醫(yī)藥賠付協(xié)議書甲方（賠付方）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]身份證號：[甲方身份證號碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（受償方）：姓名：[乙方姓名]性別：[乙方性別]身份證號：[乙方身份證號碼]聯(lián)系地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于乙方在接受醫(yī)藥治療過程中，因[具體醫(yī)療事件簡述]，認為自身權(quán)益受到損害，與甲方就醫(yī)藥賠付事宜進行協(xié)商。甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、醫(yī)藥治療情況及爭議焦點乙方于[就醫(yī)時間]因[疾病名稱或受傷情況]前往[醫(yī)療機構(gòu)名稱]就診，接受了[具體治療項目]的治療。治療過程中，乙方認為醫(yī)療機構(gòu)存在[列舉醫(yī)療過程中乙方認為存在問題的具體行為，如誤診、治療不當、用藥錯誤等]，導(dǎo)致乙方身體出現(xiàn)[描述身體受到的不良影響或損害后果]，雙方因此產(chǎn)生醫(yī)藥賠付爭議。二、標的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：乙方在[醫(yī)療機構(gòu)名稱]接受的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于掛號、診斷、檢查、治療、用藥等一系列與疾病診治相關(guān)的行為。具體如下：掛號服務(wù)：乙方按照醫(yī)院規(guī)定流程進行掛號，掛號科室為[具體科室]，掛號時間為[掛號日期]。診斷過程：醫(yī)生對乙方進行了問診、體格檢查，并安排了相關(guān)輔助檢查，包括[列舉各項檢查項目，如血液檢查、X光檢查、B超檢查等]，檢查時間為[各項檢查對應(yīng)的日期]。治療措施：根據(jù)診斷結(jié)果，乙方接受了[具體治療方式，如手術(shù)治療、藥物治療、物理治療等]，治療時間為[開始治療日期至結(jié)束治療日期]。用藥情況：乙方使用了多種藥物進行治療，藥物名稱包括[列舉使用的主要藥物名稱]，用藥時間為[開始用藥日期至停止用藥日期]。2.乙方身體損害情況：乙方在接受上述醫(yī)療服務(wù)后，身體出現(xiàn)了[詳細描述身體損害情況，如傷口愈合不良、病情加重、出現(xiàn)新的并發(fā)癥等]。經(jīng)[相關(guān)鑒定機構(gòu)名稱或其他權(quán)威機構(gòu)]鑒定（如有），乙方身體損害程度為[具體損害程度等級]。三、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與醫(yī)藥賠付相關(guān)的真實、完整的資料，包括但不限于病歷、診斷證明、檢查報告、費用清單等。對乙方提出的賠付要求及所提供的證據(jù)進行審查和核實，如認為乙方主張不合理或證據(jù)不充分，有權(quán)提出異議。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，向乙方支付相應(yīng)的醫(yī)藥賠付款項。協(xié)助乙方辦理與醫(yī)藥賠付相關(guān)的手續(xù)，如提供必要的文件、證明等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付醫(yī)藥賠付款項。對甲方支付的賠付款項的用途進行監(jiān)督，確保賠付款項用于與醫(yī)藥治療及損害修復(fù)相關(guān)的合理支出。2.義務(wù)向甲方如實陳述醫(yī)藥治療過程及自身身體損害情況，提供真實、準確、完整的相關(guān)資料和證據(jù)。積極配合甲方進行調(diào)查、核實工作，如按照甲方要求提供進一步的說明、接受詢問等。在收到甲方支付的賠付款項后，出具收款憑證，并承諾不再就本次醫(yī)藥賠付爭議向甲方提出其他超出本協(xié)議約定范圍的要求。四、賠付金額及支付方式1.賠付金額：經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付醫(yī)藥賠付款項共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該賠付金額包括但不限于乙方的醫(yī)療費用、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金等各項因本次醫(yī)療事件給乙方造成的損失。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將賠付款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]銀行賬號：[銀行賬號]戶名：[賬戶名稱]五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付賠付款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠付款項及違約金，同時甲方應(yīng)承擔乙方因此遭受的其他損失，如律師費、訴訟費等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實提供相關(guān)資料或證據(jù)，或提供虛假信息，導(dǎo)致甲方做出錯誤判斷或遭受損失的，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部賠付款項，并賠償甲方因此遭受的全部損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)承擔對方因此遭受的全部損失，并向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七．其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2