外科學(xué)總論夏建國

醫(yī)學(xué)史Hippocrates(公圓前460-370)hasbeenrecognizedasthefatherofmodernmedicineAristotle(BC270-?)hasbeencalledthefatherofbiologyWilliamHarvey(17世紀(jì))闡明了血液循環(huán)機(jī)制EdwardJenner(18世紀(jì)末)發(fā)現(xiàn)smallpoxvaccine一、現(xiàn)代外科學(xué)的發(fā)展

DevelopmentofModernSurgery解剖學(xué)AnatomyJohnHunter(1728-1793),thefatherofexperimentalsurgeryandasuperbanatomistandteacher.麻醉Anesthesia3.抗菌術(shù)AntisepsisJosephLister(1827-1912),theoriginatorofantisepticsurgery輸血BloodtransfusionRichardLewisohn(1875-1961),asurgeonattheMountSinaiHospital,introducedthemoderntechniqueofbloodtransfusion,developedfromhisdiscoveryofamethodofpreventingcoagulationofthebloodoutsidethebody.KarlLandsteiner(1868-1943),

oneofthefirstscientiststostudythephysicalprocessesofimmunity.Heisbestknownforhisidentificationandcharacterizationofthehumanbloodgroups,A,B,andO.TheodorKocher(1841-1917),professorofsurgeryattheUniversityofBerneandpioneerinthedevelopmentofsurgeryofthethyoid.HereceivedtheNobelPrizein1909.TheodorBillroth(1829-1894),professorattheUniversityofViennaandpioneerabdominalsurgeon,Billrothwasoneofthemostinfluentialteachersofhistime.Innovators&PioneersinSurgeryJohnH.Gibbon(1903-1973),pioneercardiothoracicsurgeonwhodevelopedextracorporealcirculation.AlexisCarrel(1873-1944),anexperimentalsurgeoninterestedinwoundhealing,tissueculture,organtransplantation,andbloodvesselanastomosis.HewasawardedtheNobelPrizein1912.傅培彬

(1912-1989),

瑞金醫(yī)院外科創(chuàng)始人1954二尖瓣分離Commissurotomyofmitralstenosis1958大面積灼傷SevereBurn1963斷肢再植Replantationofcutlimb1977肝移植The1stcaseofLivertransplantation1978心臟移植The1stcaseofHearttransplantation1990s-二醫(yī)外科全面發(fā)展灼傷外科、消化外科、膽胰外科Burnsurg,DigestiveS.,P.Biliary口腔外科、整形外科、小兒心臟外科StomatologicalS.PlasticS.PediatricCardioS.TheroleofSSMUinthedevelopmentofsurgeryinChina二、外科學(xué)范疇

CategoryofSurgery外科疾病分類

ClassificationofSurgicalDiseases1)損傷

Trauma —mechanicalthermal chemical electrical……2)感染

Infection3)腫瘤

NeoplasiaBenign,alignant4)畸形

Anatomicalabnormalities Congenital,Acquired5)內(nèi)分泌功能失調(diào)

Metabolic&Hormonaldisorder6)梗塞與缺血

Infarction&Ischamia7)其它

Others

梗阻 Obstruction

寄生蟲病 Parasitediseases

靜脈曲張 Veinvaricose2.外科專業(yè)發(fā)展

DevelopmentofSurgicalSpecialties工作對象和性質(zhì)

實驗外科EexperimentalSurgery

臨床外科ClinicalSurgery2)人體解剖系統(tǒng)

骨科 Arthrosteopedicsurgery

頜面外科 Dentofacialsurgery

心胸外科 Cardiothoracicsurgery

泌尿外科 Urologicsurgery

神經(jīng)外科 Neurosurgery

普通外科 Generalsurgery (腹部外科) Abdominalsurgery5)年齡

小兒外科 PediatricSurgery

成人外科 AdultSurgery6)專業(yè)

婦科 Gynecology

耳鼻喉科 Otolaryngology

眼科 Ophthalmology3.外科總論與各論

GeneralSurgery&SpecialSurgery

外科學(xué)總論 GeneralSurgery

各臨床外科共同的專業(yè)基礎(chǔ) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床外科學(xué)的橋梁

外科學(xué)各論 SpecialSurgery

論述各系統(tǒng)、各臟器外科疾病的病因、病理、診斷與治療●外科休克 Surgicalshock●外科營養(yǎng) Surgicalnutrition●多器官功能障礙綜合征

Multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS●麻醉 Anesthesia●外科重癥監(jiān)測治療

Surgicalintensivecare●心肺腦復(fù)蘇

Brain-cardiopulmonaryResuscitation●疼痛治療

Painmanagement&Analgesia●圍手術(shù)期處理

Perioperativemanagement●門診外科 Outpatientsurgery●外科感染 Surgicalinfection●腫瘤 Neoplasma三、如何學(xué)習(xí)外科

Howtolearnsurgery●外科醫(yī)師的職業(yè)道德 MoralCharacter●理論聯(lián)系實踐 TheoryandPractice●外科基礎(chǔ) Basictheory Basicknowledge BasictechniqueSpunkoftiger—膽大形象化的要求

SomefigureofspeechaboutthebasicdemandsEyesofeagle—眼明Handsofwomen—手巧Heartofmother—心細(xì)學(xué)問 -Learntofindquestions -Learntoaskquestions -Learntosolvequestions Booksareyourbestteachers LibraryisyourbestschoolNow,youmayhaveagoodstart -whytolearn -howtolearnWellbegun,halfdone.

良好的開端，成功的一半。

目標(biāo)已明，努力干吧！怎樣學(xué)習(xí)外科學(xué)一、充分認(rèn)識醫(yī)生的基礎(chǔ)職責(zé)是解決醫(yī)療、預(yù)防工作的實際問題，為人民的健康服務(wù)從技術(shù)上外科醫(yī)生應(yīng)由三部分組成“三個三分之一”術(shù)前的診斷和術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)操作術(shù)后的處理二、理論和實踐相結(jié)合書本知識要扎實積極參加臨床實踐感性知識和理性認(rèn)識緊密結(jié)合提高發(fā)現(xiàn)問題，分析問題和解決問題的能力三、重視三基：“基本知識、基本技能、基本理論”

基本知識—基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和其他各學(xué)科的知識基本技能—醫(yī)療文書的書寫、無菌觀念、消毒方法、外科切開、分離、止血、結(jié)扎、縫合、引流、換藥等操作基本理論—運用前期所學(xué)的知識幫助在臨床實踐中加深理解，加深認(rèn)識，決不能只“知其然，不知所以然”結(jié)語

要想學(xué)好外科，必須勤奮學(xué)習(xí)，刻苦鉆研，努力實踐

要想成為一名好醫(yī)師,必須具有扎實的基礎(chǔ)知識，基礎(chǔ)理論和熟練操作技能

要想成為一位名醫(yī)，除了具備一名好醫(yī)師的條件外，還應(yīng)具有高尚的醫(yī)德

現(xiàn)代外科奠基于19世紀(jì)40年代手術(shù)疼痛,傷口感染,止血和輸血是當(dāng)時外科難題。LouisPasteur的細(xì)菌學(xué)理論是19世紀(jì)生物界對醫(yī)學(xué)界最大貢獻(xiàn)Morton首先用乙醚麻醉幫助Warren手術(shù)Semmelweis在1846年首先提出用漂白粉洗手使產(chǎn)婦死亡率由10%-1%Lister(1867)用石炭酸消毒奠定了抗菌術(shù)的基本原則Bergmann(1877)采用蒸汽滅菌,建立了無菌術(shù)Halsted(1890)倡議戴橡皮手套Fleming(1929)發(fā)現(xiàn)青霉素Domagk(1935)采用百浪多息（磺胺）手術(shù)出血也是妨礙外科發(fā)展的重要因素Wells(1872)介紹止血鉗應(yīng)該、（英國）Esmarch(1873)推薦止血帶（德國）Landsteiner(1901)發(fā)現(xiàn)血型（美國）Lewisohn(1915)提出用枸櫞酸鈉抗凝,加上血庫的建立,解決了輸血問題無菌術(shù)無菌術(shù)是針對微生物及感染途徑傳統(tǒng)采取的一系列預(yù)防措施.無菌術(shù)的內(nèi)容包括無菌.消毒法.操作規(guī)則及管理制度滅菌是指殺滅一切活的微生物（通常用物理方法）消毒是殺滅病原微生物和其他洋后有害微生物（通常用化學(xué)方法）滅菌法1.高壓蒸氣法壓力15-20ibf/in溫度121-126℃30分鐘2.煮沸法100℃15-20分鐘殺滅一般細(xì)菌芽孢菌需1小時海拔增高300米延長2分鐘火燒法用于金屬器具消毒藥物浸泡法甲醛蒸汽熏蒸法手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備

1.一般準(zhǔn)備2.手臂消毒法3.穿無菌手術(shù)衣和戴手套的方法病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備2.5%-3%碘酊加70%酒精兩遍2%碘伏三遍注意事項皮膚消毒應(yīng)由中心向四周涂擦感染傷口由外向內(nèi)皮膚消毒范圍包括手術(shù)切口周圍15cm手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則手術(shù)室的管理外科病人的體液失調(diào)

體液平衡體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)體液正常滲透壓由下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)來恢復(fù)和維持血容量的恢復(fù)和維持則是通過腎素-醛固酮系統(tǒng)血容量比滲透壓對機(jī)體更重要在血容量

銳減時優(yōu)先恢復(fù)血容量保證重要器官灌流電解質(zhì)平衡

細(xì)胞內(nèi)液陽離子以鉀為主，細(xì)胞外陽離子以鈉為主，這些電解質(zhì)維持細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓（290——310mosm)。

鈉泵的功能：使細(xì)胞儲鉀排鈉3K←→2Na+1H鈉的功用鈉90%存在于細(xì)胞外，正常值142mmol/L日需5—9g≈0.9%GNS500~1000ml由腎調(diào)節(jié)，多攝多排，少吃少排，不吃不排鈉參與維持調(diào)節(jié)細(xì)胞外液滲透壓鈉維持體液的容量（尤其是血容量）鈉維持調(diào)節(jié)酸堿平衡鉀的功用鉀98%存在于細(xì)胞內(nèi)，正常值3.5~5.5mmol/L日需3g腎對鉀的保留功能較差，多吃多排，少吃少排，不吃亦排。鉀是細(xì)胞內(nèi)的主要成分（維持滲透壓）參與細(xì)胞的新陳代謝參與維持酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用，細(xì)胞外液的鉀對保護(hù)神經(jīng)肌肉興奮性有重要作用鎂的功用鎂主要在細(xì)胞內(nèi)正常值0.742mmol/L

其功用與鈣相似，缺鎂可引起神經(jīng)肌肉興奮性升高在與神經(jīng)的生化系結(jié)合時，鎂與鈣競爭結(jié)合點，故鎂中毒時可用大量鈣拮抗其毒性反之，缺鎂如誤用鈣劑治療，癥狀反而加重氯和碳酸根的功用氯和碳酸根是細(xì)胞外液的主要陰離子正常值103mmol/L27mmol/L其功用主要是影響酸堿平衡，在酸堿平衡一節(jié)中細(xì)述鈣的功用正常值2.5mmol/L大部分鈣以磷酸鈣和碳酸鈣的形式儲存于骨骼中血清鈣45%為離子化鈣，起著維持神經(jīng)肌肉的穩(wěn)定性作用，pH 值降低可使離子化鈣增加，外科病人極少發(fā)生鈣紊亂體液代謝的失調(diào)一.水和鈉的代謝紊亂水鈉的關(guān)系密切，缺水缺鈉常并存（一）等滲性缺水

因體液快速喪失，水和鈉成比例丟失，是外科最常見的缺水

病因：1消化液的急性喪失2.體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)臨床表現(xiàn)1.病人惡心、厭食、乏力等，皮膚干燥，眼球凹陷，舌干燥。2.脈搏加快，血壓下降，收縮壓下降，脈壓差縮小，肢端濕冷，體溫下降3.體位性低血壓4.尿量減少診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可得出診斷：實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)有血液濃縮現(xiàn)象，包括紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容均明顯增高。血清鈉、氯等一般無明顯降低。尿比重增高。作動脈血血氣分析可判斷是否有酸（堿）中毒存在治療：補(bǔ)平衡液（1）擴(kuò)容（2）控制血液稀釋作用，對DIC病人改善微循環(huán)（3）補(bǔ)充鈉（4）糾酸含乳酸鈉，NaHCO3（二）低滲性缺水

是慢性.繼發(fā)性缺水

失鈉>失水血清鈉低于正常

病因：1胃腸道消化液持續(xù)丟失2大創(chuàng)面的慢性滲液3應(yīng)用排鈉利尿劑后未補(bǔ)鈉4等滲性缺水治療補(bǔ)水過多臨床表現(xiàn)

常見癥狀有惡心.嘔吐.頭暈.視覺模糊.起立時容易暈倒

輕度血清鈉<135mmol/L

病人感疲乏.頭暈.手足麻木.尿鈉減少

中度血清鈉<130mmol/L除上述癥狀外

惡心.嘔吐.脈搏加快.血壓下降.脈壓變小.淺靜脈萎縮.視力模糊.站立性暈倒

尿量少.尿中幾不含鈉和氯

重度血清鈉<120mmol/L病人神志不清肌痙攣性抽痛.腱反射減弱或消失.昏迷.休克

診斷

病史+臨床表現(xiàn)進(jìn)一步檢查包括1尿液檢查尿比重<1.010尿鈉.氯減少2血清鈉測定血清鈉<135mmol/L。血

清鈉越低.病情越重3紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比

容及血尿素氮值增高。

治療

積極處理原發(fā)病。靜脈輸液原則是：輸液速度應(yīng)先快后慢，總輸入量應(yīng)分次完成。每8—12小時根據(jù)臨床表現(xiàn)及血鈉氯濃度、血氣分析和中心靜脈壓，隨時調(diào)整輸液計劃。需補(bǔ)鈉（mmol）=[血鈉的正常值-血鈉測得值]×體重（kg)×0.6（女為0.5）（三）高滲性缺水

又稱原發(fā)性缺水。缺水>缺鈉血清鈉高于正常范圍。細(xì)胞外液的滲透壓升高。嚴(yán)重的缺水導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少。腦細(xì)胞缺水可導(dǎo)致腦功能障礙

病因1攝入水分不夠2水分喪失過多

臨床表現(xiàn)

輕度除口渴外無癥狀，缺水2%--4%

中度有乏力、尿少、尿比重增高。唇舌干燥，皮膚失去彈性，眼窩下陷。常有煩躁不安，缺水4%--6%

重度除上述癥狀外，出現(xiàn)狂躁、幻覺、譫妄、甚至昏迷。缺水超過6%

診斷

病史+臨床表現(xiàn)進(jìn)一步檢查包括1尿比重高2紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容輕度升高3血清鈉濃度升高>150mmol/L

治療

解除病因。無法口服者，靜注5%的葡萄糖溶液或低滲0.45%氯化鈉溶液。

補(bǔ)充液體量的估計方法1根據(jù)臨床表現(xiàn)估計喪失水量占體重的百分比。每喪失1%需補(bǔ)液400—500ml2根據(jù)鈉的濃度計算。補(bǔ)水量（ml)=[血鈉測得值（mmol/L)-血鈉的正常值(mmol)×體重（kg)×4（四）水中毒

又稱稀釋性低血鈉。

病因1各種原因所致ADH分泌過多2腎功能不全，排尿能力下降3機(jī)體攝入水分過多或輸液過多

臨床表現(xiàn)

急性水中毒發(fā)病急驟。腦水腫可造成顱內(nèi)壓升高，引起一系列神經(jīng)、精神癥狀，如頭痛、嗜睡、躁動、譫妄，昏迷。發(fā)生腦疝則出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)定位體征。

慢性水中毒的癥狀往往被原發(fā)病癥狀所掩蓋。有軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡。體重增加、皮膚蒼白。有時唾液、淚液增多。實驗室檢查

紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容和血漿蛋白量均降低。

紅細(xì)胞平均容積增加，紅細(xì)胞平均血紅蛋白降低。治療

水中毒一經(jīng)診斷，立即停止水分?jǐn)z入。

輕者機(jī)體排出多余水分后自愈。

重者除禁水外還需利尿劑促進(jìn)水分排出

對于水中毒預(yù)防比治療更重要。體內(nèi)鉀的異常

（一）低鉀血癥血鉀<3.5mmol/L

原因：1長期進(jìn)食不足2應(yīng)用利尿劑、腎小管性酸中毒、腎衰多尿期，醛固酮增多，使鉀排出過多3補(bǔ)液病人鉀補(bǔ)充不夠4嘔吐、胃腸減壓、腸瘺等，鉀從腎外途徑丟失5鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)1神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：肌無力為最早表現(xiàn)，可延及軀干和呼吸肌致呼吸困難和窒息

鉀<2.5mmol/L出現(xiàn)軟癱、腱反射消失2胃腸道有惡心、嘔吐、腹脹、腸麻痹3循環(huán)系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。典型心電圖為早期出現(xiàn)T波降低、變平或倒置，后有ST段降低，QT間期延長和U波。4泌尿系統(tǒng)：

缺鉀阻礙ADH分泌，尿的濃縮功能減弱，出現(xiàn)多尿。

低鉀血癥可致代謝性堿中毒，由于鉀由細(xì)胞內(nèi)移出，與鈉和氫交換增加，使細(xì)胞外液氫的濃度降低。

遠(yuǎn)曲腎小管鈉、鉀交換減少，鈉、氫交換增加，使排氫增多（反常性酸性尿）診斷1根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可作診斷2血清鉀濃度低于3.5mmol/L有診斷意義3心電圖出現(xiàn)U波可確診治療1病因處理2通常是采取分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察外科低鉀血癥常無法口服，需靜脈補(bǔ)給3每天補(bǔ)鉀40—80mmol/L不等4靜脈補(bǔ)鉀有濃度和速度限制，每升輸液中含鉀量不易超過40mmol/L，輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下。5見尿補(bǔ)鉀

（二）高鉀血癥

血鉀>5.5mmol/L

原因：1攝入過多2腎排鉀功能減退3細(xì)胞內(nèi)鉀移出臨床表現(xiàn)

高鉀血癥臨床表現(xiàn)無特異性?？捎猩裰灸：?，感覺異常和肢體軟弱無力。嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙之臨床表現(xiàn)。常有心律不齊。高血鉀可致心跳驟停。

典型的心電圖改變：早期T波高而尖，QT間期延長，后有QRS增寬，PR延長診斷

上述病因，出現(xiàn)原發(fā)病不能解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮有高鉀血癥的可能

血鉀>5.5mmol/L即可確診

心電圖有輔助診斷價值治療1停用一切含鉀藥物或溶液2降低血清濃度

（1）促使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)a輸注碳酸氫鈉b輸注葡萄糖溶液及胰島素c腎功能不全，不能輸液過多者用10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉50ml、25%葡萄糖400ml、加入胰島素20U，24小時緩慢滴入

（2）陽離子交換樹脂的應(yīng)用

（3）透析療法3對抗心律失常鈣與鉀有對抗作用酸堿平衡的失調(diào)酸堿平衡血液pH值為7.35-7.45，平均7.4機(jī)體通過三個途徑維持體液酸堿平衡

1血液緩沖系統(tǒng)2肺排出二氧化碳，調(diào)節(jié)血液中呼吸性成分3腎是調(diào)節(jié)酸堿平衡的重要器官

主要作用（1）排氫保鈉（2）排出碳酸氫鹽（3）排出氯離子和其他陰離子

一.代謝性酸中毒

由HCO3ˉ原發(fā)性減少，使HCO3ˉ/H2CO3〈20/1陰離子間隙：[Na]-（[Clˉ]+[HCO3ˉ]）正常值8—12

根據(jù)陰離子間隙分為兩類：一種代謝性酸中毒的陰離子間隙正常，而另一種代謝性酸中毒的陰離子間隙增加。如果由于HCO3ˉ丟失或H2CO3

增加引起的酸中毒，其陰離子間隙正常。相反，由于有機(jī)酸產(chǎn)生增加或硫酸、磷酸等滯留引起的酸中毒，陰離子間隙增加。病因1堿性物質(zhì)丟失過多見于腹瀉、腸瘺、胰瘺等2酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多如失血性感染性休克、糖尿病等3腎功能不全腎小管功能障礙，內(nèi)生性H不能排出體外或HCO3ˉ吸收減少代謝性酸中毒的代償

任何原因所致的酸中毒均使HCO3ˉ減少，血漿中H2CO3相對增多H2CO3→CO