一例雙肺肺炎患者的病例討論病例介紹患者男性，62歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.9℃，伴咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，咳少量黃色黏痰，不易咳出，無胸痛、咯血、呼吸困難等不適。自行服用“感冒藥”（具體不詳），癥狀無明顯緩解。遂來我院就診，門診以“雙肺肺炎”收入院。患者既往有高血壓病史10年，血壓最高達180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制在130-140/80-90mmHg左右。有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍降糖治療，血糖控制情況不詳。吸煙史30年，20支/日，已戒煙5年。否認藥物過敏史。入院體格檢查體溫38.6℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓142/88mmHg。神志清楚，精神欠佳，急性病容。全身皮膚黏膜未見黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖綗o發(fā)紺，咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞百分比85%，淋巴細胞百分比12%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。C反應(yīng)蛋白85mg/L，降鈣素原1.2ng/ml。肝腎功能、電解質(zhì)基本正常，血糖10.2mmol/L（隨機）。凝血功能正常。痰涂片可見大量中性粒細胞，未找到抗酸桿菌，痰培養(yǎng)結(jié)果未回報。甲型流感病毒抗原、乙型流感病毒抗原陰性。胸部CT顯示雙肺紋理增多、增粗，雙肺可見斑片狀滲出影，以右肺下葉及左肺上葉為著，考慮雙肺肺炎。初步診斷1.雙肺肺炎2.高血壓病3級（很高危）3.2型糖尿病病例分析與討論診斷依據(jù)分析1.雙肺肺炎-患者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等典型的呼吸道感染癥狀，體溫高達38.9℃，咳黃色黏痰。-體格檢查示雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，提示肺部存在炎癥。-血常規(guī)顯示白細胞及中性粒細胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白和降鈣素原升高，均提示存在細菌感染。-胸部CT顯示雙肺斑片狀滲出影，支持雙肺肺炎的診斷。2.高血壓病3級（很高危）-患者有10年高血壓病史，血壓最高達180/110mmHg，符合高血壓病3級的診斷標準。-患者同時患有2型糖尿病，屬于心血管疾病的高危因素，因此評估為很高危。3.2型糖尿病-患者有5年2型糖尿病病史，口服二甲雙胍降糖治療，此次入院隨機血糖10.2mmol/L，支持糖尿病的診斷。鑒別診斷1.肺結(jié)核-肺結(jié)核也可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，但多為低熱、盜汗、乏力等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長時間，部分患者可伴有咯血。該患者雖有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，但無典型的結(jié)核中毒癥狀，痰涂片未找到抗酸桿菌，需進一步觀察病情變化及結(jié)合結(jié)核相關(guān)檢查（如結(jié)核菌素試驗、結(jié)核感染T細胞檢測等）進行鑒別。2.肺部腫瘤-肺部腫瘤患者也可出現(xiàn)咳嗽、咳痰，部分患者可伴有發(fā)熱。但肺部腫瘤多有長期吸煙史，咳嗽多為刺激性干咳，可伴有咯血、胸痛、消瘦等癥狀。該患者胸部CT僅顯示斑片狀滲出影，無占位性病變表現(xiàn)，但仍需動態(tài)觀察胸部CT變化及完善腫瘤標志物等檢查以排除肺部腫瘤的可能。3.支原體肺炎-支原體肺炎通常起病較緩慢，發(fā)熱可持續(xù)2-3周，體溫在38℃左右，咳嗽多為刺激性干咳。該患者起病較急，咳黃色黏痰，血常規(guī)提示以中性粒細胞升高為主，不太支持支原體肺炎的診斷，但仍需進一步檢查支原體抗體等以明確。治療方案討論1.抗感染治療-根據(jù)患者的癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果，考慮細菌感染可能性大，在痰培養(yǎng)結(jié)果回報前，經(jīng)驗性選用廣譜抗生素治療?？蛇x擇頭孢他啶聯(lián)合阿奇霉素，頭孢他啶為第三代頭孢菌素，對革蘭陰性菌有較強的抗菌活性，阿奇霉素對支原體、衣原體等非典型病原體也有一定的抗菌作用。待痰培養(yǎng)結(jié)果回報后，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。2.對癥治療-止咳祛痰：可選用氨溴索等藥物，促進痰液排出，緩解咳嗽癥狀。-退熱：患者體溫38.6℃，可先采取物理降溫措施，如溫水擦浴等。若體溫持續(xù)不退或超過38.5℃，可給予對乙酰氨基酚等退熱藥物治療。3.基礎(chǔ)疾病治療-高血壓：繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片控制血壓，密切監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。-糖尿?。夯颊呷朐弘S機血糖10.2mmol/L，可適當調(diào)整二甲雙胍劑量，同時監(jiān)測血糖，必要時加用胰島素等其他降糖藥物，將血糖控制在合理范圍內(nèi)，避免高血糖影響肺炎的治療效果。治療過程中的監(jiān)測與評估1.癥狀與體征監(jiān)測-密切觀察患者的發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀是否緩解，肺部啰音是否減少。如治療3-5天后癥狀無改善或加重，需考慮調(diào)整治療方案。2.實驗室指標監(jiān)測-定期復查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標，觀察其變化趨勢，了解抗感染治療效果。同時復查肝腎功能、電解質(zhì)等，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。3.影像學監(jiān)測-治療1-2周后復查胸部CT，觀察肺部滲出影的吸收情況。若肺部病變無吸收或進展，需進一步查找原因，排除其他疾病的可能。治療經(jīng)過患者入院后給予頭孢他啶2.0g，靜脈滴注，每8小時1次；阿奇霉素0.5g，靜脈滴注，每日1次抗感染治療。同時給予氨溴索30mg，靜脈滴注，每日2次止咳祛痰，對乙酰氨基酚0.5g口服退熱。繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片控制血壓，調(diào)整二甲雙胍劑量為0.5g，每日3次控制血糖。治療3天后，患者體溫逐漸下降至正常，咳嗽、咳痰癥狀有所減輕，肺部啰音較前減少。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細胞百分比70%，C反應(yīng)蛋白40mg/L，降鈣素原0.3ng/ml。繼續(xù)當前治療方案。治療7天后，痰培養(yǎng)結(jié)果回報：肺炎克雷伯菌生長，對頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦等敏感。繼續(xù)使用頭孢他啶抗感染治療，阿奇霉素停用。此時患者咳嗽、咳痰明顯減輕，偶有少量白色黏痰，體溫正常，肺部啰音基本消失。復查血糖空腹血糖6.5mmol/L左右，餐后2小時血糖8-9mmol/L，血壓維持在130-140/80-90mmHg之間。治療14天后，復查胸部CT顯示雙肺斑片狀滲出影較前明顯吸收?；颊咭话闱闆r良好，無咳嗽、咳痰等不適癥狀，準予出院。出院后繼續(xù)口服頭孢克肟0.1g，每日2次鞏固治療1周，繼續(xù)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片及二甲雙胍，定期監(jiān)測血壓、血糖。經(jīng)驗總結(jié)1.對于雙肺肺炎患者，應(yīng)詳細詢問病史，全面進行體格檢查，結(jié)合實驗室檢查和影像學檢查，綜合判斷病情，明確診斷，并進行合理的鑒別診斷，以避免漏診和誤診。2.在抗感染治療方面，經(jīng)驗性用藥應(yīng)根據(jù)患者的病情、可能的病原體選擇廣譜抗生素，同時積極留取痰標本進行培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整治療方案，以提高治療效果。3.對于合并有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，在治療肺炎的同時，應(yīng)積極控制基礎(chǔ)疾病，維