一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)腫瘤病理查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我摸著手中這份患者的病理報(bào)告，紙張邊緣因反復(fù)翻閱有些卷翹。作為帶教老師，我常和學(xué)生說(shuō)：“腫瘤病理不是冰冷的切片，是一個(gè)個(gè)具體的人——他們的痛苦、恐懼、希望，都藏在這張紙的褶皺里?！苯陙?lái)，我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率以年均3.9%的速度增長(zhǎng)，2022年國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，每分鐘就有7.5人被確診癌癥。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，腫瘤病理查房是從課本走向臨床的“關(guān)鍵一步”：既要掌握HE染色下異型細(xì)胞的形態(tài)特征，也要學(xué)會(huì)從患者顫抖的雙手、家屬欲言又止的眼神里，讀懂“癌癥”二字背后的重量。今天要討論的病例，是我科收治的一位58歲食管鱗癌患者。從門(mén)診初診時(shí)的吞咽哽噎感，到胃鏡下菜花樣隆起；從病理科“中分化鱗狀細(xì)胞癌”的診斷，到多學(xué)科會(huì)診（MDT）確定的“新輔助化療+手術(shù)”方案——這個(gè)過(guò)程像一面鏡子，照見(jiàn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐的交織，也照見(jiàn)護(hù)理工作在腫瘤全程管理中的溫度與力量。02病例介紹病例介紹患者王XX，男，58歲，農(nóng)民，因“進(jìn)食哽噎感2月余，加重1周”于2023年8月15日入院?，F(xiàn)病史：2月前無(wú)誘因出現(xiàn)進(jìn)食干硬食物時(shí)胸骨后哽噎感，休息后可緩解，未重視。1周前癥狀加重，軟食甚至溫水吞咽時(shí)也感阻擋，伴胸骨后隱痛，體重2月內(nèi)下降6kg（原體重68kg）。既往史：吸煙30年（20支/日），飲酒20年（白酒約100ml/日）；否認(rèn)高血壓、糖尿病史；父親因“食管癌”去世（62歲）。輔助檢查：胃鏡（2023.8.10）：食管中段距門(mén)齒28-32cm可見(jiàn)環(huán)周型菜花樣腫物，表面潰爛，管腔狹窄，鏡身通過(guò)困難；活檢病理：（食管）中分化鱗狀細(xì)胞癌。病例介紹胸部增強(qiáng)CT（2023.8.12）：食管中段管壁增厚（最厚約1.8cm），周圍脂肪間隙模糊，縱隔4R組淋巴結(jié)腫大（短徑1.2cm）；雙肺未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶。腫瘤標(biāo)志物：CEA5.8ng/ml（正常＜5），SCC3.2ng/ml（正常＜1.5）。全身骨掃描、腹部超聲：未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。診斷：食管鱗癌（cT3N1M0，ⅢA期）；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）評(píng)分4分（中風(fēng)險(xiǎn)）。治療經(jīng)過(guò)：入院后完善術(shù)前評(píng)估，8月20日開(kāi)始第1周期新輔助化療（紫杉醇+順鉑），目前為化療后第5天，主訴“惡心、食欲差，胸骨后隱痛（VAS評(píng)分3分）”，每日進(jìn)食量約300ml流質(zhì)（米湯、藕粉）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估查房當(dāng)天清晨7點(diǎn)，我?guī)е鴮W(xué)生小周來(lái)到22床。王叔半靠在床頭，妻子李阿姨正用棉簽蘸溫水潤(rùn)他的嘴唇——這是吞咽困難患者最常見(jiàn)的“小動(dòng)作”。身體評(píng)估生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP126/78mmHg；體重62kg（較入院時(shí)下降1kg）。癥狀與體征：吞咽功能：能緩慢咽下5ml溫水，進(jìn)食50ml米湯需分5次完成，偶有嗆咳；疼痛：胸骨后隱痛，VAS評(píng)分3分（靜息時(shí)），進(jìn)食后加重至5分；化療反應(yīng)：惡心（NRS評(píng)分2分），無(wú)嘔吐；口腔黏膜完整，無(wú)潰瘍；營(yíng)養(yǎng)狀況：皮膚彈性差，肱三頭肌皮褶厚度10mm（正常12.5mm），握力測(cè)試（左手）20kg（正常男性＞30kg）。心理社會(huì)評(píng)估李阿姨悄悄拉我到走廊：“他夜里總翻來(lái)覆去，我裝睡，聽(tīng)見(jiàn)他嘆氣。昨天兒子視頻說(shuō)‘爸您別怕，我們?cè)义佡u鐵也治’，他轉(zhuǎn)身就抹眼淚……”王叔見(jiàn)我們進(jìn)來(lái)，立刻擠出笑容：“護(hù)士，我今天能喝半碗粥不？”焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分52分（輕度焦慮）；社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）評(píng)分28分（中等支持）——兒子在外地打工，女兒剛上大學(xué)，經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要靠種地和打零工。治療相關(guān)評(píng)估3241化療用藥：紫杉醇（210mgd1）、順鉑（75mgd1），已完成水化（每日補(bǔ)液2500ml）；小周在評(píng)估單上記錄時(shí)，我指著王叔床頭的保溫杯說(shuō)：“注意看，他喝溫水時(shí)會(huì)停頓3秒——這是吞咽反射減弱的表現(xiàn)，容易誤吸?！膘o脈通路：右上肢PICC置管（8月16日置管，局部無(wú)紅腫、滲液）；并發(fā)癥預(yù)警：化療后第5天，處于骨髓抑制早期（血常規(guī)：WBC4.2×10?/L，中性粒細(xì)胞2.8×10?/L）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們整理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、吞咽困難、化療副作用有關(guān)依據(jù)：體重2月下降8.8%（＞5%），NRS-2002評(píng)分4分，進(jìn)食量不足基礎(chǔ)代謝需求（按25kcal/kg/d計(jì)算，每日需1550kcal，實(shí)際攝入約300kcal）。急性疼痛與腫瘤浸潤(rùn)食管壁、化療藥物刺激有關(guān)依據(jù)：VAS評(píng)分3-5分，疼痛與進(jìn)食相關(guān)，患者主訴“像有東西刮著食管”。焦慮與疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)壓力、家庭支持不足有關(guān)依據(jù)：SAS評(píng)分52分，睡眠質(zhì)量差（每晚入睡需1-2小時(shí)），反復(fù)詢問(wèn)“手術(shù)能切干凈不？”“化療得花多少錢(qián)？”有感染的危險(xiǎn)與化療致骨髓抑制、營(yíng)養(yǎng)狀況差有關(guān)依據(jù)：WBC接近正常下限，白蛋白34g/L（正常＞35），口腔自潔能力下降。潛在并發(fā)癥：誤吸、深靜脈血栓（DVT）依據(jù)：吞咽功能障礙（嗆咳史）、活動(dòng)減少（每日臥床時(shí)間＞16小時(shí)）、腫瘤高凝狀態(tài)?！斑@些診斷不是孤立的，”我對(duì)小周說(shuō)，“比如營(yíng)養(yǎng)差會(huì)加重感染風(fēng)險(xiǎn)，疼痛又會(huì)影響進(jìn)食，形成惡性循環(huán)。護(hù)理的關(guān)鍵是‘打斷鏈條’。”05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們與患者、家屬共同制定了2周內(nèi)的護(hù)理目標(biāo)：（一）營(yíng)養(yǎng)支持：1周內(nèi)每日攝入能量達(dá)800-1000kcal，2周內(nèi)體重穩(wěn)定經(jīng)口飲食：指導(dǎo)“3+2”進(jìn)食法（每日3餐主餐+2次加餐），食物選擇勻漿膳（米漿+魚(yú)肉泥+蔬菜汁，用破壁機(jī)打成150ml/份），溫度38-40℃（避免刺激食管）；進(jìn)食時(shí)取半臥位（床頭抬高30），每口5-10ml，吞咽后空咽2次再進(jìn)食下一口。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：若經(jīng)口攝入＜500kcal/日，加用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代），從50ml/h泵入（夜間），逐漸增加至100ml/h（目標(biāo)量500ml/日）。監(jiān)測(cè)：每日記錄24小時(shí)出入量，每周測(cè)體重2次，復(fù)查前白蛋白（目標(biāo)＞180mg/L）。疼痛管理：3日內(nèi)VAS評(píng)分≤2分，進(jìn)食后無(wú)明顯加重評(píng)估：采用“臉譜法+數(shù)字評(píng)分”雙重評(píng)估，每日8:00、16:00、22:00記錄（夜間疼痛喚醒時(shí)加測(cè)）。干預(yù)：非藥物：指導(dǎo)“漸進(jìn)式肌肉放松”（平躺，從腳趾到面部依次收縮-放松肌肉，每次10分鐘，每日2次）；播放輕音樂(lè)（患者偏好的地方戲曲）轉(zhuǎn)移注意力；藥物：若評(píng)分＞3分，予口服鹽酸羥考酮緩釋片（5mgq12h），用藥后30分鐘評(píng)估效果，注意觀察便秘（預(yù)防性使用乳果糖）。心理護(hù)理：1周內(nèi)SAS評(píng)分＜50分，睡眠質(zhì)量改善認(rèn)知干預(yù)：用“食管模型+病理切片圖”通俗講解病情（“腫瘤像野草，長(zhǎng)在食管壁里，化療是先‘除草’，手術(shù)再‘清根’”）；展示同類患者術(shù)后恢復(fù)視頻（重點(diǎn)拍吃飯、散步的場(chǎng)景）。家庭支持：組織“家屬課堂”，教李阿姨如何用“正向語(yǔ)言”鼓勵(lì)（如不說(shuō)“您得多吃”，改說(shuō)“今天這碗粥比昨天多喝了兩口，真棒！”）；聯(lián)系當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)，協(xié)助申請(qǐng)大病救助（預(yù)計(jì)減輕30%費(fèi)用）。放松訓(xùn)練：教王叔“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒），睡前練習(xí)10分鐘。心理護(hù)理：1周內(nèi)SAS評(píng)分＜50分，睡眠質(zhì)量改善

（四）感染預(yù)防：住院期間無(wú)發(fā)熱（T＜38℃），口腔/肺部無(wú)感染體征口腔護(hù)理：每日3次用0.9%氯化鈉+碳酸氫鈉（1:1）含漱（尤其餐后），棉簽清潔舌苔（避免牙刷刺激潰瘍）；環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（每日≤2人），家屬佩戴口罩；監(jiān)測(cè)：隔日復(fù)查血常規(guī)，若WBC＜3.0×10?/L，啟動(dòng)保護(hù)性隔離（病房?jī)?nèi)配空氣凈化器）。并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無(wú)誤吸、DVT發(fā)生誤吸預(yù)防：進(jìn)食后保持半臥位30分鐘，睡前2小時(shí)禁食；準(zhǔn)備吸痰裝置于床旁，若發(fā)生嗆咳立即頭偏向一側(cè)，輕拍背部。DVT預(yù)防：指導(dǎo)“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳-繞踝，每小時(shí)5分鐘）；使用抗血栓壓力帶（梯度壓力18-21mmHg）；每日評(píng)估雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm時(shí)警惕。小周邊記邊問(wèn)：“這些措施都要同時(shí)做嗎？會(huì)不會(huì)太復(fù)雜？”我搖頭：“護(hù)理是‘精準(zhǔn)滴灌’——比如王叔現(xiàn)在最急的是營(yíng)養(yǎng)和疼痛，這兩項(xiàng)要優(yōu)先落實(shí)，其他措施同步跟進(jìn)，像織網(wǎng)一樣，漏掉一根線就可能出問(wèn)題?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腫瘤患者的并發(fā)癥如同“暗礁”，看似平靜的海面下可能藏著危機(jī)。結(jié)合王叔的病情，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：化療相關(guān)并發(fā)癥：骨髓抑制、消化道反應(yīng)骨髓抑制：化療后7-14天是低谷期（預(yù)計(jì)第10天左右）。需觀察有無(wú)牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)，測(cè)體溫時(shí)避免肛溫（防黏膜損傷）。若中性粒細(xì)胞＜1.0×10?/L，遵醫(yī)囑用G-CSF（重組人粒細(xì)胞刺激因子）。消化道反應(yīng)：王叔目前惡心評(píng)分2分，若加重至3分（頻繁惡心，影響進(jìn)食），予帕洛諾司瓊（0.25mgiv）；腹瀉（＞3次/日）時(shí)留取糞便常規(guī)+潛血，指導(dǎo)暫禁食乳制品，口服補(bǔ)液鹽（ORS）。腫瘤相關(guān)并發(fā)癥：食管穿孔、上腔靜脈壓迫食管穿孔：若突發(fā)劇烈胸痛、發(fā)熱（T＞39℃）、頸部皮下氣腫，提示可能穿孔。需立即禁食，胃腸減壓，協(xié)助胸部CT檢查，準(zhǔn)備急診手術(shù)。上腔靜脈壓迫：若出現(xiàn)面部腫脹、頸靜脈怒張、球結(jié)膜充血，需抬高頭部30，避免穿緊身衣領(lǐng)，緊急聯(lián)系介入科置放支架。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（前瞻性護(hù)理）雖然王叔目前處于新輔助化療階段，但手術(shù)是后續(xù)關(guān)鍵步驟，需提前鋪墊：肺不張/肺炎：教他“腹式呼吸+有效咳嗽”（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽2-3次），每日練習(xí)3組（每組10次）；吻合口瘺：術(shù)后需觀察引流液性質(zhì)（若引流出渾濁液體、體溫持續(xù)＞38.5℃），配合醫(yī)生行泛影葡胺造影；喉返神經(jīng)損傷：指導(dǎo)術(shù)后“手勢(shì)交流”（如“渴”指嘴唇，“疼”指胸口），避免因聲音嘶啞著急?！安l(fā)癥護(hù)理的核心是‘早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)’，”我指著墻上的“并發(fā)癥觀察表”對(duì)學(xué)生說(shuō)，“每個(gè)指標(biāo)背后都是一條防線——比如體溫升高0.5℃，可能是感染的信號(hào)；引流液多了50ml，可能提示出血。”07健康教育健康教育查房結(jié)束時(shí)，李阿姨追出來(lái)問(wèn)：“護(hù)士，他化療期間能吃羊肉補(bǔ)補(bǔ)嗎？”這正是健康教育的好時(shí)機(jī)。我們制定了分階段教育計(jì)劃：住院期（化療階段）飲食：忌過(guò)熱（＞50℃）、過(guò)冷（＜10℃）、粗糙食物（如堅(jiān)果、帶刺魚(yú)）；避免空腹喝牛奶（易脹氣）；可用“少量多次”法（每1-2小時(shí)進(jìn)食1次）。用藥：羥考酮需按時(shí)服用（即使不疼），不可嚼碎；若漏服＞12小時(shí)，跳過(guò)劑量，下次正常服用（避免蓄積中毒）?；顒?dòng)：每日下床活動(dòng)3次（每次10分鐘），以“不喘、不暈”為度；PICC置管側(cè)手臂避免提重物（＜5kg）。321圍手術(shù)期（術(shù)前1周）呼吸訓(xùn)練：練習(xí)使用呼吸訓(xùn)練器（目標(biāo)：吸至500ml，每日3組，每組10次）；01腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日口服聚乙二醇電解質(zhì)散（2000ml，2小時(shí)內(nèi)喝完）；02物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備軟毛牙刷、防滑拖鞋、術(shù)后用的“U型枕”（保護(hù)術(shù)區(qū)）。03出院后（長(zhǎng)期管理）復(fù)查：術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查胃鏡+胸腹部CT，2-5年每6個(gè)月1次，5年后每年1次；生活方式：戒煙（提供“5A戒煙法”指導(dǎo)）、限酒（白酒＜50ml/日）；心理調(diào)適：加入“抗癌互助小組”（每周線上交流1次），鼓勵(lì)參與輕體力勞動(dòng)（如種菜、養(yǎng)花）。李阿姨邊聽(tīng)邊記在手機(jī)備忘錄里，抬頭說(shuō)：“你們講得細(xì)，我們心里就有底了?！蔽抑?，健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是用患者能理解的語(yǔ)言，把“醫(yī)學(xué)知識(shí)”變成“生活指南”。08總結(jié)總結(jié)合上病例本時(shí)，窗外的梧桐葉正沙沙