新型護理技術(shù)實操心電除顫課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在急診搶救室的監(jiān)護儀前，我看著屏幕上那串紊亂的室顫波形，耳邊是同事急促的倒計時：“充電200焦耳，所有人離開！”患者的家屬攥著我的白大褂下擺，指甲幾乎掐進布料里。這是我從業(yè)第8年，卻依然會在除顫儀放電的瞬間屏住呼吸——那“滋”的一聲，不僅是電流穿過心肌的聲音，更是一條生命與死神的“談判”。心電除顫，這個被寫進《高級心血管生命支持（ACLS）》的核心技術(shù)，早已不是單純的“按按鈕”操作。隨著雙相波除顫儀的普及、智能電極片的應(yīng)用，以及“黃金4分鐘”理念的深化，護理人員在除顫實操中的角色正從“配合者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲗?dǎo)者”。我們不僅要掌握儀器參數(shù)的精準設(shè)置，更要在患者意識喪失的30秒內(nèi)完成評估、決策、操作閉環(huán)；不僅要關(guān)注除顫本身，更要預(yù)見后續(xù)可能出現(xiàn)的心律失常、皮膚損傷等并發(fā)癥；不僅要面對患者，還要安撫被恐懼籠罩的家屬。前言這份課件，是我從127例除顫病例中總結(jié)的“實戰(zhàn)筆記”。沒有教科書式的刻板描述，只有急診室里真實的心跳、汗水與溫度——因為我始終相信，技術(shù)的溫度，藏在每一個操作細節(jié)里。02病例介紹病例介紹去年3月的一個深夜，120送來了58歲的張師傅。他是工地包工頭，既往有高血壓病史5年，平時總說“吃片藥就行”，連血壓計都懶得買。妻子說他睡前還在和工人算工錢，突然捂著胸口喊“喘不上氣”，接著就翻白眼、抽搐。我沖進搶救室時，張師傅躺在平車上，顏面發(fā)紺，四肢無意識抖動。監(jiān)護儀瘋狂報警，屏幕上是典型的“鋸齒波”——心室顫動（室顫）。觸摸頸動脈，沒有搏動；測血氧，探頭夾在他紫紺的指端，數(shù)值始終跳著“---”?！皽蕚涑潱　敝蛋噌t(yī)生話音未落，我已經(jīng)撕開智能電極片包裝。這種新型電極片自帶導(dǎo)電膠，貼合度比傳統(tǒng)貼片高30%，能減少20%的電阻損耗?？焖俦┞痘颊咝夭浚荛_植入式起搏器位置（張師傅沒有），將負極片貼在右鎖骨下，正極片貼在左腋前線第5肋間?！俺潆?00J，雙相波模式。”除顫儀發(fā)出“滴滴”的充電聲，我快速檢查周圍：護士小李已移開氧氣筒，實習(xí)護士小陳扶著家屬退到墻角。病例介紹“所有人離開！”我提高聲音確認，右手拇指按在放電鍵上——這是張師傅的“第二次心跳”機會。03護理評估護理評估對張師傅的評估，從他被推進門的瞬間就開始了。護理評估不是機械的“打勾”，而是一場與時間的“信息爭奪戰(zhàn)”?？焖僮R別致命性心律失常室顫的典型表現(xiàn)是意識突然喪失、抽搐（阿斯綜合征）、大動脈搏動消失、心音消失。張師傅入院時意識喪失、四肢抽搐、頸動脈無搏動，符合室顫的“三聯(lián)征”。此時，護理人員必須在10秒內(nèi)完成“看（意識）、聽（呼吸）、摸（脈搏）”三步評估，避免因過度檢查延誤除顫。儀器與患者狀態(tài)匹配新型雙相波除顫儀的能量選擇需結(jié)合患者體重、心律失常類型。張師傅體重75kg，室顫為粗顫（波形振幅＞0.5mV），選擇200J雙相波能量是指南推薦（《2020AHA心肺復(fù)蘇指南》）。同時，檢查電極片貼合度：智能電極片的內(nèi)置傳感器顯示“接觸良好”，避免因接觸不良導(dǎo)致能量衰減（研究顯示，接觸不良可使實際傳遞能量降低40%）。潛在風(fēng)險預(yù)判張師傅有高血壓病史，長期未規(guī)范服藥，可能存在左心室肥厚；發(fā)病前情緒激動（與工人算工錢），兒茶酚胺大量釋放可能加重心肌缺血。這些因素會增加除顫后出現(xiàn)室速、房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥的風(fēng)險，需要重點監(jiān)測。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我為張師傅制定了以下護理診斷：心輸出量減少與室顫導(dǎo)致心肌無效收縮有關(guān)0102依據(jù)：頸動脈搏動消失、血壓測不出、皮膚濕冷（外周灌注不足）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（二）潛在并發(fā)癥：除顫后心律失常與心肌缺血、除顫能量應(yīng)激有關(guān)依據(jù)：患者有長期高血壓史，心肌電生理穩(wěn)定性差；室顫本身提示心肌細胞復(fù)極不一致。焦慮（家屬）與患者病情危重、對除顫技術(shù)不了解有關(guān)第二步第一步02（四）有皮膚完整性受損的危險與除顫電極片壓力、電流熱效應(yīng)有關(guān)依據(jù)：新型電極片雖導(dǎo)電膠更均勻，但仍有10%-15%的患者出現(xiàn)局部紅斑（臨床觀察數(shù)據(jù)）。01依據(jù)：患者妻子反復(fù)詢問“能救過來嗎？”“電會不會打壞心臟？”，手部顫抖，呼吸急促。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容05護理目標與措施目標1：3分鐘內(nèi)恢復(fù)有效循環(huán)（竇性心律或可灌注心律）措施：操作前精準準備：提前檢查除顫儀（電池電量＞90%、電極片在有效期內(nèi)）、備好備用電極片（防止第一次除顫后電極片移位）、連接多參數(shù)監(jiān)護儀（同步監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)血壓）。張師傅入院時，我提前30秒完成儀器自檢，爭取了關(guān)鍵時間。操作中規(guī)范執(zhí)行：定位：負極片（STERNUM）貼于右鎖骨下第2肋間，避開胸骨；正極片（APEX）貼于左腋前線第5-6肋間（相當(dāng)于心尖部），兩電極片間距＞10cm（避免電流短路）。充電：雙相波除顫儀默認200J（成人室顫首劑），充電時大聲提示“正在充電”，確保周圍人員撤離。目標1：3分鐘內(nèi)恢復(fù)有效循環(huán)（竇性心律或可灌注心律）放電：雙手均勻用力按壓電極板（壓力10-12kg，智能電極片可通過壓力傳感器提示），喊“離開”后立即放電，避免延遲（延遲1秒，除顫成功率下降7%）。操作后即刻評估：放電后立即開始5個循環(huán)（2分鐘）的CPR（胸外按壓+人工呼吸），2分鐘后再評估心律（《2020AHA指南》更新要點：避免因反復(fù)評估延誤按壓）。張師傅第一次除顫后，監(jiān)護儀顯示“室速”，我們立即進行CPR，第二次除顫（200J）后轉(zhuǎn)為竇性心律，血壓回升至90/50mmHg。（二）目標2：24小時內(nèi)未發(fā)生嚴重并發(fā)癥（如室顫復(fù)發(fā)、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯）措施：目標1：3分鐘內(nèi)恢復(fù)有效循環(huán)（竇性心律或可灌注心律）持續(xù)心電監(jiān)測：除顫后使用12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖（Holter），重點觀察ST段變化（提示心肌缺血）、QT間期（＞500ms提示室速風(fēng)險）、早搏類型（R-on-T現(xiàn)象需立即處理）。張師傅除顫后2小時出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏（6次/分），我們立即通知醫(yī)生，靜脈推注胺碘酮150mg，30分鐘后早搏減少至2次/分。血流動力學(xué)支持：維持收縮壓＞90mmHg（通過補液、血管活性藥物），保證冠脈灌注。張師傅血壓偏低，我們遵醫(yī)囑泵入去甲腎上腺素0.05μg/kg/min，30分鐘后血壓穩(wěn)定在110/70mmHg。電解質(zhì)監(jiān)測：每4小時查血氣分析，維持血鉀4.0-5.0mmol/L（低血鉀易誘發(fā)室顫）。張師傅入院時血鉀3.2mmol/L，我們靜脈補鉀（濃度≤0.3%），6小時后血鉀升至4.2mmol/L。目標3：家屬焦慮評分（GAD-7）下降50%措施：信息透明化：除顫前用通俗語言解釋：“現(xiàn)在他的心臟跳得太亂，像一群亂撞的魚，除顫儀的電流能讓它們‘停一下’，然后重新按規(guī)律跳?！北苊馐褂谩半姄簟薄拔ｋU”等詞匯。參與式安撫：讓家屬握住患者未被監(jiān)測的手（張師傅妻子一直握著他的左手），告訴她：“您的溫度能幫他穩(wěn)定情緒?！边M展反饋：除顫后每15分鐘告知一次患者狀態(tài)：“現(xiàn)在他的心跳已經(jīng)規(guī)律了，血壓也在慢慢升上來?！睆垘煾灯拮雍髞砀嬖V我：“最害怕的就是沒人說話，你們說一句，我心里就落一塊石頭?！蹦繕?：住院期間皮膚無Ⅱ度及以上損傷措施：電極片預(yù)處理：對皮膚油脂多的患者（如張師傅），先用干紗布擦拭胸部，再貼電極片（減少導(dǎo)電膠與皮膚的“滑動”，降低摩擦損傷）。壓力控制：放電時雙手按壓電極板的力度均勻（智能電極片會顯示“PRESSHARDER”或“GOODCONTACT”），避免局部壓力過大。術(shù)后護理：除顫后2小時檢查皮膚，張師傅電極片位置有輕微紅斑，我們涂抹蘆薈膠（無刺激性），48小時后消退。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理除顫是“以電治亂”，但電流本身也可能帶來“二次傷害”。作為護士，我們要像“心電偵探”一樣，捕捉每一個異常信號。皮膚灼傷（最常見，發(fā)生率約25%）表現(xiàn)：局部紅斑、水皰（多在電極片邊緣）。護理：輕度紅斑無需特殊處理，保持干燥；水皰（直徑＞1cm）用無菌注射器抽吸水皰液，覆蓋水膠體敷料（如3MTegaderm），避免摩擦。除顫后心律失常（最危險，發(fā)生率約15%）包括室速復(fù)發(fā)、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏。觀察：除顫后每2小時記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，注意心率（＜40次/分或＞150次/分需警惕）、PR間期（＞0.20秒提示房室傳導(dǎo)延遲）。處理：室速復(fù)發(fā)立即準備再次除顫；竇性停搏給予阿托品0.5mg靜脈推注（必要時安裝臨時起搏器）。低血壓（常見于老年患者，發(fā)生率約10%）觀察：每15分鐘測血壓，注意尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）。處理：補液（晶體液500ml快速靜滴），必要時使用多巴胺（2-5μg/kg/min）。原因：除顫電流抑制心肌收縮力，或原有心功能不全。肺損傷（罕見，但需警惕）213表現(xiàn)：除顫后出現(xiàn)呼吸困難、血氧下降（＜90%）。原因：電極片位置靠近右側(cè)胸壁時，可能因電流傳導(dǎo)導(dǎo)致肺組織損傷。護理：立即面罩吸氧（6-8L/min），查胸片，必要時請呼吸科會診。07健康教育健康教育張師傅轉(zhuǎn)危為安后，我在他床頭做健康教育。他握著我的手說：“護士，我以后一定聽你們的，再也不硬扛了?！边@句話，比任何操作成功都讓我欣慰。對患者：疾病與自我管理病因教育：“您的室顫和高血壓沒控制好、心肌缺血有關(guān)。以后要每天測血壓（早晨起床后、下午4-6點），記錄在本子上，復(fù)診時帶來?！彼幬镏笇?dǎo)：“胺碘酮要按時吃，不能漏服，它可能讓您覺得口干，多喝水但別喝濃茶；倍他樂克能減慢心跳，您自己摸脈搏，低于55次/分要聯(lián)系醫(yī)生?！鄙罘绞剑骸敖錈煟閷侠锏臒熚乙呀?jīng)收走了），低鹽飲食（每天鹽＜5克，相當(dāng)于一啤酒瓶蓋），大便別太用力（備點乳果糖），情緒別太激動（和工人算賬慢慢來）?！睂覍伲杭本扰c支持家庭急救：“下次如果他突然暈倒，先拍肩膀喊名字，沒反應(yīng)就立即打120，然后開始胸外按壓（雙手交疊，在兩乳頭連線中點，用力壓，深度5-6cm，頻率100-120次/分）?！蔽依鴱垘煾灯拮拥氖?，在模擬人上演示了3遍。心理支持：“他現(xiàn)在可能會害怕，您多和他聊點輕松的事，比如孫子的照片。別在他面前嘆氣，您的情緒會影響他恢復(fù)?！彪S訪計劃“出院后第1周、1個月、3個月來心內(nèi)科復(fù)診，復(fù)查心電圖、心臟超聲。如果出現(xiàn)心慌、頭暈、黑矇，立即打120，別等！”我把隨訪卡塞進他兜里，卡片背面手寫了我的手機號：“晚上也能打，別擔(dān)心?！?8總結(jié)總結(jié)寫這份課件時，我翻出了8年前第一次參與除顫的筆記。那