2025年肝臟膽道外科手術(shù)技能操作評估試卷及參考答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.肝門部膽管癌（Klatskin瘤）手術(shù)中，確認(rèn)左右肝管匯合部受侵的關(guān)鍵解剖標(biāo)志是：A.膽囊管匯入膽總管處B.肝固有動脈分叉處C.門靜脈左右支分叉處D.肝方葉下緣與肝門橫溝交點2.腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)（CouinaudⅡ+Ⅲ段）時，第一肝門阻斷的最佳方法是：A.Pringle法（肝十二指腸韌帶阻斷）B.選擇性肝左動脈阻斷C.選擇性門靜脈左支阻斷D.聯(lián)合阻斷肝左動脈+門靜脈左支3.膽總管探查術(shù)后放置T管的主要目的不包括：A.引流膽汁降低膽道壓力B.支撐膽道預(yù)防吻合口狹窄C.經(jīng)T管竇道行膽道鏡檢查D.促進Oddi括約肌功能恢復(fù)4.肝癌患者行解剖性肝切除術(shù)時，判斷肝段間平面的金標(biāo)準(zhǔn)是：A.術(shù)前CT三維重建顯示的門靜脈分支B.術(shù)中超聲探測的肝靜脈走行C.肝表面缺血線（Cantlie線）D.肝動脈造影顯示的灌注邊界5.膽道損傷術(shù)中發(fā)現(xiàn)后，最適宜的處理方式是：A.直接縫合損傷處+T管支撐B.膽管端端吻合（無張力）+T管支撐C.膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)D.放置腹腔引流管，術(shù)后3個月再處理6.肝包蟲病手術(shù)的核心原則是：A.完整切除包蟲囊腫B.囊液抽吸后注入高滲鹽水滅活原頭蚴C.囊壁內(nèi)翻縫合關(guān)閉殘腔D.聯(lián)合肝葉切除預(yù)防復(fù)發(fā)7.腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中，“三管征”指的是：A.膽囊管、肝總管、膽總管B.膽囊管、肝右管、肝左管C.膽囊動脈、肝固有動脈、膽總管D.膽囊管、肝動脈、門靜脈8.復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左肝萎縮時，首選的手術(shù)方式是：A.左半肝切除術(shù)+肝門膽管成形+膽腸吻合B.經(jīng)肝實質(zhì)膽管切開取石+T管引流C.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石（PTCS）D.膽總管切開取石+肝門膽管成形9.肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）行手術(shù)切除的適應(yīng)癥不包括：A.癌栓局限于門靜脈左支或右支B.肝功能Child-PughA級C.腫瘤單發(fā)且直徑≤5cmD.無肝外轉(zhuǎn)移10.肝移植術(shù)中，供肝冷缺血時間的安全上限為：A.6小時B.12小時C.18小時D.24小時二、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述肝切除術(shù)術(shù)前評估的核心內(nèi)容及常用評估方法。2.列舉腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的常見指征。3.描述膽道鏡取肝內(nèi)膽管結(jié)石的操作要點及并發(fā)癥預(yù)防措施。4.說明肝門部膽管癌（BismuthⅣ型）手術(shù)切除的關(guān)鍵步驟及注意事項。5.對比開放肝切除術(shù)與腹腔鏡肝切除術(shù)在肝斷面處理上的差異。三、手術(shù)操作題（20分）題目：開放肝左外葉切除術(shù)（CouinaudⅡ+Ⅲ段）操作評分要求：模擬手術(shù)場景，按操作順序描述關(guān)鍵步驟，并標(biāo)注評分要點（總分20分）。四、案例分析題（20分）病史摘要：男性，62歲，因“反復(fù)右上腹痛3年，加重伴皮膚黃染1周”入院。既往有乙肝病史20年，未規(guī)律抗病毒治療。查體：皮膚鞏膜黃染（+），右上腹壓痛（+），無反跳痛，肝區(qū)叩擊痛（+）。實驗室檢查：TBil126μmol/L（直接膽紅素89μmol/L），ALT189U/L，AST156U/L，HBsAg（+），HBV-DNA3.2×10?IU/mL，AFP486ng/mL。腹部增強CT：肝左內(nèi)葉（Ⅳ段）可見5cm×4cm占位，動脈期明顯強化，門脈期廓清，邊界不清；肝門部膽管受壓狹窄，肝內(nèi)膽管擴張（左葉為主）；門靜脈左支可見充盈缺損。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）2.需進一步完善哪些檢查以明確手術(shù)可行性？（5分）3.若評估后可行手術(shù)治療，擬定的手術(shù)方案及術(shù)中關(guān)鍵步驟是什么？（10分）參考答案一、單項選擇題1.D（肝門部膽管癌侵犯匯合部時，肝方葉下緣與肝門橫溝交點是判斷左右肝管受累的解剖標(biāo)志）2.A（腹腔鏡下Pringle法操作簡便，可有效控制入肝血流，適合左外葉等表淺肝段切除）3.D（T管不直接促進Oddi括約肌功能恢復(fù)，其核心作用是引流、支撐和膽道鏡通道）4.B（術(shù)中超聲可實時顯示肝靜脈走行，是判斷肝段間平面的金標(biāo)準(zhǔn)）5.C（膽道損傷后直接吻合易狹窄，膽管空腸Roux-en-Y吻合是首選修復(fù)方式）6.A（完整切除包蟲囊腫可避免囊液外溢導(dǎo)致的種植轉(zhuǎn)移，是核心原則）7.A（“三管征”指膽囊管、肝總管、膽總管的解剖關(guān)系，是LC中確認(rèn)膽囊管的關(guān)鍵）8.A（左肝萎縮提示肝內(nèi)膽管結(jié)石長期梗阻，左半肝切除+膽腸吻合可徹底清除病灶）9.C（肝癌合并PVTT手術(shù)適應(yīng)癥不限制腫瘤大小，關(guān)鍵是癌栓位置、肝功能及無轉(zhuǎn)移）10.C（供肝冷缺血時間安全上限為18小時，超過后缺血再灌注損傷風(fēng)險顯著增加）二、簡答題1.核心內(nèi)容及評估方法：-肝功能評估：Child-Pugh分級（評分≤7分）、ICG-R15（≤20%）、肝臟體積測量（剩余肝體積≥標(biāo)準(zhǔn)肝體積40%）；-腫瘤評估：增強CT/MRI明確腫瘤位置、數(shù)目、與血管膽管關(guān)系；-血管評估：CTA/MRA評估門靜脈、肝動脈、肝靜脈解剖及受侵情況；-全身狀態(tài)：ECOG評分（≤1分）、心肺功能（EF≥50%，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計值）。2.LC中轉(zhuǎn)開腹指征：-解剖結(jié)構(gòu)不清（膽囊三角嚴(yán)重粘連、“三管征”無法辨認(rèn)）；-術(shù)中出血（難以控制的動脈或門靜脈損傷）；-膽道損傷（確認(rèn)膽管損傷需中轉(zhuǎn)修復(fù)）；-合并其他需開腹處理的疾?。ㄈ缒懩野?、胃腸道損傷）；-器械故障（無法完成腹腔鏡操作）。3.膽道鏡取石操作要點及并發(fā)癥預(yù)防：-操作要點：經(jīng)T管竇道或肝實質(zhì)瘺道置入膽道鏡，先明確結(jié)石位置及膽管狹窄；低壓沖洗保持視野清晰，取石網(wǎng)籃套取結(jié)石（避免暴力牽拉）；對肝內(nèi)三級以上膽管結(jié)石，可結(jié)合液電碎石或激光碎石。-并發(fā)癥預(yù)防：控制沖洗液壓力（≤20cmH?O）防膽漏；取石后檢查膽管黏膜有無損傷，必要時留置支撐管；術(shù)后復(fù)查腹部平片確認(rèn)無結(jié)石殘留。4.BismuthⅣ型肝門部膽管癌手術(shù)關(guān)鍵步驟及注意事項：-關(guān)鍵步驟：切除肝方葉（暴露肝門）、解剖左右肝管至二級分支、骨骼化肝門（清除周圍淋巴脂肪組織）、聯(lián)合肝葉切除（如左半肝或右半肝）、膽管空腸Roux-en-Y吻合（黏膜對黏膜吻合）。-注意事項：術(shù)中冰凍確認(rèn)切緣陰性；保護肝動脈及門靜脈分支；吻合口無張力（空腸襻長度30-40cm）；放置腹腔引流管監(jiān)測膽漏。5.開放與腹腔鏡肝斷面處理差異：-開放手術(shù)：可直接縫合對攏肝斷面（適用于表淺、規(guī)則肝段切除），或使用止血材料（如生物膠、可吸收網(wǎng)片）覆蓋；對活動性出血點可8字縫扎。-腹腔鏡手術(shù)：依賴能量器械（如超聲刀、Ligasure）凝固斷面；對較粗管道（直徑＞2mm）需夾閉或縫扎；斷面覆蓋止血材料后需觀察5-10分鐘確認(rèn)無滲血；難以處理的出血需中轉(zhuǎn)開放。三、手術(shù)操作題評分標(biāo)準(zhǔn)（20分）1.體位與切口（2分）：仰臥位，右肩墊高30°；經(jīng)右肋緣下斜切口（或上腹正中切口），長度以充分暴露肝左外葉為準(zhǔn)（未調(diào)整體位扣0.5分，切口選擇不當(dāng)扣1分）。2.腹腔探查（2分）：順序探查肝臟、膽囊、肝十二指腸韌帶及腹膜后，確認(rèn)腫瘤位置、大小及有無轉(zhuǎn)移（遺漏探查扣1分，未評估轉(zhuǎn)移灶扣1分）。3.肝周韌帶離斷（3分）：切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，分離左三角韌帶及冠狀韌帶（保留肝左靜脈表面筋膜），充分游離肝左外葉（未離斷關(guān)鍵韌帶扣2分，損傷肝左靜脈扣1分）。4.第一肝門解剖（3分）：分離肝左外葉動脈及門靜脈分支（可經(jīng)Glisson鞘入路），結(jié)扎切斷（誤扎肝左動脈主干扣2分，未確認(rèn)管道屬性扣1分）。5.肝實質(zhì)離斷（5分）：沿預(yù)切線（肝左外葉與左內(nèi)葉交界）使用超聲刀離斷，遇直徑＞2mm管道需夾閉或縫扎；控制出血（肝斷面滲血＞50mL扣2分，未處理膽管漏扣1分）。6.肝斷面處理（3分）：檢查斷面無活動性出血及膽漏，覆蓋生物膠或可吸收網(wǎng)片（遺漏檢查扣1分，未覆蓋材料扣1分）。7.腹腔引流（2分）：肝斷面下放置雙套管引流，確認(rèn)引流管位置（未放置引流扣1分，位置不當(dāng)扣0.5分）。四、案例分析題1.初步診斷及依據(jù)：-診斷：①肝細(xì)胞癌（肝左內(nèi)葉，cT3aN0M0，BCLCB期）；②門靜脈左支癌栓（PVTTⅡ型）；③梗阻性黃疸（肝門部膽管受壓）；④慢性乙型病毒性肝炎（活動期）。-依據(jù)：乙肝病史+AFP升高+CT示肝內(nèi)動脈期強化、門脈期廓清的占位；門靜脈左支充盈缺損（癌栓）；TBil升高以直接膽紅素為主，CT示肝內(nèi)膽管擴張（左葉為主）。2.進一步檢查：-肝臟增強MRI（更精準(zhǔn)評估腫瘤與血管關(guān)系）；-肝臟體積測量（CT三維重建計算剩余肝體積）；-肝功能儲備（ICG-R15、MELD評分）；-胃鏡（排除食管胃底靜脈曲張）；-胸部CT（排除肺轉(zhuǎn)移）；-骨掃描（排除骨轉(zhuǎn)移）。3.手術(shù)方案及關(guān)鍵步驟：-手術(shù)方案：肝左內(nèi)葉切除術(shù)（Ⅳ段）+門靜脈左支癌栓取出術(shù)+肝門膽管松解術(shù)。-關(guān)鍵步驟：①游離肝左葉：離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶及左三角韌帶，暴露肝門；②第一肝門阻斷（Pringle法）：控制入肝血流，減少腫瘤播散；