骨科實習護士病人評估演講人：日期:目錄CATALOGUE病人基本信息收集骨科專項身體檢查疼痛評估與管理并發(fā)癥風險篩查護理干預(yù)計劃制定評估結(jié)果記錄與溝通01病人基本信息收集PART病史與主訴要點創(chuàng)傷機制與過程若為外傷導致，需明確受傷時的體位、外力方向、能量大?。ㄈ绺咛帀嬄?、車禍撞擊），以及傷后即刻出現(xiàn)的癥狀和體征變化。既往骨科相關(guān)病史包括骨折、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、脊柱病變等疾病的診斷和治療經(jīng)過，特別注意手術(shù)史及內(nèi)固定物留存情況?，F(xiàn)病史詳細記錄重點描述疼痛部位、性質(zhì)（如鈍痛、銳痛）、持續(xù)時間、加重或緩解因素，是否伴隨腫脹、活動受限或畸形，以及既往類似癥狀發(fā)作情況。藥物過敏特異性描述包括抗凝藥（如華法林）、非甾體抗炎藥、激素類藥物使用劑量和療程，評估其對手術(shù)或治療方案的潛在影響。長期用藥情況核查中藥及保健品使用詢問病人是否服用活血化瘀類中藥、鈣劑、維生素D等，避免與骨科治療藥物產(chǎn)生相互作用。記錄過敏藥物名稱（如青霉素、磺胺類）、過敏反應(yīng)表現(xiàn)（如皮疹、過敏性休克）、發(fā)生時的處理措施及后續(xù)影響。過敏史與用藥史記錄社會支持系統(tǒng)評估家庭照護能力分析評估家屬或陪護人員對臥床護理、康復訓練的知識掌握程度，以及家庭環(huán)境是否適合輪椅或助行器使用。經(jīng)濟負擔與保險覆蓋了解病人醫(yī)保類型、自費比例，預(yù)判其對高價耗材（如人工關(guān)節(jié)）或長期康復治療的承受能力。心理社會資源調(diào)查確認病人是否有心理咨詢需求，是否加入病友互助組織，以及工作單位對病假或復崗的協(xié)調(diào)意愿。02骨科專項身體檢查PART創(chuàng)傷部位觀察與觸診局部腫脹與畸形評估通過視覺觀察創(chuàng)傷部位是否存在異常腫脹、皮膚顏色改變或骨骼輪廓變形，觸診時注意壓痛范圍、皮下血腫及骨擦感，判斷是否存在骨折或軟組織損傷。030201皮膚完整性檢查重點評估傷口大小、深度、污染程度及滲出物性質(zhì)，觀察有無開放性骨折征象，同時檢查周圍皮膚溫度、張力及毛細血管充盈情況，排除缺血性損傷風險。肌肉與韌帶觸診通過觸診肌肉緊張度、韌帶附著點壓痛及穩(wěn)定性測試，鑒別肌肉拉傷、韌帶撕裂或關(guān)節(jié)脫位，結(jié)合被動活動判斷損傷程度。要求患者自主活動關(guān)節(jié)至最大范圍，記錄疼痛點和受限角度；隨后由檢查者輔助完成被動活動，對比兩者差異，鑒別疼痛源于肌肉、韌帶或關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)活動度測試方法主動與被動活動對比如肩關(guān)節(jié)的“Neer征”和“Hawkins試驗”評估肩袖損傷，膝關(guān)節(jié)的“Lachman試驗”和“McMurray試驗”檢測前后交叉韌帶及半月板病變，需標準化操作以減少誤差。特殊關(guān)節(jié)測試技術(shù)在被動活動至極限時，通過阻力性質(zhì)（如骨性阻擋、彈性抵抗或肌肉痙攣）區(qū)分病理類型，輔助診斷關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)囊攣縮或機械性阻擋。終末感覺判斷周圍神經(jīng)功能篩查觸診遠端動脈搏動（如足背動脈、橈動脈），監(jiān)測皮溫、膚色及毛細血管再充盈時間，結(jié)合肢體抬高試驗判斷動脈供血或靜脈回流障礙，警惕骨筋膜室綜合征。血管灌注評估反射與自主神經(jīng)檢查測試深腱反射（如膝跳反射、跟腱反射）亢進或減弱，觀察有無出汗異?；蚱つw營養(yǎng)性改變，綜合評估脊髓或周圍神經(jīng)病變可能性。采用輕觸覺、針刺覺及兩點辨別覺測試感覺神經(jīng)功能，檢查關(guān)鍵肌群肌力（如足背屈、跖屈評估腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)），觀察有無垂腕、爪形手等神經(jīng)損傷特征性表現(xiàn)。神經(jīng)血管功能監(jiān)測03疼痛評估與管理PART標準疼痛評分工具應(yīng)用要求患者用0-10分描述疼痛強度，0為無痛，10為最劇烈疼痛，適用于意識清醒且能表達的患者，需結(jié)合患者文化背景調(diào)整表述方式。數(shù)字評分法（NRS）通過10cm直線標記疼痛程度，左端為無痛，右端為劇痛，需確?；颊呃斫饪潭群x，適用于慢性疼痛動態(tài)監(jiān)測。視覺模擬評分（VAS）通過6種漸進表情圖評估疼痛，尤其適用于兒童、老年人或語言障礙患者，需排除情緒干擾因素。面部表情疼痛量表（FPS-R）針對無法溝通的重癥患者，通過面部表情、肢體動作及呼吸模式綜合評分，需每2小時重復評估并記錄變化趨勢。行為疼痛量表（BPS）非藥物緩解策略體位調(diào)整與支撐使用枕頭或矯形器固定患肢，減少關(guān)節(jié)壓力，指導患者保持功能位，避免肌肉痙攣加重疼痛。急性期用冰袋減輕腫脹，每次15-20分鐘；慢性疼痛采用熱敷促進血液循環(huán)，需監(jiān)測皮膚反應(yīng)防止燙傷或凍傷。結(jié)合音樂療法、引導想象或呼吸訓練，降低患者對疼痛的敏感性，需個性化選擇患者感興趣的內(nèi)容。在無禁忌證時，教授等長收縮或被動關(guān)節(jié)活動，增強肌肉力量的同時緩解疼痛，需物理治療師參與制定計劃。冷熱療法交替應(yīng)用分散注意力技術(shù)康復運動指導藥物干預(yù)原則階梯給藥方案根據(jù)WHO三階梯原則，從非阿片類（如對乙酰氨基酚）逐步過渡到弱阿片類（如可待因），最后使用強阿片類（如嗎啡），需嚴格評估肝腎功能。不良反應(yīng)監(jiān)測重點關(guān)注阿片類藥物導致的呼吸抑制、便秘及NSAIDs相關(guān)的消化道出血，實施預(yù)防性措施如緩瀉劑或胃黏膜保護劑。多模式鎮(zhèn)痛組合聯(lián)合NSAIDs（如布洛芬）與局部麻醉藥（如利多卡因貼劑），減少單一藥物劑量及副作用，尤其適用于術(shù)后疼痛管理。按時給藥與爆發(fā)痛處理制定固定時間給藥計劃維持血藥濃度，同時備速效藥物應(yīng)對突發(fā)疼痛，需記錄爆發(fā)痛頻率以調(diào)整方案。04并發(fā)癥風險篩查PART深靜脈血栓風險評估評估患者活動能力重點關(guān)注患者術(shù)后臥床時間、肢體活動受限程度及自主翻身能力，長期制動患者需列為高風險人群。01檢查凝血功能指標結(jié)合D-二聚體、血小板計數(shù)等實驗室數(shù)據(jù)，識別高凝狀態(tài)患者，尤其注意合并糖尿病或肥胖的個體。觀察肢體癥狀每日測量雙下肢周徑，對比兩側(cè)差異，記錄皮膚溫度、色澤變化及疼痛性質(zhì)，警惕單側(cè)腫脹伴壓痛等典型表現(xiàn)。病史采集與分析詳細詢問既往血栓病史、家族遺傳傾向及近期手術(shù)類型，復雜關(guān)節(jié)置換術(shù)患者需提高篩查頻率。020304壓瘡預(yù)防措施對失禁患者采用吸濕性敷料保護會陰部，保持床單位干燥，清潔時使用pH平衡型皮膚清洗劑減少摩擦損傷。濕度控制技術(shù)聯(lián)合營養(yǎng)科評估血清白蛋白及BMI指標，為低蛋白血癥患者補充高熱量蛋白飲食，必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。營養(yǎng)狀態(tài)干預(yù)每日檢查骶尾部、足跟等受壓區(qū)域，記錄紅斑、水皰或表皮破損情況，使用Braden量表進行動態(tài)評分。皮膚完整性監(jiān)測制定每2小時翻身計劃，使用減壓墊支撐骨突部位，髖部骨折患者需保持30°側(cè)臥位避免大轉(zhuǎn)子受壓。實施體位管理方案感染早期跡象識別記錄術(shù)后患者體溫波動模式，關(guān)注午后低熱或驟升現(xiàn)象，警惕持續(xù)高于38℃的異常發(fā)熱。監(jiān)測體溫曲線每日評估敷料滲液顏色、氣味及量，拆除縫線后觀察邊緣是否紅腫、滲膿或出現(xiàn)異常肉芽組織增生。區(qū)分正常術(shù)后痛與感染性疼痛，后者常表現(xiàn)為靜息痛加重、搏動性疼痛及抗生素使用后無緩解的特征。切口觀察要點重點分析WBC計數(shù)、中性粒細胞百分比及CRP動態(tài)變化，血沉加速伴淋巴細胞減少需考慮深部感染可能。實驗室指標追蹤01020403疼痛特征鑒別05護理干預(yù)計劃制定PART個體化活動分級評估漸進式負重訓練體位擺放與壓力緩解睡眠環(huán)境優(yōu)化根據(jù)患者疼痛程度、骨折類型及愈合階段，制定四級活動限制標準（臥床制動、輔助下床、限制性活動、自由活動），確保骨骼穩(wěn)定性與功能恢復平衡。從被動關(guān)節(jié)活動過渡到主動抗阻訓練，結(jié)合等長收縮練習，逐步增強肌肉力量而不影響骨折端穩(wěn)定性。針對長期臥床患者，每兩小時協(xié)助調(diào)整體位并使用減壓墊，重點保護骨突部位，預(yù)防壓瘡及關(guān)節(jié)攣縮。提供骨科專用床墊及體位支撐器具，指導患者采用“疼痛最小化體位”，避免夜間不當翻身導致內(nèi)固定物移位?；顒优c休息指導方案嚴格執(zhí)行手消毒、戴無菌手套、創(chuàng)面消毒（由中心向外螺旋式擦拭）、敷料更換、醫(yī)療廢物分類處理等步驟，降低感染風險。每日記錄引流液性狀（顏色、量、黏稠度），保持負壓引流裝置密閉性，拔管前需確認24小時引流量＜50ml且無膿性分泌物。運用毛細血管充盈試驗（按壓后2秒內(nèi)恢復血色為正常）及溫度對比法，早期識別血管危象或壞死征象。當出現(xiàn)切口紅腫范圍擴大、滲液呈黃綠色伴異味、體溫持續(xù)高于38℃時，立即上報醫(yī)生并留取分泌物培養(yǎng)。傷口護理標準流程無菌操作七步法引流管管理規(guī)范皮瓣/植皮區(qū)監(jiān)測感染預(yù)警指標康復訓練協(xié)調(diào)要點多學科協(xié)作時間窗術(shù)后48小時內(nèi)啟動康復科會診，聯(lián)合物理治療師制定階梯式訓練計劃，確保關(guān)節(jié)活動度訓練與骨折愈合同步推進。器械輔助訓練選擇上肢骨折優(yōu)先使用CPM機（持續(xù)被動運動裝置），下肢骨折采用懸吊減重步行系統(tǒng)，精確控制訓練強度在疼痛評分3分以下。家庭康復教育手冊提供圖文版居家訓練指南，包含踝泵運動（每日300次分組完成）、直腿抬高（15次/組×3組）等核心動作要領(lǐng)及風險警示。功能恢復量化評估每周采用Harris髖關(guān)節(jié)評分或HSS膝關(guān)節(jié)評分量表，動態(tài)調(diào)整訓練方案直至達到預(yù)期關(guān)節(jié)功能目標。06評估結(jié)果記錄與溝通PART確保姓名、性別、住院號等基礎(chǔ)信息準確無誤，同時需記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史及過敏史，避免遺漏關(guān)鍵醫(yī)療背景。標準化文檔填寫規(guī)范病人基本信息完整性詳細記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、患肢活動度、感覺功能及肌力分級，使用統(tǒng)一計量單位（如mmHg、℃）和醫(yī)學縮寫（如ROM、VAS評分）。體格檢查數(shù)據(jù)標準化明確記錄已實施的護理操作（如傷口換藥、牽引維護）、用藥情況（劑量、途徑、時間）及患者反應(yīng)，需與醫(yī)囑系統(tǒng)核對一致。護理措施與醫(yī)囑執(zhí)行疼痛評估與管理采用視覺模擬評分（VAS）或數(shù)字評分法（NRS）量化疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)（鈍痛、銳痛）、緩解措施及效果，重點關(guān)注術(shù)后疼痛動態(tài)變化。關(guān)鍵指標記錄重點神經(jīng)血管狀態(tài)監(jiān)測每小時觀察患肢末梢循環(huán)（皮溫、顏色、毛細血管充盈時間）、足背動脈搏動及感覺異常（麻木、刺痛），警惕骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。傷口與引流情況記錄引流液顏色（血性、漿液性）、量（精確至毫升）、性質(zhì)（有無膿液），觀察縫合處有無紅腫、滲液或異味，及時反饋異常體征。交接班信息傳遞內(nèi)容