腎衰竭疑難病例討論病例介紹患者男性，56歲，因“乏力、納差伴尿量減少1月余”入院?；颊哂?月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲減退，伴尿量進(jìn)行性減少，每日尿量約500-600ml，無肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉等不適。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐升高（具體數(shù)值不詳），為進(jìn)一步診治收入我院。既往史：有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制在130-140/80-90mmHg左右。有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制情況一般，空腹血糖波動(dòng)在7-9mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管病等其他慢性疾病史，否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：吸煙30年，20支/日，飲酒20年，約半斤白酒/周。家族史：家族中無遺傳性腎臟疾病及其他重大疾病史。體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，貧血貌，瞼結(jié)膜及口唇蒼白。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血紅蛋白78g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.5×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.2×10?/L，血小板計(jì)數(shù)180×10?/L。尿常規(guī)：蛋白（++），潛血（+），紅細(xì)胞10-15/HP，白細(xì)胞5-8/HP。腎功能：血肌酐580μmol/L，尿素氮25mmol/L，尿酸520μmol/L。電解質(zhì)：血鉀5.2mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L。血糖：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間13秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.8g/L。自身抗體：抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體均陰性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陰性。補(bǔ)體：C30.8g/L，C40.2g/L。乙肝兩對(duì)半：乙肝表面抗原陰性，乙肝表面抗體陽性，乙肝e抗原陰性，乙肝e抗體陰性，乙肝核心抗體陰性。丙肝抗體陰性。影像學(xué)檢查腎臟超聲：雙腎體積縮小，左腎大小約9.0cm×4.5cm×4.0cm，右腎大小約8.8cm×4.2cm×3.8cm，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清。腹部CT：未見明顯異常。初步診斷1.慢性腎衰竭（CKD5期）2.高血壓病3級(jí)（極高危）3.2型糖尿病病例討論管床醫(yī)生匯報(bào)病情管床醫(yī)生首先對(duì)患者的病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行了詳細(xì)匯報(bào)?；颊咭苑α?、納差伴尿量減少為主要表現(xiàn)，結(jié)合既往高血壓、糖尿病病史，目前慢性腎衰竭診斷明確。但患者起病相對(duì)較急，在1月內(nèi)血肌酐迅速升高，考慮可能存在一些急性加重因素。目前患者存在貧血、高鉀血癥、鈣磷代謝紊亂等并發(fā)癥，需要積極處理。腎內(nèi)科主任醫(yī)師分析患者有長期高血壓、糖尿病病史，這兩種疾病是導(dǎo)致慢性腎衰竭的常見原因。高血壓可引起腎小球內(nèi)高壓、高灌注和高濾過，導(dǎo)致腎小球硬化；糖尿病可引起糖尿病腎病，早期表現(xiàn)為微量白蛋白尿，逐漸發(fā)展為大量蛋白尿、腎功能損害。從腎臟超聲結(jié)果來看，雙腎體積縮小，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清，提示腎臟已經(jīng)出現(xiàn)了慢性病變。然而，患者血肌酐在短期內(nèi)迅速升高，可能存在以下急性加重因素：1.感染：雖然患者目前無明顯發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，但仍不能排除隱匿性感染的可能，如泌尿系統(tǒng)感染、呼吸道感染等。建議進(jìn)一步檢查降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，以明確是否存在感染。2.腎灌注不足：患者可能存在腎動(dòng)脈狹窄、低血壓等情況，導(dǎo)致腎臟灌注不足，從而加重腎功能損害?？蛇M(jìn)一步行腎動(dòng)脈超聲或CT血管造影（CTA）檢查，評(píng)估腎動(dòng)脈情況。3.藥物因素：患者長期服用二甲雙胍、格列齊特等降糖藥物，以及硝苯地平緩釋片等降壓藥物，某些藥物可能對(duì)腎臟有一定的損害。需要評(píng)估藥物的使用情況，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量或更換藥物。4.高凝狀態(tài)：患者存在糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素，可能處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致腎血管血栓形成，影響腎臟血液循環(huán)?？蓹z查凝血指標(biāo)，必要時(shí)行腎臟血管造影檢查。內(nèi)分泌科醫(yī)生意見患者有2型糖尿病病史，血糖控制不佳，糖化血紅蛋白7.8%，提示近2-3個(gè)月血糖總體水平較高。長期高血糖可導(dǎo)致糖尿病微血管病變，包括糖尿病腎病。目前患者腎功能已經(jīng)嚴(yán)重受損，口服降糖藥物可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)。建議停用二甲雙胍，因?yàn)槎纂p胍在腎功能不全時(shí)可能增加乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)?？煽紤]使用胰島素控制血糖，根據(jù)患者的血糖情況調(diào)整胰島素劑量。同時(shí)，要注意監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖發(fā)生。心內(nèi)科醫(yī)生意見患者有高血壓病3級(jí)（極高危），目前血壓控制不佳，血壓波動(dòng)在150/95mmHg左右。高血壓是導(dǎo)致腎功能損害的重要因素之一，同時(shí)腎功能損害又會(huì)進(jìn)一步加重高血壓。建議調(diào)整降壓方案，可聯(lián)合使用多種降壓藥物，如ACEI/ARB類藥物（如貝那普利、纈沙坦）、鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）、β受體阻滯劑（如美托洛爾）等，將血壓控制在130/80mmHg以下。但在使用ACEI/ARB類藥物時(shí)，要密切監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀變化，因?yàn)檫@類藥物可能導(dǎo)致血肌酐升高和高鉀血癥。檢驗(yàn)科醫(yī)生建議目前患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示存在貧血、高鉀血癥、鈣磷代謝紊亂等情況。貧血可能與促紅細(xì)胞生成素生成減少、鐵缺乏等因素有關(guān)。建議檢查血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等指標(biāo)，以明確是否存在缺鐵性貧血。如果存在缺鐵，可給予鐵劑治療，同時(shí)補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素，以糾正貧血。高鉀血癥是慢性腎衰竭患者常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致心律失常、心臟驟停等嚴(yán)重后果。建議患者限制鉀的攝入，避免食用高鉀食物，如香蕉、橘子、土豆等。同時(shí)，可使用降鉀樹脂、利尿劑等藥物降低血鉀水平。如果高鉀血癥嚴(yán)重，可考慮行血液透析治療。鈣磷代謝紊亂在慢性腎衰竭患者中也較為常見，可導(dǎo)致腎性骨病等并發(fā)癥?；颊哐}降低，血磷升高，可給予碳酸鈣、骨化三醇等藥物治療，以糾正鈣磷代謝紊亂。病理科醫(yī)生觀點(diǎn)為了明確腎臟病變的具體類型和程度，建議行腎穿刺活檢。雖然患者雙腎體積縮小，腎穿刺活檢有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證的情況下，仍可進(jìn)行。腎穿刺活檢結(jié)果可以為診斷和治療提供重要的依據(jù)，有助于制定更個(gè)性化的治療方案。討論總結(jié)綜合各位醫(yī)生的意見，目前考慮患者慢性腎衰竭診斷明確，病因與高血壓、糖尿病有關(guān)，但存在急性加重因素。下一步的診療計(jì)劃如下：1.進(jìn)一步檢查：檢查降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，評(píng)估是否存在感染；行腎動(dòng)脈超聲或CTA檢查，評(píng)估腎動(dòng)脈情況；檢查血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等指標(biāo)，明確是否存在缺鐵性貧血。2.調(diào)整治療方案：停用二甲雙胍，改用胰島素控制血糖；調(diào)整降壓方案，聯(lián)合使用多種降壓藥物，將血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)；給予鐵劑、促紅細(xì)胞生成素糾正貧血；使用降鉀樹脂、利尿劑降低血鉀水平；給予碳酸鈣、骨化三醇糾正鈣磷代謝紊亂。3.評(píng)估腎穿刺活檢的必要性和可行性：在充分評(píng)估患者的病情和身體狀況后，決定是否行腎穿刺活檢。后續(xù)治療及轉(zhuǎn)歸按照討論后的診療計(jì)劃，對(duì)患者進(jìn)行了進(jìn)一步檢查。降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)均正常，排除了感染因素。腎動(dòng)脈超聲檢查未見明顯狹窄，排除了腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的腎灌注不足。血清鐵、鐵蛋白降低，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，提示存在缺鐵性貧血，給予鐵劑治療。調(diào)整治療方案后，患者的血糖、血壓逐漸得到控制，血鉀水平有所下降，貧血情況也有所改善。在充分評(píng)估患者的病情和身體狀況后，決定行腎穿刺活檢。腎穿刺活檢結(jié)果顯示：腎小球硬化、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化，符合糖尿病腎病合并高血壓腎損害的表現(xiàn)。根據(jù)腎穿刺活檢結(jié)果，進(jìn)一步調(diào)整了治療方案。繼續(xù)給予胰島素控制血糖，聯(lián)合使用ACEI/ARB類藥物、鈣通道阻滯劑等降壓藥物，同時(shí)給予保腎、改善微循環(huán)等治療。經(jīng)過一段時(shí)間的治療，患者的癥狀有所緩解，血肌酐水平較前有所下降，病情得到了一定的控制。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)1.對(duì)于慢性腎衰竭患者，要詳細(xì)詢問病史，全面評(píng)估病情，尋找可能的急性加重因素，及時(shí)處理，以延緩腎功能的進(jìn)展。2.在治療慢性腎