第十章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理225兒科護(hù)理目錄CONTANTS01兒童循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)02先天性心臟病03病毒性心肌炎04充血性心力衰竭兒童循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)225兒科護(hù)理解剖生理特點(diǎn)Anatomical

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characteristics心臟胚胎發(fā)育妊娠第2～8周是心臟胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期;是預(yù)防先天性心血管畸形的重要時(shí)期。此期間受到某些物理、化學(xué)和生物因素的影響，導(dǎo)致心血管發(fā)育畸形、先天性心臟病。第二周形成心臟第四周有循環(huán)作用第八周形成四腔心解剖生理特點(diǎn)Anatomical

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characteristics胎兒血液循環(huán)Fetalcirculation解剖生理特點(diǎn)Anatomical

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characteristics胎兒循環(huán)特點(diǎn)胎兒通過(guò)胎盤(pán)和臍血管與母體以彌散方式完成物質(zhì)交換只有體循環(huán)，無(wú)有效的肺循環(huán)臍靜脈和肝臟是動(dòng)脈血，其它部位是混合血存在靜脈導(dǎo)管、卵圓孔及動(dòng)脈導(dǎo)管等特殊通路解剖生理特點(diǎn)Anatomical

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characteristics胎兒出生后血液循環(huán)變化胎盤(pán)血液循環(huán)停止，臍血管經(jīng)6～8周后完全閉鎖形成韌帶卵圓孔關(guān)閉：生后5～7個(gè)月形成解剖上的閉合動(dòng)脈導(dǎo)管閉合：生后15小時(shí)形成功能性關(guān)閉；約80%嬰兒生后3～4個(gè)月、95%嬰兒生后1年內(nèi)形成解剖上的閉合解剖生理特點(diǎn)Anatomical

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characteristics心臟大小：心臟重量與體重的比值比成人大心尖波動(dòng)位置＜2歲：左側(cè)第4肋間鎖骨中線外側(cè)3～7歲：左第5肋間鎖骨中線處＞7歲：左側(cè)鎖骨中線內(nèi)0.5～lcm處心率：隨年齡增長(zhǎng)而逐漸減慢，進(jìn)食、活動(dòng)、哭鬧和發(fā)熱可影響兒童心率正常各年齡兒童心臟、心率的特點(diǎn)解剖生理特點(diǎn)Anatomical

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characteristics心率受進(jìn)食、活動(dòng)、哭鬧發(fā)熱等影響，應(yīng)在安靜時(shí)測(cè)，T每升高1℃,HB(P)增加10－15次，入睡時(shí)脈搏減慢10－12次。心率年齡新生兒＜1歲2～3歲4～7歲8～14歲心率(次/分)120～140110～130100～12080～10070～90解剖生理特點(diǎn)Anatomical

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characteristics隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸升高新生兒：收縮壓60～70mmHg1～2歲：收縮壓70～80mmHg≥2歲：收縮壓（mmHg）＝年齡×2＋80mmHg；舒張壓為收縮壓的2/3收縮壓高于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg為高血壓，低于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg為低血壓。下肢的血壓比上肢約高20mmHg袖帶寬度＝上臂長(zhǎng)的2/3（過(guò)寬則測(cè)得血壓值偏低）血壓先天性心臟?。–ongenitalHeartDisease）225兒科護(hù)理先天性心臟病CongenitalHeartDisease,CHD概念

先天性心臟病是指胎兒時(shí)期心臟及大血管發(fā)育異常而致的先天畸形，是小兒最常見(jiàn)的心臟病，其發(fā)病率約為活產(chǎn)嬰兒的8.98‰。先天性心臟病

CongenitalHeartDisease,CHD分類(lèi)

左向右分流型（潛伏青紫型）：正常情況下血液自左向右分流不出現(xiàn)青紫，某些因素下（劇烈哭鬧、屏氣或病理情況）出現(xiàn)左向右分流無(wú)青紫，出現(xiàn)暫時(shí)性青紫。如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和房間隔缺損等右向左分流型（青紫型）：大量靜脈血流入體循環(huán)出現(xiàn)持續(xù)性青紫。如法洛四聯(lián)癥和大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等無(wú)分流型（無(wú)青紫型）：無(wú)異常通路或分流，如肺動(dòng)脈狹窄和主動(dòng)脈縮窄等先天性心臟病

CongenitalHeartDisease,CHD分類(lèi)

分三類(lèi)分類(lèi)左向右分流型房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉右向左分流型法洛四聯(lián)癥大血管錯(cuò)位無(wú)分流型肺動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈縮窄右位心等潛伏青紫型青紫型無(wú)青紫型先天性心臟病

CongenitalHeartDisease,CHD病因及預(yù)防

病因內(nèi)在因素：主要與遺傳有關(guān)，可為染色體異?；蚨嗷蛲蛔円?，如21-三體綜合征外在因素：較重要的是宮內(nèi)感染，特別是母孕早期病毒感染預(yù)防加強(qiáng)孕婦保健，妊娠早期積極預(yù)防風(fēng)疹、流感等病毒性疾病避免與發(fā)病有關(guān)的高危因素接觸，慎用藥物房間隔缺損

atrialseptaldefect，ASD占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的5%～10%房間隔缺損

atrialseptaldefect，ASD血流動(dòng)力學(xué)變化

房間隔缺損

atrialseptaldefect，ASD身體狀況

缺損小者:可無(wú)癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)雜音缺損大者體循環(huán)缺血：活動(dòng)后氣促、乏力、喂養(yǎng)困難,吸吮時(shí)氣急,蒼白,多汗,生長(zhǎng)發(fā)育落后肺循環(huán)充血：咳嗽、反復(fù)呼吸道感染潛在青紫，晚期出現(xiàn)艾森曼格綜合征并發(fā)證：呼吸道感染、心力衰竭房間隔缺損

atrialseptaldefect，ASD體格檢查

心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)彌散不伴震顫心濁音界擴(kuò)大胸骨左緣第2～3助間可聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期噴射性雜音P2增強(qiáng)或亢進(jìn)，并呈固定分裂房間隔缺損

atrialseptaldefect，ASD輔助檢查

心電圖ECG;胸部X線檢查:右心房、右心室肥大超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管檢查：右心房（RA）血氧含量高于上下腔V的平均值，導(dǎo)管可通過(guò)缺損進(jìn)入左心房房間隔缺損

atrialseptaldefect，ASD治療介入性心導(dǎo)管術(shù)扣式雙盤(pán)堵塞裝置蚌狀傘或蘑菇傘手術(shù)治療：3～５歲室間隔缺損

ventricularseptaldefect，VSD是最常見(jiàn)的先天性心臟病約占小兒先天性心臟病的30%～50%室間隔缺損

ventricularseptaldefect，VSD血流動(dòng)力學(xué)變化

室間隔缺損

ventricularseptaldefect，VSD身體狀況

決定于缺損的大小和肺循環(huán)的阻力小型缺損（缺損＜0.5cm）無(wú)明顯癥狀，多于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)雜音中型缺損(0.5～1.0cm),大型缺損（＞1.0cm）體循環(huán)缺血：喂養(yǎng)困難,吸吮時(shí)多汗,氣急,生長(zhǎng)發(fā)育落后肺循環(huán)充血：咳嗽、反復(fù)呼吸道感染潛在青紫，晚期出現(xiàn)艾森曼格綜合征（肺動(dòng)脈高壓）并發(fā)證：最易發(fā)生呼吸道感染、心力衰竭室間隔缺損

ventricularseptaldefect，VSD體格檢查

心前區(qū)隆起胸骨左緣第3～4助間可觸及收縮期震顫心界擴(kuò)大（左右室）胸骨左緣第3

～4助間可聞及Ⅲ～Ⅳ級(jí)粗糙的全收縮期雜音，向心前區(qū)廣泛傳導(dǎo)，P2增強(qiáng)室間隔缺損

ventricularseptaldefect，VSD輔助檢查

心電圖（ECG）:左、右心室肥大胸部X線檢查:肺野充血、肺門(mén)血管影增粗、搏動(dòng)增強(qiáng)，稱(chēng)“肺門(mén)舞蹈”征;左、右心室肥大超聲心動(dòng)圖:可見(jiàn)缺損部位,大小及分流方向心導(dǎo)管檢查:RV血氧含量高于RA，導(dǎo)管可通過(guò)缺損進(jìn)入左心室室間隔缺損

ventricularseptaldefect，VSD治療手術(shù)治療小型VSD：不一定需要治療中型VSD：3～5歲做手術(shù)大型缺損、反復(fù)肺炎、心衰者，在6個(gè)月～2歲內(nèi)做手術(shù)介入性治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉patentductusarteriosus，PDAPDA約占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的10%女性較多見(jiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉patentductusarteriosus，PDA身體狀況

導(dǎo)管細(xì)小者：臨床可無(wú)癥狀導(dǎo)管粗大者：患兒疲勞、多汗，生長(zhǎng)發(fā)育落后，易合并呼吸道感染，潛在青紫，并發(fā)證同前脈壓差加寬的表現(xiàn)：周?chē)苷髅?xì)血管搏動(dòng)、水沖脈等差異性青紫：下半身青紫聲音嘶啞動(dòng)脈導(dǎo)管未閉patentductusarteriosus，PDA體格檢查

心前區(qū)隆起可伴有震顫胸骨左緣第2助間可聞及粗糙響亮的連續(xù)性機(jī)器樣雜音P2增強(qiáng)或亢進(jìn)脈壓差增寬動(dòng)脈導(dǎo)管未閉patentductusarteriosus，PDA輔助檢查

心電圖：左心室肥大胸部X線檢查:肺野充血、肺動(dòng)脈段明顯凸出、肺門(mén)血管影增粗、搏動(dòng)增強(qiáng)，稱(chēng)“肺門(mén)舞蹈”征,左心房、左心室肥大超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)缺損部位、大小及分流方向心導(dǎo)管檢查動(dòng)脈導(dǎo)管未閉patentductusarteriosus，PDA治療內(nèi)科治療藥物治療早產(chǎn)兒：吲哚美辛或阿司匹林口服介入治療微型彈簧傘堵塞動(dòng)脈導(dǎo)管手術(shù)治療：1～6歲手術(shù)結(jié)扎或切斷縫扎導(dǎo)管介入性治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉patentductusarteriosus，PDA左向右分流型先天性心臟病并發(fā)癥

反復(fù)呼吸道感染，如肺炎pneumonia心力衰竭h(yuǎn)eartfailure亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎SBE

法洛四聯(lián)癥

tetralogyoffallot，TOFTOF是小兒最常見(jiàn)的青紫型先天性心臟病，約占各類(lèi)先心病的12%肺動(dòng)脈狹窄室間隔缺損主動(dòng)脈騎跨右心室肥厚法洛四聯(lián)癥

tetralogyoffallot，TOF血流動(dòng)力學(xué)變化

身體狀況

法洛四聯(lián)癥

tetralogyoffallot，TOF青紫多見(jiàn)于毛細(xì)血管豐富的淺表部位蹲踞現(xiàn)象于行走活動(dòng)時(shí)，常主動(dòng)下蹲片刻缺氧發(fā)作多發(fā)生于嬰兒期在吃奶或哭鬧時(shí)杵狀趾生長(zhǎng)發(fā)育落后體格檢查

心前區(qū)可略隆起一般無(wú)收縮期震顫心界正?；蜉p度擴(kuò)大胸骨左緣第2～4助間可聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)粗糙的噴射性收縮期雜音，P2減弱法洛四聯(lián)癥

tetralogyoffallot，TOF室間隔缺損

ventricularseptaldefect，VSD輔助檢查

血常規(guī)：RBC↑，血黏度↑心電圖：右室肥厚X線檢查：典型者心影呈靴形超聲心電圖心導(dǎo)管檢查治療外科治療：癥狀輕者5～9歲手術(shù)，重者多在6～12個(gè)月內(nèi)手術(shù)治療。以根治手術(shù)為主姑息手術(shù)缺氧發(fā)作時(shí)給予膝胸臥位；吸氧；皮下注射嗎啡；糾正酸中毒法洛四聯(lián)癥

tetralogyoffallot，TOF并發(fā)癥腦血栓腦膿腫亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎SBE心衰congestiveheartfailure法洛四聯(lián)癥

tetralogyoffallot，TOF常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題活動(dòng)無(wú)耐力：與循環(huán)血容量減少及血氧飽和度下降有關(guān)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩：與體循環(huán)血量減少及血氧飽和度下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦栓塞、感染性心內(nèi)膜炎焦慮：與疾病的威脅和對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂(yōu)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與喂養(yǎng)困難及體循環(huán)血量減少、組織缺氧有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與肺血增多及心內(nèi)膜易受損傷有關(guān)護(hù)理措施

nursingintervention建立合理的生活制度合理喂養(yǎng)：提供高蛋白、維生素豐富、易消化的食物，以及適量的蔬菜類(lèi)粗纖維食品，以保證大便通暢、少食多餐。有水腫時(shí)應(yīng)采用低鹽或無(wú)鹽飲食。預(yù)防感染：呼吸道，SBE密切觀察病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥：心衰、腦栓塞、缺氧發(fā)作心理護(hù)理健康指導(dǎo)病毒性心肌炎225兒科護(hù)理病毒性心肌炎（viralmyocarditis）：指病毒侵犯心肌，引起心肌細(xì)胞變性、壞死和間質(zhì)炎癥，除心肌外，部分病例可伴有心包炎和心內(nèi)膜炎。輕者預(yù)后良好，重癥發(fā)生心力衰竭、心源性休克、猝死概念

常見(jiàn)致病病毒有柯薩奇病毒（B組和A組）、埃可病毒、腺病毒、傳染性肝炎病毒、流感病毒等發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為與病毒對(duì)心肌細(xì)胞的直接損害和病毒觸發(fā)人體自身免疫反應(yīng)而引起的心肌損害有關(guān)病因及發(fā)病機(jī)制身體狀況

physiclalstatus，PS前驅(qū)癥狀：3周內(nèi)有上呼吸道或胃腸道的病毒感染癥狀心肌炎表現(xiàn)輕癥：無(wú)自覺(jué)癥狀，僅心電圖異常一般病例：精神萎靡、乏力、食欲差、惡心嘔吐、腹痛、氣促、心悸和心前區(qū)不適或胸痛危重病例：心力衰竭、心源性休克或嚴(yán)重的心律失常致死身體狀況

physiclalstatus;PS體征：心臟大小正常或擴(kuò)大，心音低鈍及奔馬律，心動(dòng)過(guò)速，心律失常，伴心包炎者可聽(tīng)到心包摩擦音休息減輕心臟負(fù)荷，改善心肌代謝及心功能，促進(jìn)心肌修復(fù)急性期使用維生素C及泛醌（CoQ10）、1,6-二磷酸果糖改善心肌代謝可使用大劑量免疫球蛋白，通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用減輕心肌細(xì)胞損害發(fā)生心源性休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素治療原則

therapeuticpriencipl常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克知識(shí)缺乏：家長(zhǎng)及患兒缺乏本病的治療、護(hù)理等相關(guān)知識(shí)活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌受損、收縮無(wú)力，心排血量減少有關(guān)護(hù)理措施

nursingintervention休息，減輕心臟負(fù)荷急性期需臥床休息至體溫穩(wěn)定后3～4周，基本恢復(fù)正常時(shí)逐漸增加活動(dòng)量恢復(fù)期繼續(xù)限制活動(dòng)量，一般總休息時(shí)間不少于6個(gè)月重癥患兒心臟擴(kuò)大者、有心力衰竭者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間護(hù)理措施

nursingintervention密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥觀察和記錄患兒精神狀態(tài)、面色、心率、心律、呼吸、體溫和血壓變化有明顯心律失常者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)心衰或心律失常及時(shí)處理用藥護(hù)理：使用洋地黃制劑時(shí)劑量應(yīng)偏小，觀察藥物作用護(hù)理措施

nursingintervention健康指導(dǎo)向患兒及家長(zhǎng)介紹本病的病因、治療原則及預(yù)后，緩解患兒及家長(zhǎng)的焦慮及恐懼心理強(qiáng)調(diào)患兒休息的重要性出院后需繼續(xù)應(yīng)用抗心律失常藥物者，應(yīng)讓患兒及家長(zhǎng)了解常用抗心律失常藥物名稱(chēng)、劑量、用藥時(shí)間及副作用告知出院后定期門(mén)診復(fù)查的時(shí)間充血性心力衰竭225兒科護(hù)理充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）簡(jiǎn)稱(chēng)心衰，是指心肌的收縮或舒張功能下降，即心輸出量絕對(duì)或相對(duì)不足，不能滿(mǎn)足全身組織代謝的需要的病理狀態(tài)。概念

心血管因素：先天性心臟病（最多見(jiàn)）、病毒性心肌炎、川崎病、心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、風(fēng)濕性心臟病等非心血管因素：急性腎炎、支氣管肺炎、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重感染、心律失常和心臟負(fù)荷過(guò)重等病因身體狀況

physiclalstatus;PS年長(zhǎng)兒：癥狀與成人相似，主要表現(xiàn)為：心排血量不足：乏力、活動(dòng)后氣急、食欲減退、心率加快、呼吸淺表。體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張、肝腫大及壓痛、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、尿少和水腫。肺循環(huán)淤血：呼吸困難、氣促、咳嗽、端坐呼吸、肺底部可聞及濕啰音、心尖部第一心音減低和奔馬律。身體狀況

physiclalstatus;PS嬰幼兒：表現(xiàn)為呼吸淺快，喂養(yǎng)困難，煩躁多汗，體重增長(zhǎng)緩慢，肝臟進(jìn)行性增大，顏面、眼瞼水腫，嚴(yán)重時(shí)鼻唇及口周青紫。身體狀況

physiclalstatus;PS診斷依據(jù)安靜時(shí)心率增快，嬰兒＞180次/分，幼兒＞160次/分，不能用發(fā)熱和缺氧解釋者呼吸困難，發(fā)紺突然加重，安靜時(shí)呼吸＞60次/分肝臟腫大，超過(guò)肋緣下3.0cm以上，或肝臟在短期內(nèi)較前增大，不能以橫隔下移等原因解釋者心音明顯低鈍或出現(xiàn)奔馬律突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，而不能用原有疾病解釋者尿或下肢水腫，除外其他原因造成者其中前4項(xiàng)為主要臨床診斷依據(jù)輔助檢查

diagnostictest胸部X線：心影呈普遍性擴(kuò)大，搏動(dòng)減弱，肺紋理增多，肺門(mén)或肺門(mén)附近陰影增加，肺部瘀血心電圖檢查：有助于病因診斷及指導(dǎo)洋地黃類(lèi)藥物的應(yīng)用治療原則

therapeuticpriencipl原則是治療原發(fā)病，增強(qiáng)心功能一般治療、洋地黃類(lèi)藥物、利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療原則

therapeuticpriencipl常用洋地黃類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用洋地黃類(lèi)制劑給藥方法洋地黃化總量（mg/kg）作用開(kāi)始時(shí)間效力最大時(shí)間地高辛口服＜2歲0.05～0.062小時(shí)4～8小時(shí)＞2歲0.03～0.05（總量不超過(guò)1.5mg）靜脈口服量的1/2～1/310分鐘1～2小時(shí)毛花苷丙靜脈＜2歲0.03～0.0415～30分鐘1～2小時(shí)（西地蘭）＞2歲0.02～0.03常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題心輸血量減少：與心肌收縮力降低