醫(yī)院意向協(xié)議書甲方：名稱：[醫(yī)院名稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：姓名：[姓名]身份證號碼：[身份證號]地址：[居住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方有意愿在甲方醫(yī)院接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方醫(yī)院的就醫(yī)意向達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.疾病診斷：甲方將為乙方提供全面的身體檢查，包括但不限于各項(xiàng)常規(guī)檢查、?？茩z查、影像學(xué)檢查等，以準(zhǔn)確診斷乙方可能存在的疾病。2.治療方案制定：根據(jù)乙方的病情診斷結(jié)果，由甲方專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為乙方制定個(gè)性化的治療方案，該方案將綜合考慮乙方的身體狀況、病史、治療預(yù)期等因素。3.治療服務(wù)：甲方將按照制定的治療方案，為乙方提供相應(yīng)的治療服務(wù)，包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等。治療過程中將由具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，并密切關(guān)注乙方的治療反應(yīng)和身體狀況。4.康復(fù)指導(dǎo)：在乙方治療結(jié)束后，甲方將為乙方提供康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，包括飲食建議、運(yùn)動指導(dǎo)、心理調(diào)節(jié)等方面，幫助乙方盡快恢復(fù)健康。（二）醫(yī)療服務(wù)期限本意向協(xié)議所涉及的醫(yī)療服務(wù)期限自乙方正式預(yù)約掛號并到甲方醫(yī)院就診之日起，至乙方完成治療方案并達(dá)到穩(wěn)定康復(fù)狀態(tài)或雙方協(xié)商一致確定的服務(wù)結(jié)束時(shí)間為止。（三）醫(yī)療服務(wù)地點(diǎn)甲方提供醫(yī)療服務(wù)的地點(diǎn)為甲方醫(yī)院內(nèi)的相關(guān)科室及病房，具體科室和病房將根據(jù)乙方的病情和治療需要進(jìn)行安排。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人基本信息、病史、過敏史等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的資料，以便準(zhǔn)確診斷和治療。有權(quán)根據(jù)乙方的病情和醫(yī)院的實(shí)際情況，合理安排醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間、地點(diǎn)和人員。有權(quán)按照國家法律法規(guī)和醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向乙方收取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為乙方進(jìn)行診斷、治療和護(hù)理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。對乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露。在醫(yī)療服務(wù)過程中，及時(shí)向乙方告知病情診斷結(jié)果、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)等重要信息，并解答乙方的疑問。為乙方提供必要的醫(yī)療設(shè)施和環(huán)境，確保醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，并對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。有權(quán)了解自己的病情診斷結(jié)果、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)等信息，對不明確的地方有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如對醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)不滿意，有權(quán)向甲方提出投訴和建議。有權(quán)根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況和治療需要，選擇合適的治療方案和付費(fèi)方式。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供個(gè)人基本信息、病史、過敏史等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的資料，如因隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致的不良后果，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。按照甲方的要求，按時(shí)到醫(yī)院就診，積極配合甲方的治療安排，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。按照國家法律法規(guī)和醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用。在醫(yī)療服務(wù)過程中，尊重醫(yī)護(hù)人員，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和建議，不得干擾醫(yī)療秩序。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)1.檢查費(fèi)用：包括各項(xiàng)常規(guī)檢查、專科檢查、影像學(xué)檢查等費(fèi)用，具體金額根據(jù)實(shí)際檢查項(xiàng)目確定。2.治療費(fèi)用：根據(jù)治療方案所涉及的藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等項(xiàng)目，按照國家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。3.住院費(fèi)用：如乙方需要住院治療，住院費(fèi)用包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)等，具體金額根據(jù)住院天數(shù)和實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。4.其他費(fèi)用：如因治療需要產(chǎn)生的醫(yī)療器械費(fèi)、一次性耗材費(fèi)等，按照實(shí)際發(fā)生金額收取。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在預(yù)約掛號時(shí)，向甲方支付一定金額的預(yù)付款，預(yù)付款金額為預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用的[X]%。預(yù)付款用于支付乙方在就診過程中可能產(chǎn)生的部分費(fèi)用，如檢查費(fèi)、藥品費(fèi)等。2.在每次就診結(jié)束后，乙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，與甲方進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算時(shí)，乙方需支付本次就診費(fèi)用與預(yù)付款之間的差額。3.如乙方的醫(yī)療費(fèi)用超過預(yù)付款金額，乙方應(yīng)在接到甲方通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，補(bǔ)足差額部分。4.如乙方選擇住院治療，住院費(fèi)用可根據(jù)醫(yī)院的規(guī)定，在住院期間分期支付，或在出院時(shí)一次性結(jié)清。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方的病情延誤或加重，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括乙方因此增加的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等直接損失以及乙方因病情延誤而遭受的精神損害撫慰金。2.若甲方泄露乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)乙方的實(shí)際損失確定。3.若甲方違反國家法律法規(guī)和醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擅自提高醫(yī)療費(fèi)用，乙方有權(quán)拒絕支付超出合理范圍的費(fèi)用，并要求甲方退還多收部分。甲方應(yīng)在接到乙方通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，辦理退費(fèi)手續(xù)。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)提供個(gè)人信息、病史、過敏史等資料，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括支付因誤診誤治而增加的醫(yī)療費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的損失等。2.若乙方未按照甲方的要求按時(shí)就診、配合治療或支付醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無法正常進(jìn)行，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及相應(yīng)的違約金。違約金金額為未支付費(fèi)用的[X]%。3.若乙方干擾醫(yī)療秩序，給甲方或其他患者造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部醫(yī)療服務(wù)并結(jié)清所