第十五章肝功能不全概述1肝性腦病2肝腎綜合征3目錄第一節(jié)概述肝臟的大體解剖圖消化與吸收功能：膽汁對(duì)脂肪的消化和吸收代謝功能：糖、脂類(lèi)、蛋白質(zhì)、維生素和激素代謝生物轉(zhuǎn)化功能：氨、藥物、毒物維持機(jī)體凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、補(bǔ)體肝臟的功能一、肝臟疾病的常見(jiàn)病因和機(jī)制致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及細(xì)菌、阿米巴肝膿腫、肝吸蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)化學(xué)性因素殺蟲(chóng)劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工業(yè)毒物；抗生素、中樞神經(jīng)類(lèi)藥、麻醉劑等藥物；慢性酒精中毒遺傳性因素肝豆?fàn)詈俗冃浴⒃l(fā)性血色病、半乳糖血癥、I-III型高脂血癥、酪氨酸血癥等免疫性因素原發(fā)性膽汁性肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等營(yíng)養(yǎng)性因素饑餓、攝入黃曲霉素、亞硝酸鹽等（一）肝細(xì)胞損害與肝功能障礙代謝障礙糖代謝障礙：低血糖（肝細(xì)胞死亡，肝糖原不能轉(zhuǎn)變成葡萄糖，胰島素滅活減少，糖耐量降低）蛋白質(zhì)代謝障礙：白蛋白合成減少，運(yùn)載蛋白功能障礙水電解質(zhì)代謝紊亂

肝腹水：①門(mén)脈高壓；②血漿膠體滲透壓降低；

③淋巴循環(huán)障礙；④鈉、水潴留（GFR降低，醛固酮增多，ANP減少）電解質(zhì)代謝紊亂：①低鉀血癥（醛固酮↑）②稀釋性低鈉血癥（ADH↑

）

細(xì)胞水腫膽汁分泌和排泄障礙

膽紅素的攝取、運(yùn)載、酯化、排泄障礙可導(dǎo)致高膽紅素血癥或黃疸膽汁酸的攝入、運(yùn)載或排泄障礙可導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積凝血功能障礙：肝功能?chē)?yán)重障礙可誘發(fā)DIC生物轉(zhuǎn)化功能障礙藥物代謝障礙，易發(fā)生藥物中毒解毒功能障礙，毒物入血增多激素滅活功能減弱（胰島素，醛固酮，ADH，雌激素等）誘發(fā)肝性腦病表現(xiàn)為肝病患者手掌的大、小魚(yú)際及手指掌面、手指基部呈現(xiàn)的粉紅色(融合或未融合)胭脂樣斑點(diǎn)，壓之退色，久者可形成紫褐色。如仔細(xì)觀察可見(jiàn)許多星星點(diǎn)點(diǎn)擴(kuò)張連成片的小動(dòng)脈。肝掌蜘蛛痣物質(zhì)代謝障礙水電解質(zhì)代謝紊亂膽汁分泌和排泄障礙凝血功能障礙生物轉(zhuǎn)化障礙肝細(xì)胞的損害總結(jié)機(jī)制肝性腦病等低血糖低蛋白血癥等肝性腹水等黃疸等DIC【肝性腦病，hepaticencephalopathy】是指繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙所呈現(xiàn)的精神、神經(jīng)綜合癥。第二節(jié)肝性腦病一、肝性腦病的病因與分類(lèi)病因機(jī)理分類(lèi)急性嚴(yán)重肝病肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物內(nèi)源性腦病慢性肝病伴門(mén)-體分流毒性產(chǎn)物繞過(guò)肝臟外源性腦病物質(zhì)代謝障礙凝血功能障礙免疫功能障礙黃疸生物轉(zhuǎn)化障礙早期（一期）：性格改變之后（二期）：行為改變進(jìn)而（二期）：智能改變隨后（三期）：意識(shí)障礙最終（四期）：昏迷狀態(tài)肝性腦病的分期前驅(qū)期，欣快或焦慮，感情淡漠，定向障礙，嗜睡，行為異常，言語(yǔ)不清，肌張力增高、撲翼樣震顫昏睡（可喚醒），精神錯(cuò)亂，易怒、暴躁昏迷（對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)）

二、肝性腦病的發(fā)病機(jī)制

急性或慢性肝細(xì)胞功能衰竭，肝臟功能失代償，毒性代謝產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積而致腦細(xì)胞的代謝和功能障礙?！舭敝卸緦W(xué)說(shuō)◆假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)◆血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)◆γ－氨基丁酸學(xué)說(shuō)1.生理情況下體內(nèi)氨的來(lái)源①食物蛋白質(zhì)分解成氨基酸后產(chǎn)氨②自血液彌散至腸腔的尿素分解產(chǎn)氨③腎小管上皮谷氨酰胺分解產(chǎn)氨④組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產(chǎn)氨2.氨的清除

①肝臟經(jīng)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)合成尿素由腎排出體外②腎小管上皮產(chǎn)氨與H+

結(jié)合成胺鹽排出（一）氨中毒學(xué)說(shuō)

NH3+H+

NH4+脂溶性水溶性肝臟鳥(niǎo)氨酸循環(huán)鳥(niǎo)氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（2NH3+CO2→尿素+H2O消耗4ATP）NH3NH3ATP產(chǎn)生增多①肝硬化(門(mén)靜脈血流受阻、膽汁分泌↓）→細(xì)菌↑→分解蛋白質(zhì)↑→產(chǎn)氨↑↑②肝腎綜合征→氮質(zhì)血癥→胃腸道的尿素↑↑→腸內(nèi)細(xì)菌尿素酶作用→產(chǎn)氨↑↑③上消化道出血→蛋白質(zhì)在腸道內(nèi)細(xì)菌作用下產(chǎn)氨↑④肌肉收縮↑→肌肉中腺苷酸分解↑⑤腎臟產(chǎn)生少量氨⑥腸道pH的影響血氨增高的原因pH↑pH↓NH4+NH3食管靜脈曲張氨清除不足

1、代謝障礙導(dǎo)致鳥(niǎo)氨酸循環(huán)ATP不足

2、鳥(niǎo)氨酸循環(huán)的酶活力降低、底物缺乏

3、慢性肝功能不全門(mén)體分流不經(jīng)過(guò)肝臟

4、腎功能不全，尿素排出障礙，泌氨障礙血氨增高的原因NH3NH3蛋白質(zhì)尿素正常情況氨的生成與清除腎排出尿素鳥(niǎo)氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸酶2ATPATP①②腸道組織器官產(chǎn)NH3及腎泌NH3門(mén)靜脈肝衰時(shí)氨清除不足肝鳥(niǎo)氨酸循環(huán)障礙酶尿素鳥(niǎo)氨酸瓜氨酸精氨酸2ATPATPNH3①ATP不足③底物缺失②酶系統(tǒng)受損NH3肝衰時(shí)腎排出尿素鳥(niǎo)氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸酶2ATPATP腸道門(mén)靜脈側(cè)支循環(huán)形成NH3蛋白質(zhì)尿素NH3NH3肌肉產(chǎn)氨腎產(chǎn)氨

①氨抑制丙酮酸脫羧酶活性→乙酰輔酶A生成減少→ATP↓

②

-酮戊二酸消耗→參與三羧酸循環(huán)的量減少→ATP↓③NADH消耗，妨礙呼吸鏈的遞氫過(guò)程→ATP↓④氨與谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP1干擾腦的能量代謝血氨增多引起肝性腦病的機(jī)制NADHNADNH3NH3

-酮戊二酸↓谷氨酸谷氨酰胺↑ATP主要是干擾腦內(nèi)葡萄糖的氧化乙酰輔酶A丙酮酸草酰乙酸琥珀酸檸檬酸

-酮戊二酸葡萄糖6-磷酸葡萄糖NADNADH3NADHFADH2GTP血氨增高谷氨酸NADHNADNH3谷氨酰胺ATPNH3

后果：乙酰輔酶A減少

-酮戊二酸減少NADH減少ATP減少干擾腦組織的能量代謝氨對(duì)腦組織的毒性作用

腦內(nèi)氨增多乙酰輔酶A減少

-酮戊二酸減少NADH減少ATP減少腦功能障礙腦內(nèi)ATP產(chǎn)生腦內(nèi)ATP消耗2腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變①興奮性遞質(zhì)谷氨酸、乙酰膽堿減少②抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多

膽堿＋乙酰膽堿乙酰輔酶A丙酮酸草酰乙酸琥珀酸檸檬酸

-酮戊二酸葡萄糖6-磷酸葡萄糖NAD+NADH血氨增高谷氨酸NADHNAD+NH3谷氨酰胺ATPNH3γ-氨基丁酸NADHNAD+3氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用①干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性②與K+競(jìng)爭(zhēng)鈉泵，影響K+在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3細(xì)胞

干擾神經(jīng)細(xì)胞膜的正常功能NH3干擾Na+-K+-ATP酶K+

內(nèi)流減少神經(jīng)沖動(dòng)的形成傳到受抑制（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)由于假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動(dòng)的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙而導(dǎo)致昏迷。假性神經(jīng)遞質(zhì)生成途徑假性神經(jīng)遞質(zhì)：肝功能障礙時(shí)體內(nèi)產(chǎn)生的一類(lèi)與正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，并能與正常遞質(zhì)受體相結(jié)合，但幾乎沒(méi)有生理活性的物質(zhì)。如苯乙醇胺，羥苯乙醇胺。苯丙氨酸苯乙胺酪氨酸

酪胺苯乙胺酪胺正常分解單胺氧化酶脫羧酶肝衰苯乙胺酪胺分解苯丙氨酸苯乙胺酪氨酸酪胺苯乙胺酪胺側(cè)支循環(huán)形成③苯乙胺酪胺苯乙醇胺羥苯乙醇胺單胺氧化酶①腸道消化功能降低②×肝解毒功能降低（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)特征：

芳香族氨基酸（AAA)升高

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸

支鏈氨基酸（BCAA)減少

纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸

原因及機(jī)制：胰高血糖素↑→增強(qiáng)組織蛋白分解代謝肝功能障礙芳香族氨基酸釋放入血肝功能障礙時(shí)芳香氨基酸降解減少胰島素↑→組織攝取和利用支鏈氨基酸↑血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制(Aminoacidimbalancehypothesis)支鏈氨基酸(BCAA)芳香族氨基酸(AAA)3.0～3.5(N)=(HE)0.6～1.2肝功能?chē)?yán)重障礙胰高血糖素↑↑胰島素↑血AAA↑組織蛋白分解↑組織利用BCAA↑血BCAA↓AAA轉(zhuǎn)為糖↓AAA降解↓氨基酸失衡的機(jī)制

苯乙胺苯乙醇胺脫羧

-羥化酪胺羥苯乙醇胺脫羧

-羥化AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化脫羧多巴多巴胺↓去甲腎上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa

5-羥色胺是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的一個(gè)抑制性遞質(zhì)，是去甲腎上腺素的拮抗物。腦內(nèi)5-羥色胺增高可引起睡眠，故認(rèn)為它可能是引起肝性昏迷的一個(gè)重要原因。

故：5-羥色胺既是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，也是假性神經(jīng)遞質(zhì)

（四）GABA學(xué)說(shuō)谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脫羧酶與突觸后膜GABA受體結(jié)合---細(xì)胞外氯離子內(nèi)流—神經(jīng)原出現(xiàn)超極化抑制昏迷肝清除能力↓GABA抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能血腦屏障當(dāng)前觀點(diǎn)肝性腦病的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，研究尚不明確基本傾向于上述四個(gè)致病機(jī)制各個(gè)致病學(xué)說(shuō)相互關(guān)聯(lián)、促進(jìn)或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要氮負(fù)荷增加：

高蛋白攝入，消化道出血，腎功能不全血腦屏障通透性增強(qiáng)：

缺氧、水電紊亂、酸堿失衡腦敏感性增強(qiáng)

鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑，止痛劑等三、肝性腦病的誘發(fā)因素四、肝性腦病防治的病理生理基礎(chǔ)(一)去除誘因嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量防止食道下端靜脈破裂出血慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑保持大便通暢

（二）降低血氨◆減少氨的生成和吸收禁食蛋白質(zhì)，飲食以糖類(lèi)為主（三）提供正常神經(jīng)遞質(zhì)左旋多巴（四）補(bǔ)充支鏈氨基酸