醫(yī)療費(fèi)用協(xié)議書(shū)甲方（患者姓名）：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因自身健康問(wèn)題需要接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方在醫(yī)療費(fèi)用支付及相關(guān)事宜上的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用明細(xì)（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如疾病診斷、治療方案、手術(shù)名稱(chēng)等詳細(xì)內(nèi)容]的醫(yī)療服務(wù)。（二）費(fèi)用明細(xì)1.檢查費(fèi)用：[檢查項(xiàng)目1]：費(fèi)用為人民幣[X]元，預(yù)計(jì)進(jìn)行時(shí)間為[具體日期]。[檢查項(xiàng)目2]：費(fèi)用為人民幣[X]元，預(yù)計(jì)進(jìn)行時(shí)間為[具體日期]?！?.治療費(fèi)用：藥品費(fèi)用：[藥品名稱(chēng)1]：?jiǎn)蝺r(jià)為人民幣[X]元，數(shù)量為[X]，總計(jì)費(fèi)用為人民幣[X]元。[藥品名稱(chēng)2]：?jiǎn)蝺r(jià)為人民幣[X]元，數(shù)量為[X]，總計(jì)費(fèi)用為人民幣[X]元?！委煵僮髻M(fèi)用：例如手術(shù)費(fèi)，費(fèi)用為人民幣[X]元，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間為[具體日期]。住院費(fèi)用：住院期間的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等總計(jì)費(fèi)用為人民幣[X]元，預(yù)計(jì)住院時(shí)間從[入院日期]至[出院日期]。3.其他費(fèi)用：如會(huì)診費(fèi)、醫(yī)療器械使用費(fèi)等，具體費(fèi)用根據(jù)實(shí)際發(fā)生情況結(jié)算，預(yù)計(jì)總計(jì)費(fèi)用為人民幣[X]元。以上各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)預(yù)計(jì)為人民幣[大寫(xiě)金額]元（小寫(xiě)：￥[X]元）。實(shí)際費(fèi)用以乙方提供的醫(yī)療費(fèi)用清單及相關(guān)票據(jù)為準(zhǔn)，在治療過(guò)程中如有新增的必要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或費(fèi)用變動(dòng)，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，并經(jīng)甲方書(shū)面確認(rèn)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身的病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)及結(jié)算情況。有權(quán)要求乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。在對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿意或存在疑問(wèn)時(shí)，有權(quán)向乙方提出異議并要求解釋。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，積極配合乙方進(jìn)行診斷、治療。按照本協(xié)議約定及乙方要求及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。在治療過(guò)程中遵守乙方的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)甲方的病情及實(shí)際需要，合理安排醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及治療方案。在甲方未按照約定支付費(fèi)用時(shí)，有權(quán)暫停相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)保障甲方的生命健康安全，并及時(shí)通知甲方支付費(fèi)用。2.義務(wù)為甲方提供符合國(guó)家醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于準(zhǔn)確診斷病情、制定科學(xué)合理的治療方案、確保醫(yī)療操作安全規(guī)范等。向甲方詳細(xì)說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、注意事項(xiàng)等信息，解答甲方的疑問(wèn)。妥善保管甲方的病歷、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單等相關(guān)資料，按照法律法規(guī)的規(guī)定為甲方保密。在治療過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)甲方病情變化或出現(xiàn)其他需要調(diào)整治療方案的情況，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通并取得書(shū)面同意。三、費(fèi)用支付方式及時(shí)間（一）支付方式甲方選擇以下第[X]種支付方式：1.一次性支付：在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，甲方一次性向乙方支付全部預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用人民幣[大寫(xiě)金額]元（小寫(xiě)：￥[X]元）。2.分期支付：第一期：在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)支付預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用的[X]%，即人民幣[大寫(xiě)金額]元（小寫(xiě)：￥[X]元）。第二期：在[具體日期，如某項(xiàng)重要檢查或治療完成后]支付預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用的[X]%，即人民幣[大寫(xiě)金額]元（小寫(xiě)：￥[X]元）。第三期：在治療結(jié)束后[X]個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。3.其他支付方式（請(qǐng)注明）：[詳細(xì)說(shuō)明支付方式及時(shí)間節(jié)點(diǎn)]（二）支付時(shí)間甲方應(yīng)嚴(yán)格按照上述約定的時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用。如因甲方原因未能按時(shí)支付，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付逾期違約金。四、費(fèi)用結(jié)算與調(diào)整（一）費(fèi)用結(jié)算1.在醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，乙方應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)為甲方出具詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單，清單應(yīng)包括各項(xiàng)費(fèi)用的明細(xì)、金額及計(jì)算依據(jù)等。2.甲方應(yīng)在收到費(fèi)用清單后的[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核對(duì)，如對(duì)費(fèi)用清單無(wú)異議，應(yīng)按照本協(xié)議約定的支付方式及時(shí)間支付費(fèi)用。如甲方對(duì)費(fèi)用清單有異議，應(yīng)在收到清單后的[X]個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面通知乙方，乙方應(yīng)在收到通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核實(shí)并給予書(shū)面答復(fù)。經(jīng)雙方核對(duì)無(wú)誤后，按照最終確定的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。（二）費(fèi)用調(diào)整1.在治療過(guò)程中，如因病情變化需要增加或減少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生變動(dòng)的，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，并經(jīng)甲方書(shū)面確認(rèn)。2.因國(guó)家醫(yī)療政策調(diào)整、藥品價(jià)格變動(dòng)等不可抗力因素導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加的，乙方應(yīng)及時(shí)告知甲方，并按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。甲方應(yīng)在收到通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)支付增加的費(fèi)用。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付醫(yī)療費(fèi)用，乙方有權(quán)暫停相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付逾期違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及逾期違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的其他損失。2.若甲方違反本協(xié)議約定，向乙方提供虛假信息或隱瞞重要病情，導(dǎo)致乙方誤診或采取錯(cuò)誤的治療方案，甲方應(yīng)承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用及因此給乙方造成的損失，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照國(guó)家醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方受到損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于退還已收取的醫(yī)療費(fèi)用、賠償甲方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等各項(xiàng)損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方提供醫(yī)療費(fèi)用清單或未及時(shí)通知甲方費(fèi)用變動(dòng)情況，導(dǎo)致甲方無(wú)法及時(shí)了解費(fèi)用信息的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，甲方有權(quán)要求乙方支付一定金額的違約金，違約金金額為本次醫(yī)療費(fèi)用的[X]%。3.若乙方泄露甲方的病歷、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單等相關(guān)資料，導(dǎo)致甲方隱私受到侵犯的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行及解釋均適用中華人民共和國(guó)法律。如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且費(fèi)用