2025年精神病學(xué)臨床病例分析試題及答案解析一、病例摘要與診斷路徑【病例1】患者，男，22歲，大學(xué)三年級。輔導(dǎo)員發(fā)現(xiàn)其近3個月行為逐漸怪異：夜間對著空教室說話，自稱“與宇宙首席翻譯官實時溝通”；白天戴3層口罩，解釋“防止思維被5G基站竊取”。既往體健，無頭部外傷，無精神活性物質(zhì)使用史。家族史：舅公年輕時“瘋癲”未治，60歲自殺。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，瞳孔等大，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。精神檢查：意識清，時間地點人物定向準(zhǔn)，接觸被動，語量增多，思維松弛，存在“宇宙翻譯官”聽幻覺及“思維被竊取”被害妄想，情感不協(xié)調(diào)，意志減退，無自知力。實驗室：血常規(guī)、甲功、肝腎功能、梅毒HIV篩查、尿毒物篩查均正常；頭顱MRI平掃未見異常；腦電圖示背景α節(jié)律，無癲癇樣放電。問題1.1根據(jù)ICD11診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者最可能的診斷是A.短暫性精神病性障礙B.精神分裂癥，首次發(fā)作C.妄想性障礙D.分裂情感性障礙答案：B解析：癥狀持續(xù)3個月，明顯功能下降，符合精神分裂癥“1月以上核心癥狀”且排除器質(zhì)性及物質(zhì)相關(guān)障礙。問題1.2若首次給予口服利培酮2mg/d，第5天出現(xiàn)急性肌張力障礙（頸后仰、雙眼上翻），下列處理最合適的是A.立即肌注苯海索2mgB.立即停用利培酮并換用氯氮平C.立即靜推地西泮10mgD.立即肌注氟哌啶醇5mg答案：A解析：急性肌張力障礙為多巴胺D2受體快速阻斷所致，抗膽堿能藥苯海索可迅速緩解；B選項換藥過急；C地西泮對肌張力障礙效果差；D氟哌啶醇同屬高效價D2阻斷劑，可加重癥狀。問題1.3家屬詢問“宇宙翻譯官”幻聽是否會隨治療消失，醫(yī)生應(yīng)告知：A.幻聽屬陽性癥狀，約30%患者經(jīng)足量足療程治療后可完全緩解B.幻聽一旦出現(xiàn)即終身存在C.只有氯氮平能使幻聽消失D.必須聯(lián)合電休克才能消除幻聽答案：A解析：Meta分析顯示首發(fā)精神分裂癥患者約1/3陽性癥狀可完全緩解，1/3部分緩解，1/3難治；氯氮平對難治性幻聽優(yōu)勢顯著，但非唯一；電休克適用于嚴(yán)重興奮、木僵或難治狀態(tài)，非一線。【病例2】患者，女，34歲，產(chǎn)后12天。家屬發(fā)現(xiàn)其徹夜不眠，高聲對嬰兒說“你是魔鬼轉(zhuǎn)世”，將奶瓶摔碎后抱嬰兒沖向陽臺，被攔下。入院評估：體溫37.8℃，心率128次/分，血壓150/96mmHg；精神檢查：意識模糊，時間定向差，面容驚恐，語量多但不成句，思維松散，存在幻視（嬰兒全身流血）、被害妄想（家人與魔鬼串通），情感不穩(wěn)定，沖動攻擊。實驗室：白細(xì)胞15×10?/L，中性粒0.85；血鈉128mmol/L；頭顱MRI未見異常；腦脊液常規(guī)、生化正常。問題2.1該患者最可能的診斷是A.產(chǎn)后抑郁伴精神病性癥狀B.產(chǎn)褥期精神分裂癥C.產(chǎn)褥期躁狂發(fā)作D.產(chǎn)褥期急性譫妄答案：D解析：產(chǎn)后12天，意識模糊、定向障礙、自主神經(jīng)亢進(jìn)、幻視、電解質(zhì)紊亂，符合DSM5“譫妄”診斷；產(chǎn)后抑郁或躁狂通常意識清晰；精神分裂癥無顯著意識障礙。問題2.2下列哪項處理最優(yōu)先A.口服奧氮平10mg鎮(zhèn)靜B.靜脈補(bǔ)鈉糾正低鈉血癥C.立即肌注氟哌啶醇10mgD.口服鋰鹽0.75g控制興奮答案：B解析：低鈉血癥可加重腦水腫并誘發(fā)癲癇，糾正電解質(zhì)為生命支持；抗精神病藥需待譫妄病因控制后小劑量起始，避免過度鎮(zhèn)靜掩蓋病情。問題2.3若24h后患者意識轉(zhuǎn)清，但情緒仍易激惹，主訴“腦子轉(zhuǎn)得飛快”，言語迫促，自我評價高，稱“我能同時開三家公司”，此時最合理的藥物選擇是A.喹硫平300mg/dB.丙戊酸鈉1g/dC.氯硝西泮4mg/dD.阿米替林150mg/d答案：B解析：癥狀轉(zhuǎn)為典型躁狂相，丙戊酸鈉為產(chǎn)后躁狂一線心境穩(wěn)定劑，乳汁分泌量低；喹硫平可聯(lián)用，但單用心境穩(wěn)定力度不足；氯硝西泮僅短期鎮(zhèn)靜；阿米替林為抗抑郁藥，可轉(zhuǎn)躁?！静±?】患者，男，45歲，公司高管。近6個月情緒低落，興趣減退，晨重暮輕，伴入睡困難、早醒2h。3周前因項目失敗，情緒崩潰，寫遺書2封，被家人發(fā)現(xiàn)后就診。既往高血壓5年，否認(rèn)躁狂史。精神檢查：神情疲倦，語音低緩，思維遲緩，自責(zé)自罪明顯，稱“我拖累全家，死是最好解脫”，未引出幻覺妄想。HAMD17評分28分。實驗室：TSH4.8mIU/L（正常0.4–4.0），F(xiàn)T4正常；睪酮8.5nmol/L（參考9–30）。問題3.1該患者目前最可能的診斷是A.惡劣心境障礙B.抑郁發(fā)作，中度C.抑郁發(fā)作，重度，不伴精神病性癥狀D.雙相Ⅱ型障礙抑郁發(fā)作答案：C解析：HAMD17≥24分，伴自殺觀念，功能嚴(yán)重受損，符合重度；無幻覺妄想，故不伴精神病性；無既往躁狂/輕躁狂，排除雙相。問題3.2下列哪項治療策略循證證據(jù)最充分A.單用圣約翰草提取物900mg/dB.先予艾司西酞普蘭10mg/d，4周后評估C.先予文拉法辛225mg/d聯(lián)合鋰鹽900mg/dD.先予氟西汀20mg/d聯(lián)合阿立哌唑5mg/d答案：B解析：輕中度抑郁可單用SSRI，重度亦首選；圣約翰草證據(jù)有限，藥物相互作用大；文拉法辛高劑量可升高血壓；阿立哌唑用于難治或伴精神病性抑郁，非首發(fā)重度一線。問題3.3若患者服用艾司西酞普蘭10mg/d第10天，突發(fā)持續(xù)2h的陰莖異常勃起，疼痛劇烈，最恰當(dāng)?shù)奶幚硎茿.立即口服偽麻黃堿60mgB.立即陰莖海綿體注射去氧腎上腺素0.2mgC.立即停用艾司西酞普蘭并急診泌尿外科會診D.立即冰敷并口服布洛芬400mg答案：C解析：SSRI可致陰莖異常勃起（priapism），持續(xù)>4h可致缺血性纖維化；需停藥并泌尿外科處理，必要時海綿體抽吸/灌流；偽麻黃堿口服效果差；自行注射風(fēng)險高；冰敷與NSAIDs不能解除缺血?！静±?】患者，女，19歲，藝術(shù)院校學(xué)生。因“暴食后自行催吐1年”就診。每周4–5次，每次進(jìn)食3000–4000kcal，隨后用手指刺激咽反射，直至吐出胃內(nèi)容物。擔(dān)心體重增加，但體重始終48kg（BMI18.2kg/m2）。月經(jīng)稀發(fā)，3–4個月一次。查體：腮腺對稱腫大，牙釉質(zhì)舌面腐蝕；血鉀2.9mmol/L，血氯86mmol/L；牙模示牙頸部楔形缺損。問題4.1該患者最可能的診斷是A.神經(jīng)性厭食，暴食清除型B.神經(jīng)性貪食，非清除型C.神經(jīng)性貪食，清除型D.暴食障礙答案：C解析：體重未低于正常范圍，核心為反復(fù)發(fā)作暴食+不恰當(dāng)補(bǔ)償行為（嘔吐），頻率≥1次/周×3月，符合DSM5神經(jīng)性貪食清除型。問題4.2下列哪項電解質(zhì)紊亂與頻繁嘔吐最直接相關(guān)A.低鉀、低氯、代謝性酸中毒B.低鉀、低氯、代謝性堿中毒C.高鈉、低氯、代謝性酸中毒D.低鈉、高氯、代謝性堿中毒答案：B解析：胃酸丟失致低氯、代堿；繼發(fā)腎排鉀增加致低鉀；嘔吐不引起高鈉或高氯。問題4.3若患者拒絕住院，門診首選的心理干預(yù)是A.精神動力學(xué)治療，每周1次B.認(rèn)知行為治療貪食特定版（CBTBN），16–20次C.家庭治療，父母全程參與D.辯證行為治療（DBT）團(tuán)體，每周2h答案：B解析：CBTBN為貪食一線，循證證據(jù)最強(qiáng)，16–20次可顯著減少暴食/清除；精神動力學(xué)療效慢；家庭治療多用于青少年厭食；DBT適用于伴邊緣人格或情緒失調(diào)者?！静±?】患者，男，28歲，程序員。因“反復(fù)擔(dān)心門沒鎖、煤氣沒關(guān)，回去檢查2年”就診。每次出門后需返回檢查5–10次，耗時30–60min；明知已鎖仍控制不住，伴顯著焦慮。YBOCS評分24分。無抑郁、無抽動。問題5.1該患者最可能的診斷是A.強(qiáng)迫障礙B.廣泛性焦慮障礙C.強(qiáng)迫型人格障礙D.疑病障礙答案：A解析：存在典型強(qiáng)迫思維+強(qiáng)迫行為，耗時>1h/d，顯著痛苦，符合DSM5強(qiáng)迫障礙。問題5.2下列藥物中，哪項為FDA批準(zhǔn)用于強(qiáng)迫障礙一線治療且劑量需高于抑郁治療劑量A.氟西汀20mg/dB.帕羅西汀40mg/dC.氟伏沙明100mg/dD.舍曲林200mg/d答案：D解析：舍曲林最大批準(zhǔn)劑量200mg/d，用于強(qiáng)迫；氟西汀、帕羅西汀亦有效，但20mg/d或40mg/d常不足；氟伏沙明最大300mg/d，但100mg/d屬低劑量。問題5.3若患者足量SSRI治療12周，YBOCS僅降至20分，下一步循證策略為A.直接換用氯丙咪嗪150mg/dB.在原SSRI基礎(chǔ)上加用利培酮1–2mg/dC.在原SSRI基礎(chǔ)上加用鋰鹽900mg/dD.立即行深部腦刺激（DBS）答案：B解析：SSRI部分應(yīng)答者，加用小劑量抗精神病藥（利培酮、阿立哌唑）為循證增效策略；氯丙咪嗪單用可致癲癇、心臟毒性；鋰鹽無證據(jù)；DBS用于極難治、功能嚴(yán)重受損且藥物行為治療失敗≥5年者?！静±?】患者，男，55歲，退休教師。因“記憶力下降3年，迷路2次”就診。3年前家人發(fā)現(xiàn)其重復(fù)提問，近1年做飯忘關(guān)煤氣，出門忘鎖門；2個月前在熟悉小區(qū)迷路，被民警送回。MMSE22分（初中文化），MoCA18分；畫鐘試驗2分。頭顱MRI：雙側(cè)海馬萎縮，腦室擴(kuò)大；FDGPET示雙側(cè)頂顳葉、后扣帶回代謝減低。腦脊液Aβ42↓，ptau↑。無帕金森體征，無卒中史。問題6.1該患者最可能的診斷是A.輕度認(rèn)知障礙，單領(lǐng)域遺忘型B.阿爾茨海默病癡呆，輕度C.額顳葉癡呆，行為型D.血管性癡呆答案：B解析：隱襲起病、持續(xù)進(jìn)展、情景記憶受損突出，影像+腦脊液生物標(biāo)志支持AD；MMSE22分屬輕度癡呆范圍。問題6.2下列哪項藥物可輕度改善認(rèn)知并延緩進(jìn)展A.美金剛20mg/dB.多奈哌齊10mg/dC.奧拉西坦800mg/dD.銀杏葉提取物240mg/d答案：B解析：多奈哌齊為膽堿酯酶抑制劑，循證可輕度改善認(rèn)知并延緩6–12個月；美金剛用于中重度；奧拉西坦、銀杏證據(jù)不足。問題6.3若患者服藥3個月后出現(xiàn)明顯噩夢、夜間驚醒，伴心動過緩48次/分，最可能的藥物副作用是A.多奈哌齊致膽堿能亢進(jìn)B.美金剛致NMDA拮抗相關(guān)噩夢C.奧拉西坦致REM抑制D.銀杏葉致心動過緩答案：A解析：多奈哌齊可增加膽堿能活性，致噩夢、心動過緩；美金剛常見頭暈；銀杏罕見心動過緩?！静±?】患者，女，26歲，外籍英語教師。因“發(fā)作性心跳快、呼吸困難3月”就診。3月內(nèi)發(fā)作8次，突發(fā)突止，10min達(dá)峰，伴瀕死感、手腳發(fā)麻；無誘因，間歇期擔(dān)心再發(fā)，不敢獨自乘地鐵。ECG、Holter、甲功、血鈣均正常。問題7.1該患者最可能的診斷是A.驚恐障礙B.社交焦慮障礙C.廣泛性焦慮障礙D.甲狀腺功能亢進(jìn)答案：A解析：典型驚恐發(fā)作+持續(xù)擔(dān)心再發(fā)/行為改變，符合DSM5驚恐障礙。問題7.2下列藥物中，哪項為一線且需告知患者起效需2–4周A.阿普唑侖0.4mg按需B.帕羅西汀20mg/dC.普萘洛爾10mg按需D.加巴噴丁900mg/d答案：B解析：SSRI為驚恐障礙一線，需持續(xù)服用2–4周起效；阿普唑侖僅短期控制；普萘洛爾緩解軀體癥狀；加巴噴丁證據(jù)不足。問題7.3若患者合并閉角型青光眼，應(yīng)避免使用A.帕羅西汀B.阿普唑侖C.文拉法辛D.丙咪嗪答案：D解析：三環(huán)類丙咪嗪具抗膽堿能作用，可致瞳孔擴(kuò)大、房角關(guān)閉，誘發(fā)急性青光眼；SSRI、SNRI、苯二氮?風(fēng)險低?！静±?】患者，男，38歲，長途貨車司機(jī)。因“飲酒12年，停飲1天出現(xiàn)幻視”入院。每日白酒500ml（≈200g純酒精），曾2次戒酒失敗。停飲12h后出現(xiàn)全身大汗、手抖、惡心，次日晨看見“墻上蟲子爬”，繼而意識模糊，定向障礙，震顫譫妄。BP160/100mmHg，P120次/分，T38.5℃。問題8.1該患者最可能的診斷是A.酒精戒斷性癲癇B.酒精戒斷譫妄C.酒精性幻覺癥D.Wernicke腦病答案：B解析：停飲后48h內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、幻覺、震顫、自主神經(jīng)亢進(jìn)，符合酒精戒斷譫妄；癲癇以發(fā)作為核心；幻覺癥意識清晰；Wernicke典型眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)。問題8.2下列藥物中，哪項為控制震顫譫妄首選A.地西泮10mgiv每5m