糖尿病酮癥酸中毒疑難病例討論病例介紹患者男性，58歲，因“口干、多飲、多尿10年，加重伴惡心、嘔吐3天”入院?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿癥狀，每日飲水量約3000-4000ml，尿量與之相當，伴體重下降約5kg。于當?shù)蒯t(yī)院就診，查空腹血糖12.6mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，給予二甲雙胍0.5g，每日三次口服治療，血糖控制情況一般，空腹血糖波動在8-10mmol/L之間。近3天來，患者口干、多飲、多尿癥狀加重，同時出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，每日嘔吐3-4次，伴乏力、頭暈，無腹痛、腹瀉，無發(fā)熱、咳嗽等不適?；颊咦孕型Ｓ枚纂p胍，癥狀無緩解，遂來我院就診。既往史：有高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，一直規(guī)律服用氨氯地平5mg，每日一次，血壓控制在130-140/80-90mmHg之間。否認冠心病、腦血管疾病等病史。無藥物過敏史。個人史：吸煙30年，20支/日，少量飲酒。家族史：父親有糖尿病史。體格檢查體溫36.5℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮膚干燥，彈性減退，眼球稍凹陷。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖綑鸭t，呼氣有爛蘋果味。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查1.血常規(guī)：白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82%，血紅蛋白135g/L，血小板200×10?/L。2.血糖：25.6mmol/L。3.血酮體：3.5mmol/L（正常參考值＜0.6mmol/L）。4.血氣分析：pH7.25，PaO?90mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??12mmol/L，BE-12mmol/L。5.腎功能：血肌酐130μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮10.5mmol/L（正常參考值2.9-7.5mmol/L）。6.電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（正常參考值96-108mmol/L）。7.尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（++++），蛋白（+）。初步診斷1.2型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒2.高血壓病2級，中危3.低鉀血癥4.輕度腎功能損害治療經(jīng)過1.補液：立即給予生理鹽水快速補液，第1個小時輸入1000ml，隨后根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等情況調(diào)整補液速度，在最初24小時內(nèi)補液量約4000-5000ml。2.胰島素治療：采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，以0.1U/（kg·h）的速度給予，即5-6U/h。每1-2小時監(jiān)測血糖一次，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素劑量。3.補鉀：在開始補液和胰島素治療后，見尿補鉀，給予氯化鉀1-1.5g加入液體中靜脈滴注，根據(jù)血鉀監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補鉀量。4.糾正酸中毒：由于患者血pH7.25，暫不給予堿性藥物，繼續(xù)觀察，隨著補液和胰島素治療，酸中毒有望逐漸糾正。病情變化經(jīng)過上述治療6小時后，患者血糖降至13.9mmol/L，將生理鹽水改為5%葡萄糖溶液，并加入胰島素繼續(xù)靜脈滴注，胰島素劑量調(diào)整為2-3U/h?；颊邜盒?、嘔吐癥狀有所緩解，但仍感乏力、頭暈。復(fù)查血酮體2.0mmol/L，血氣分析pH7.30，HCO??14mmol/L，血鉀3.5mmol/L。然而，在治療12小時后，患者突然出現(xiàn)意識模糊，呼之不應(yīng)。急查血糖8.5mmol/L，血酮體1.5mmol/L，血氣分析pH7.35，HCO??16mmol/L，血鉀3.8mmol/L。頭顱CT檢查未見明顯異常。疑難問題討論意識障礙原因分析1.低血糖：雖然復(fù)查血糖8.5mmol/L，處于正常范圍，但在糖尿病酮癥酸中毒治療過程中，血糖下降過快可能導(dǎo)致腦細胞水腫，引起意識障礙。患者在治療過程中血糖從25.6mmol/L快速降至13.9mmol/L再到8.5mmol/L，有可能是血糖波動引起的相對低血糖狀態(tài)導(dǎo)致腦細胞代謝異常。2.腦水腫：糖尿病酮癥酸中毒時，細胞外液滲透壓升高，隨著補液和胰島素治療，血糖迅速下降，細胞外液滲透壓快速降低，而腦細胞內(nèi)滲透壓相對較高，水分進入腦細胞內(nèi)，導(dǎo)致腦水腫。頭顱CT檢查早期可能無明顯異常表現(xiàn)。3.腦血管意外：患者有高血壓病史，雖然頭顱CT未見明顯異常，但不能完全排除急性腦血管疾病，如腦梗死或腦出血在早期CT尚未顯影的情況。需要進一步觀察病情變化，必要時復(fù)查頭顱CT或進行頭顱MRI檢查。4.電解質(zhì)紊亂：盡管目前血鉀、血鈉等電解質(zhì)基本正常，但在治療過程中電解質(zhì)快速變化可能影響神經(jīng)細胞的功能。例如，低鉀血癥糾正過快可能導(dǎo)致細胞內(nèi)外鉀離子濃度差改變，影響神經(jīng)傳導(dǎo)。5.感染性休克早期：患者血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞升高，存在感染的可能。感染導(dǎo)致的內(nèi)毒素血癥等因素可能引起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦灌注不足，出現(xiàn)意識障礙。需要進一步尋找感染灶，監(jiān)測生命體征及相關(guān)炎癥指標。進一步檢查及措施1.復(fù)查頭顱影像學(xué)檢查：在24-48小時后復(fù)查頭顱CT或進行頭顱MRI檢查，以排除腦血管意外及明確是否存在腦水腫。2.監(jiān)測生命體征及血流動力學(xué)指標：持續(xù)監(jiān)測患者的體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征，必要時進行中心靜脈壓監(jiān)測，了解患者的循環(huán)狀態(tài)。3.尋找感染灶：進行胸部X線、腹部超聲等檢查，排查肺部、泌尿系統(tǒng)等部位是否存在感染。同時，多次留取血、尿、痰等標本進行細菌培養(yǎng)，明確病原菌。4.監(jiān)測電解質(zhì)及滲透壓：密切監(jiān)測血電解質(zhì)及血漿滲透壓變化，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。5.調(diào)整治療方案：-對于可能的腦水腫，可給予甘露醇等脫水劑減輕腦水腫。-適當減慢胰島素及補液速度，避免血糖及滲透壓下降過快。-加強支持治療，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定。治療方案調(diào)整依據(jù)1.甘露醇使用：如果考慮腦水腫是導(dǎo)致意識障礙的原因，甘露醇可以通過提高血漿滲透壓，使腦組織內(nèi)水分進入血管內(nèi)，從而減輕腦水腫。一般給予20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注，根據(jù)患者的病情和顱內(nèi)壓情況調(diào)整使用頻率。2.減慢胰島素及補液速度：過快的血糖和滲透壓下降是導(dǎo)致腦水腫的重要因素。減慢胰島素滴注速度可以避免血糖急劇下降，同時調(diào)整補液速度，使細胞外液滲透壓緩慢降低，減少水分進入腦細胞內(nèi)的風(fēng)險。3.支持治療：維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定是保證腦組織灌注和氧供的關(guān)鍵。如果患者呼吸功能不佳，必要時可給予機械通氣支持；對于循環(huán)不穩(wěn)定的患者，可適當使用血管活性藥物維持血壓。后續(xù)治療目標及注意事項1.治療目標：-繼續(xù)控制血糖在合理范圍，避免血糖大幅度波動。目標血糖維持在7-10mmol/L之間。-進一步降低血酮體水平至正常范圍，糾正代謝紊亂。-恢復(fù)患者意識，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能。-預(yù)防和治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如感染、腦水腫等。2.注意事項：-嚴格掌握胰島素和補液的速度和劑量，密切監(jiān)測血糖、血酮體、血氣分析、電解質(zhì)等指標，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整治療方案。-加強護理，保持呼吸道通暢，防止誤吸和肺部感染。定時翻身、拍背，促進痰液排出。-加強營養(yǎng)支持，保證患者的能量供應(yīng)。可根據(jù)患者的情況給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。-密切觀察患者的病情變化，包括意識狀態(tài)、生命體征、尿量等，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。后續(xù)治療及轉(zhuǎn)歸根據(jù)討論結(jié)果，給予患者20%甘露醇125ml快速靜脈滴注，同時減慢胰島素及補液速度。繼續(xù)監(jiān)測各項指標，加強支持治療。經(jīng)過24小時的治療，患者意識逐漸恢復(fù)，呼之能應(yīng)。復(fù)查頭顱CT仍未見明顯異常。繼續(xù)維持治療，調(diào)整胰島素劑量和補液方案。治療3天后，患者血酮體降至正常范圍，血糖控制在7-9mmol/L之間，血氣分析各項指標恢復(fù)正常，電解質(zhì)平衡。患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐癥狀消失，乏力、頭暈癥狀緩解。治療1周后，患者康復(fù)出院。出院后繼續(xù)給予二甲雙胍聯(lián)合胰島素皮下注射控制血糖，定期門診隨訪。經(jīng)驗總結(jié)1.在糖尿病酮癥酸中毒治療過程中，要密切關(guān)注血糖下降速度，避免血糖波動過大導(dǎo)致的不良反應(yīng)。同時，要警惕腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)并處理意識障礙等異常情況。2.對于有高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者，