住院告知協(xié)議書甲方（醫(yī)院方）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者方或患者家屬方）：姓名：[患者姓名]（若為患者家屬，則填寫患者姓名及家屬姓名）身份證號碼：[患者身份證號碼]地址：[患者家庭地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因[具體病情簡述]需要在甲方醫(yī)院進(jìn)行住院治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療行為的順利進(jìn)行，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、住院治療的標(biāo)的物及服務(wù)描述（一）住院治療的標(biāo)的物乙方將在甲方醫(yī)院接受針對[具體病情]的住院治療服務(wù)，包括但不限于各項(xiàng)檢查、診斷、治療措施、護(hù)理服務(wù)等。甲方應(yīng)提供符合國家醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備及藥品，以滿足乙方治療所需。（二）服務(wù)內(nèi)容1.診斷服務(wù)甲方將安排專業(yè)的醫(yī)療人員對乙方進(jìn)行全面的身體檢查，包括但不限于病史詢問、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，以準(zhǔn)確診斷乙方的病情，并制定個性化的治療方案。2.治療服務(wù)根據(jù)乙方的病情診斷結(jié)果，甲方將為乙方提供相應(yīng)的治療措施，包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等。治療過程中，甲方應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進(jìn)行，確保治療效果和乙方的安全。3.護(hù)理服務(wù)甲方將安排專業(yè)的護(hù)理人員為乙方提供住院期間的護(hù)理服務(wù)，包括但不限于生活護(hù)理、病情觀察、協(xié)助治療等。護(hù)理人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、周到的護(hù)理服務(wù)。4.其他服務(wù)甲方還應(yīng)提供住院期間的餐飲服務(wù)（若有）、病房設(shè)施及環(huán)境維護(hù)等相關(guān)服務(wù)，以保障乙方住院期間的生活質(zhì)量和治療環(huán)境。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，對乙方進(jìn)行必要的檢查、診斷和治療。有權(quán)根據(jù)乙方的病情和治療需要，合理安排醫(yī)療資源，包括但不限于醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療設(shè)備等。有權(quán)要求乙方按照醫(yī)院的規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)在乙方辦理住院手續(xù)后，應(yīng)及時安排乙方入住病房，并為乙方提供必要的醫(yī)療服務(wù)。對乙方的病情診斷、治療措施等應(yīng)向乙方或其家屬進(jìn)行充分的告知，包括但不限于治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后情況等，確保乙方或其家屬充分了解并同意相關(guān)醫(yī)療行為。應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作流程，確保醫(yī)療質(zhì)量和乙方的安全。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情變化或出現(xiàn)其他緊急情況，應(yīng)及時采取相應(yīng)的治療措施，并告知乙方或其家屬。應(yīng)妥善保管乙方的病歷資料、檢查報(bào)告等醫(yī)療文件，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。未經(jīng)乙方書面同意，不得擅自更改或銷毀相關(guān)資料。應(yīng)尊重乙方的隱私權(quán)，保護(hù)乙方的個人信息和醫(yī)療信息不被泄露。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情診斷、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后情況等相關(guān)信息，并要求甲方進(jìn)行詳細(xì)解釋。有權(quán)自主選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)在充分了解相關(guān)情況后做出決定。有權(quán)對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題可及時向甲方提出意見和建議。在認(rèn)為甲方存在醫(yī)療過錯或侵權(quán)行為時，有權(quán)依法維護(hù)自己的合法權(quán)益，但應(yīng)通過合法途徑解決爭議。在符合醫(yī)院規(guī)定的情況下，有權(quán)要求甲方提供必要的生活幫助和便利設(shè)施。2.義務(wù)應(yīng)如實(shí)向甲方告知自己的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，以便甲方準(zhǔn)確診斷病情并制定合理的治療方案，并在住院期間積極配合甲方的治療和護(hù)理工作。應(yīng)按照醫(yī)院的規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用，如因乙方原因逾期未支付費(fèi)用，甲方有權(quán)采取相應(yīng)措施，包括但不限于暫停治療服務(wù)等。應(yīng)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，愛護(hù)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備，不得故意損壞或破壞。在住院期間，應(yīng)配合醫(yī)院的管理工作，保持病房環(huán)境整潔、安靜。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自離院或自行中斷治療。如因特殊情況需要離院，應(yīng)提前向甲方辦理請假手續(xù)，并按照甲方的要求安排后續(xù)治療事宜及簽署相關(guān)承諾書。如乙方對甲方的醫(yī)療服務(wù)有任何疑問或不滿，應(yīng)及時與甲方溝通協(xié)商解決，不得采取過激行為影響醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成乙方的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。具體費(fèi)用明細(xì)將根據(jù)乙方的實(shí)際治療情況由甲方按照國家物價(jià)部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核算。（二）支付方式乙方應(yīng)在辦理住院手續(xù)時，按照甲方的要求預(yù)交一定金額的醫(yī)療費(fèi)用。在住院治療期間，甲方將定期向乙方或其家屬提供費(fèi)用清單，乙方或其家屬應(yīng)及時核對費(fèi)用明細(xì)。如乙方的預(yù)交費(fèi)用不足，應(yīng)及時補(bǔ)交費(fèi)用，以確保治療的順利進(jìn)行。乙方在出院時，應(yīng)按照甲方核算的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用結(jié)清全部款項(xiàng)。甲方應(yīng)向乙方提供正規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及費(fèi)用明細(xì)清單。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未向乙方充分告知病情診斷、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)等重要信息，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下接受醫(yī)療行為，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、精神損害撫慰金等。2.若甲方因醫(yī)療過錯或違反醫(yī)療規(guī)范和操作流程，導(dǎo)致乙方的病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方后續(xù)治療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等一切合理費(fèi)用及精神損害撫慰金。3.若甲方擅自更改或銷毀乙方的病歷資料、檢查報(bào)告等醫(yī)療文件，導(dǎo)致乙方無法進(jìn)行正常的醫(yī)療維權(quán)或影響乙方后續(xù)治療的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)告知甲方自己的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，給乙方自身造成損害的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。同時，乙方還應(yīng)賠償甲方因誤診誤治而額外支出的合理費(fèi)用。2.若乙方未按照醫(yī)院規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用，逾期超過一定期限（具體期限由雙方在協(xié)議中另行約定），甲方有權(quán)暫停對乙方的治療服務(wù)，由此造成的一切后果由乙方自行承擔(dān)。乙方除應(yīng)支付拖欠的醫(yī)療費(fèi)用外，還應(yīng)按照協(xié)議約定支付逾期利息及違約金（具體金額由雙方協(xié)商確定）。3.若乙方擅自離院或自行中斷治療，導(dǎo)致病情惡化或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任。乙方還應(yīng)支付因其擅自離院或中斷治療而給甲方造成的損失，包括但不限于重新安排治療的費(fèi)用、病房占用費(fèi)等。五、爭議解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。六、其他條款（一）協(xié)議的生效與變更本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方出院并結(jié)清全部醫(yī)療費(fèi)用之日止。本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)協(xié)議后方可生效。（二）保密條款雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私及醫(yī)療信息等予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或以任何方式使用。（三）不可抗力條款因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、政府行為、社會異常事件等）導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或