2025年醫(yī)保基金自查自糾報(bào)告為全面規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨椋瑖?yán)守基金安全紅線，我院嚴(yán)格按照國(guó)家及省市醫(yī)保部門關(guān)于開展醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的相關(guān)要求，于2025年3月至6月組織開展了為期4個(gè)月的醫(yī)保基金專項(xiàng)自查自糾工作。本次自查以“全面覆蓋、精準(zhǔn)排查、立行立改、長(zhǎng)效鞏固”為原則，聚焦近兩年度（2023年1月至2024年12月）醫(yī)保基金使用全流程，通過數(shù)據(jù)比對(duì)、病歷抽查、現(xiàn)場(chǎng)核查等方式，深入查找問題隱患，制定整改措施，現(xiàn)將自查自糾情況報(bào)告如下：一、自查工作組織與實(shí)施情況（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)?？?、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、藥學(xué)部及各臨床科室負(fù)責(zé)人為成員的專項(xiàng)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確“領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌決策、職能部門分工落實(shí)、臨床科室協(xié)同配合”的工作機(jī)制。同時(shí)，外聘醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域?qū)＜医M成顧問團(tuán)隊(duì)，對(duì)自查流程、問題界定及整改方向提供專業(yè)指導(dǎo)。（二）細(xì)化方案部署。制定《2025年醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)自查自糾工作方案》，將自查分為動(dòng)員部署（3月1日-3月10日）、全面排查（3月11日-5月31日）、整改落實(shí)（6月1日-6月20日）、總結(jié)提升（6月21日-6月30日）四個(gè)階段，明確各階段任務(wù)清單、責(zé)任主體及完成時(shí)限。召開全院動(dòng)員大會(huì)，組織醫(yī)保政策、基金使用規(guī)范專題培訓(xùn)3場(chǎng)，覆蓋醫(yī)務(wù)人員、收費(fèi)員、藥師等關(guān)鍵崗位人員400余人次，確保全員熟悉自查要求與基金管理規(guī)定。（三）多維排查手段。建立“數(shù)據(jù)篩查+現(xiàn)場(chǎng)核查+病歷評(píng)審”三位一體排查體系：一是依托醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)，提取2023-2024年醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，重點(diǎn)分析次均費(fèi)用、藥占比、檢查檢驗(yàn)占比、高值耗材使用量等20項(xiàng)核心指標(biāo)，鎖定異常數(shù)據(jù)123條；二是對(duì)異常數(shù)據(jù)涉及的156份住院病歷、238份門診處方開展人工評(píng)審，重點(diǎn)核查診療行為與收費(fèi)項(xiàng)目的匹配性；三是實(shí)地檢查藥房、檢查科室及住院病房，核對(duì)藥品耗材出入庫記錄、檢查設(shè)備使用日志及患者在院情況，確保賬實(shí)相符、記錄真實(shí)。二、自查發(fā)現(xiàn)的主要問題（一）診療行為規(guī)范性不足。經(jīng)病歷評(píng)審發(fā)現(xiàn)，部分科室存在過度檢查、重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象：1.呼吸內(nèi)科2023年10月-2024年3月收治的肺炎患者中，28例在入院3日內(nèi)重復(fù)進(jìn)行胸部CT檢查（間隔＜48小時(shí)），占比該時(shí)段肺炎患者的11.2%；2.骨科2024年第二季度住院患者中，15例存在“靜脈穿刺置管術(shù)”與“靜脈注射”重復(fù)收費(fèi)情況，涉及費(fèi)用1.2萬元；3.內(nèi)分泌科2024年12月開具的5份糖尿病患者處方中，單次處方胰島素用量超過《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定的30日用量上限，最大單次用量達(dá)45日量。（二）費(fèi)用結(jié)算合規(guī)性存漏洞。通過數(shù)據(jù)比對(duì)與現(xiàn)場(chǎng)核查，發(fā)現(xiàn)3類問題：1.串換收費(fèi)項(xiàng)目?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科將“普通推拿治療”（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)30元/次）串換為“中醫(yī)定向透藥治療”（支付標(biāo)準(zhǔn)60元/次）收費(fèi)，涉及2024年5月-10月結(jié)算記錄42條，多收費(fèi)用1260元；2.虛記醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。神經(jīng)外科2023年11月-2024年2月住院患者中，6例存在“特級(jí)護(hù)理”收費(fèi)但實(shí)際未按規(guī)范提供24小時(shí)專人護(hù)理的情況，涉及費(fèi)用9600元；3.掛床住院。老年病科2024年第三季度收治的8例慢性病患者中，4例存在“白天在院治療、夜間離院”現(xiàn)象，實(shí)際在院時(shí)長(zhǎng)不足住院總時(shí)長(zhǎng)的60%，涉及醫(yī)?；鹬Ц?.8萬元。（三）藥品耗材管理存在薄弱環(huán)節(jié)。藥學(xué)部庫存臺(tái)賬與實(shí)際盤點(diǎn)比對(duì)發(fā)現(xiàn)：1.2023年12月采購(gòu)的某品牌注射用抗生素（規(guī)格0.5g），臺(tái)賬記錄入庫1000支，實(shí)際庫存僅850支，差額150支未找到對(duì)應(yīng)使用記錄，初步判斷為入庫登記漏錄；2.2024年7月-12月，骨科使用的人工髖關(guān)節(jié)（高值耗材）存在“先使用后補(bǔ)錄”情況，系統(tǒng)上傳的耗材信息（型號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)）與實(shí)際使用產(chǎn)品不一致，涉及12例手術(shù)患者；3.門診西藥房2023年-2024年處方發(fā)藥記錄中，18份高血壓患者處方存在“超量取藥”（單次取藥超過3個(gè)月用量），其中3例患者為同一家庭親屬，存在“一人持卡、全家用藥”嫌疑。（四）信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)真實(shí)性待提升。信息科對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)交叉核驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：1.2023年8月-2024年5月，放射科CT檢查項(xiàng)目上傳醫(yī)保系統(tǒng)的“檢查部位”與實(shí)際檢查申請(qǐng)單不一致，32例將“胸部CT平掃”錯(cuò)誤上傳為“胸部CT增強(qiáng)掃描”，導(dǎo)致醫(yī)保基金多支付1.6萬元；2.2024年10月-12月，醫(yī)保電子憑證結(jié)算數(shù)據(jù)中，15條記錄的“就診科室”與實(shí)際接診科室不符（如將“普通內(nèi)科”錯(cuò)誤標(biāo)記為“專家門診”），涉及費(fèi)用0.8萬元；3.部分檢查檢驗(yàn)報(bào)告未按要求同步上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，2023年全年缺失血常規(guī)、尿常規(guī)報(bào)告127份，2024年缺失28份，影響醫(yī)保部門對(duì)診療合理性的審核。（五）內(nèi)部管理機(jī)制需完善。通過查閱制度文件與訪談相關(guān)人員發(fā)現(xiàn)：1.醫(yī)?；酥贫葓?zhí)行不到位。2023年醫(yī)保科僅開展季度抽查4次，未按《醫(yī)院醫(yī)保管理制度》要求實(shí)現(xiàn)“月度全覆蓋抽查”；2.醫(yī)務(wù)人員政策培訓(xùn)頻次不足。2023年-2024年共開展醫(yī)保政策培訓(xùn)4次，低于年度至少6次的要求，部分新入職醫(yī)生對(duì)2024年更新的醫(yī)保目錄不熟悉；3.考核問責(zé)機(jī)制不健全。2023年-2024年未將醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)性納入科室績(jī)效考核指標(biāo)，對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為僅要求整改，未對(duì)責(zé)任科室及個(gè)人進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰或通報(bào)批評(píng)。三、整改措施及成效（一）針對(duì)診療行為問題。1.修訂《臨床檢查檢驗(yàn)規(guī)范》，明確“同一部位影像學(xué)檢查間隔需≥72小時(shí)（急危重癥除外）”“靜脈穿刺置管術(shù)后24小時(shí)內(nèi)不得重復(fù)收取靜脈注射費(fèi)”等要求，組織全體醫(yī)生學(xué)習(xí)并簽署《規(guī)范診療承諾書》；2.在內(nèi)分泌科醫(yī)生工作站嵌入“處方用量預(yù)警模塊”，當(dāng)單次處方用量超過30日時(shí)自動(dòng)彈窗提示，2025年4月-6月超量處方下降至0；3.由醫(yī)務(wù)科牽頭，每月抽取10%住院病歷進(jìn)行合理性評(píng)審，評(píng)審結(jié)果與科室績(jī)效、醫(yī)生職稱晉升掛鉤，2025年5月過度檢查陽性率較2024年同期下降65%。（二）針對(duì)費(fèi)用結(jié)算問題。1.升級(jí)HIS系統(tǒng)收費(fèi)模塊，設(shè)置“項(xiàng)目匹配校驗(yàn)規(guī)則”，禁止將低標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目串換為高標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目收費(fèi)，2025年4月起未再發(fā)生串換收費(fèi)行為；2.制定《護(hù)理服務(wù)收費(fèi)管理辦法》，要求“特級(jí)護(hù)理”必須同時(shí)滿足“24小時(shí)專人守護(hù)、護(hù)理記錄每小時(shí)登記”等條件，護(hù)理部每月抽查護(hù)理記錄與收費(fèi)匹配情況，2025年5月虛記特級(jí)護(hù)理問題清零；3.引入“智能病房管理系統(tǒng)”，通過手環(huán)定位與護(hù)理巡查記錄交叉驗(yàn)證患者在院時(shí)長(zhǎng)，2025年4月-6月掛床住院現(xiàn)象未再發(fā)生。（三）針對(duì)藥品耗材管理問題。1.完善藥品入庫流程，實(shí)行“雙人驗(yàn)收+掃碼登記”制度，2025年3月起藥品入庫漏錄問題解決；2.高值耗材使用前需通過“掃碼錄入”同步上傳醫(yī)保系統(tǒng)，確保型號(hào)、批號(hào)與實(shí)際使用一致，2025年4月-6月耗材信息錯(cuò)誤率降至0；3.門診藥房設(shè)置“取藥審核崗”，對(duì)超過3個(gè)月用量的處方需經(jīng)醫(yī)?？茖徟蠓娇扇∷?，2025年5月超量取藥問題下降90%，“一人持卡、全家用藥”現(xiàn)象通過家庭醫(yī)生簽約信息比對(duì)基本杜絕。（四）針對(duì)信息系統(tǒng)問題。1.信息科修復(fù)CT檢查項(xiàng)目上傳接口漏洞，增加“檢查類型自動(dòng)匹配”功能，2025年4月起檢查部位上傳錯(cuò)誤率為0；2.優(yōu)化醫(yī)保電子憑證結(jié)算流程，要求收費(fèi)員在結(jié)算前核對(duì)就診科室，2025年5月科室標(biāo)記錯(cuò)誤問題清零；3.開發(fā)“檢查檢驗(yàn)報(bào)告自動(dòng)上傳模塊”，與HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)同步，2025年4月-6月報(bào)告缺失率降至0。（五）針對(duì)內(nèi)部管理問題。1.調(diào)整醫(yī)?；诵〗M架構(gòu)，增設(shè)2名專職稽核員，實(shí)行“月度全覆蓋抽查+季度重點(diǎn)抽查”制度，2025年4月-6月已完成6次全院抽查，覆蓋98%科室；2.制定《醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃》，每月開展1次專題培訓(xùn)（含線上學(xué)習(xí)），2025年4月-6月已組織培訓(xùn)3場(chǎng)，醫(yī)務(wù)人員政策考核通過率98%；3.將醫(yī)保基金使用合規(guī)性納入科室綜合績(jī)效考核（占比5%），對(duì)2023-2024年自查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題涉及的5個(gè)科室扣減績(jī)效2.3萬元，對(duì)12名責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)。四、下一步工作計(jì)劃（一）持續(xù)強(qiáng)化制度執(zhí)行。嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度》《診療行為規(guī)范》等文件要求，每季度召開醫(yī)保管理委員會(huì)會(huì)議，分析基金使用數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)調(diào)整管理措施。（二）深化智能監(jiān)控應(yīng)用。2025年7月起引入AI輔助審核系統(tǒng)，對(duì)高頻費(fèi)用項(xiàng)目、異常診療行為進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警，提升問題發(fā)現(xiàn)的精準(zhǔn)度與時(shí)效性。（三）加強(qiáng)人員能力建設(shè)。常態(tài)化開展醫(yī)保政策、基金管理培訓(xùn)，每半年組織1次“醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽”，將培訓(xùn)參與度與考核結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要依據(jù)。（四）推動(dòng)長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)。