醫(yī)院付款協(xié)議書甲方（付款方）：姓名：身份證號碼：地址：聯系電話：乙方（收款方）：醫(yī)院名稱：統(tǒng)一社會信用代碼：地址：聯系電話：鑒于甲方因自身健康或其他相關醫(yī)療需求，需要接受乙方提供的醫(yī)療服務，并涉及相應的費用支付事宜，甲乙雙方經友好協(xié)商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方醫(yī)院接受醫(yī)療服務的付款事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務內容及費用明細（一）醫(yī)療服務具體內容1.診斷服務乙方將為甲方提供全面的身體檢查，包括但不限于常規(guī)體格檢查、實驗室檢查（如血液、尿液、生化指標等檢測）、影像學檢查（如X光、CT、B超等），以準確診斷甲方的健康狀況。2.治療服務根據診斷結果，乙方將為甲方制定個性化的治療方案，包括但不限于藥物治療、手術治療、物理治療等。具體治療方式將根據甲方的病情和身體狀況，由乙方專業(yè)醫(yī)療團隊進行評估和確定。3.護理服務在甲方接受治療期間，乙方將為其提供專業(yè)的護理服務，包括病情觀察、生活照料、康復指導等，確保甲方在治療過程中得到妥善的照顧。（二）費用明細1.診斷費用常規(guī)體格檢查費用：[X]元實驗室檢查費用：根據實際檢查項目收費，預計總計[X]元影像學檢查費用：根據實際檢查部位和項目收費，預計總計[X]元2.治療費用藥物治療費用：根據所使用藥物的種類和劑量收費，預計總計[X]元手術治療費用：[具體手術名稱]手術費用為[X]元物理治療費用：根據治療療程和項目收費，預計總計[X]元3.護理費用根據護理級別和護理時長收費（護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理，具體護理級別將根據甲方病情確定），預計總計[X]元以上各項費用總計為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。實際費用將根據甲方接受的具體醫(yī)療服務項目和實際發(fā)生情況進行結算，但最終結算金額不得超過本協(xié)議約定的費用上限。二、付款方式及時間節(jié)點（一）預付款甲方應在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內，向乙方支付預付款人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。預付款將用于支付部分前期診斷和準備工作的費用。（二）進度款1.在甲方接受治療過程中，根據治療階段和費用發(fā)生情況，甲方應在每個治療階段結束后的[X]個工作日內，向乙方支付相應階段的進度款。進度款的支付比例和金額將根據實際發(fā)生的費用進行核算，但每次支付金額不得低于該階段費用的[X]%。2.具體進度款支付明細如下：診斷階段結束后，甲方應支付診斷費用的[X]%作為進度款，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。在手術治療前，甲方應支付手術費用的[X]%作為進度款，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。手術治療完成后，甲方應支付手術費用剩余部分以及術后護理費用的[X]%作為進度款，預計金額為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。整個治療過程結束后，甲方應支付剩余的護理費用以及其他未支付的治療相關費用作為進度款，預計金額為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。（三）結算款在甲方完成全部醫(yī)療服務且乙方提供完整有效的費用結算清單后，甲方應在[X]個工作日內與乙方進行費用結算，并支付剩余的結算款。結算款金額為總費用減去已支付的預付款和進度款后的余額。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協(xié)議約定提供高質量的醫(yī)療服務。有權了解自身病情診斷結果、治療方案以及費用明細等相關信息。在對醫(yī)療服務存在疑問或不滿意時，有權向乙方提出咨詢和反饋意見。2.義務按照本協(xié)議約定的付款方式和時間節(jié)點及時支付醫(yī)療費用。如實向乙方告知自身健康狀況、病史、過敏史等相關信息，以便乙方進行準確診斷和治療。積極配合乙方的醫(yī)療服務安排，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和治療流程。（二）乙方權利與義務1.權利有權按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療費用。根據甲方的病情和身體狀況，制定合理的醫(yī)療服務方案，并有權調整治療方案以確保治療效果。在甲方未按照協(xié)議約定支付費用時，有權暫停相應的醫(yī)療服務，但應提前通知甲方。2.義務為甲方提供專業(yè)、規(guī)范、安全的醫(yī)療服務，確保醫(yī)療質量符合國家相關標準和行業(yè)規(guī)范。向甲方詳細說明診斷結果、治療方案、費用明細等信息，保障甲方的知情權。在醫(yī)療服務過程中，妥善保管甲方的病歷、檢查報告等相關資料，并按照法律法規(guī)的規(guī)定履行保密義務。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的付款方式和時間節(jié)點支付費用，則每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停對甲方的醫(yī)療服務，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費用及違約金。2.若甲方無故拒絕支付或拖欠醫(yī)療費用，乙方有權通過法律途徑追究甲方的違約責任，甲方應承擔乙方因此而產生的全部損失，包括但不限于訴訟費、律師費財產保全費等。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務，或提供的醫(yī)療服務不符合國家相關標準和行業(yè)規(guī)范，乙方應承擔相應的違約責任。乙方應負責對甲方進行免費的重新治療或采取其他補救措施，以達到協(xié)議約定的醫(yī)療服務標準。如因乙方違約行為給甲方造成損失的，乙方應賠償甲方因此遭受的全部損失。2.若乙方泄露甲方的病歷、檢查報告等相關資料，導致甲方隱私泄露或遭受其他損失的，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于甲方因此遭受的精神損害賠償等。五、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩