心內(nèi)科疑難病例討論病例介紹患者男性，65歲，因“反復胸悶、胸痛伴心悸1年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，疼痛性質(zhì)為壓榨性，位于心前區(qū)，范圍約手掌大小，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，伴心悸，每次發(fā)作持續(xù)約5-10分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。此后上述癥狀反復發(fā)作，頻率約1-2次/月。1周前，患者因勞累后上述癥狀加重，發(fā)作頻率增加至3-4次/天，持續(xù)時間延長至15-20分鐘，含服硝酸甘油效果欠佳，遂來我院就診。既往史：有高血壓病史10年，最高血壓達180/110mmHg，平時規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制在130-140/80-90mmHg。有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制情況一般。吸煙史30年，20支/天，已戒煙1年。否認冠心病家族史。體格檢查體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心界無擴大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查1.實驗室檢查-血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞百分比65%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。-凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。-生化檢查：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%，總膽固醇6.0mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)正常。-心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I0.05ng/ml（正常參考值<0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶MB15U/L（正常參考值0-25U/L）。-腦鈉肽：150pg/ml（正常參考值<100pg/ml）。2.心電圖檢查-入院時心電圖：竇性心律，心率90次/分，各導聯(lián)ST段無明顯抬高或壓低，T波無明顯異常。-胸痛發(fā)作時心電圖：V?-V?導聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。3.心臟超聲檢查-左心房內(nèi)徑35mm，左心室內(nèi)徑45mm，室間隔厚度10mm，左室后壁厚度10mm，左室射血分數(shù)60%。各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動未見明顯異常，未見節(jié)段性室壁運動異常。4.冠狀動脈造影檢查-左冠狀動脈前降支近段狹窄約70%，左回旋支中段狹窄約50%，右冠狀動脈近段狹窄約60%。初步診斷1.冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛2.高血壓病3級（極高危）3.2型糖尿病治療經(jīng)過患者入院后給予阿司匹林腸溶片100mg/d、氯吡格雷片75mg/d抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片20mg/d調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，美托洛爾緩釋片47.5mg/d控制心率、降低心肌耗氧量，單硝酸異山梨酯緩釋片40mg/d擴張冠狀動脈，硝苯地平緩釋片30mg/d控制血壓，二甲雙胍片0.5gtid、格列齊特片80mgbid控制血糖等治療。經(jīng)過上述治療，患者胸悶、胸痛癥狀仍有發(fā)作，發(fā)作頻率較前減少，但仍有2-3次/天，持續(xù)時間約10-15分鐘。病例討論診斷方面的討論1.診斷的準確性目前診斷冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓病3級（極高危）、2型糖尿病基本明確。依據(jù)患者反復胸悶、胸痛伴心悸的癥狀，胸痛發(fā)作時心電圖有ST段壓低改變，冠狀動脈造影顯示冠狀動脈存在狹窄病變，結(jié)合患者有高血壓、糖尿病等心血管危險因素，冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛診斷成立。高血壓病3級（極高危）根據(jù)患者高血壓病史及血壓水平，以及合并有糖尿病、冠心病等危險因素可診斷。2型糖尿病根據(jù)患者糖尿病病史及血糖控制情況可明確。2.鑒別診斷-急性心肌梗死：患者雖有胸痛癥狀，但心肌損傷標志物肌鈣蛋白I及肌酸激酶同工酶MB均在正常范圍內(nèi)，且胸痛發(fā)作后心電圖無ST段抬高，可基本排除急性心肌梗死。但仍需動態(tài)觀察心肌損傷標志物及心電圖變化，以警惕非ST段抬高型心肌梗死的可能。-心臟神經(jīng)官能癥：患者多有精神心理因素誘發(fā)，胸痛癥狀多為刺痛或隱痛，持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時甚至數(shù)天，含服硝酸甘油無效，且心電圖無明顯異常改變。該患者胸痛癥狀典型，發(fā)作時心電圖有缺血性改變，故可排除心臟神經(jīng)官能癥。-其他原因引起的胸痛：如胸膜炎、氣胸、肋間神經(jīng)痛等。胸膜炎多有發(fā)熱、咳嗽、胸痛等癥狀，胸痛隨呼吸或咳嗽加重，聽診可聞及胸膜摩擦音；氣胸多起病急驟，突發(fā)一側(cè)胸痛，伴有呼吸困難，胸部X線或CT檢查可明確診斷；肋間神經(jīng)痛多為沿肋間神經(jīng)走行的刺痛或灼痛，疼痛部位固定，咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動時疼痛加劇。該患者無上述相關(guān)癥狀及體征，可排除這些疾病。治療方面的討論1.藥物治療效果不佳的原因分析-藥物劑量不足：目前患者使用的藥物劑量均為常規(guī)劑量，但考慮到患者病情較重，可能需要適當增加藥物劑量。例如，美托洛爾緩釋片可根據(jù)患者心率情況逐漸增加劑量，以進一步降低心肌耗氧量；單硝酸異山梨酯緩釋片也可考慮增加劑量，以增強冠狀動脈擴張作用。-冠狀動脈病變復雜：冠狀動脈造影顯示患者三支冠狀動脈均有狹窄病變，且前降支近段狹窄達70%，單純藥物治療可能難以完全控制心肌缺血?？赡苄枰M一步評估是否需要進行冠狀動脈介入治療或冠狀動脈搭橋手術(shù)。-血糖、血脂控制不佳：患者糖化血紅蛋白7.5%，提示近2-3個月血糖控制不理想；總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇均高于正常，說明血脂控制也欠佳。血糖、血脂控制不佳可加重冠狀動脈粥樣硬化病變，影響治療效果。需要調(diào)整降糖、調(diào)脂藥物治療方案，加強血糖、血脂管理。2.進一步治療方案的選擇-冠狀動脈介入治療：患者冠狀動脈造影顯示多支血管病變，前降支近段狹窄達70%，可考慮行冠狀動脈介入治療，如經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）及冠狀動脈支架置入術(shù)。介入治療可直接解除冠狀動脈狹窄，改善心肌供血，緩解胸痛癥狀。但患者存在糖尿病，介入治療后再狹窄的風險相對較高，需要在術(shù)后加強抗血小板、調(diào)脂等治療。-冠狀動脈搭橋手術(shù)：對于多支血管病變且病變復雜的患者，冠狀動脈搭橋手術(shù)是一種有效的治療方法。搭橋手術(shù)可繞過狹窄的冠狀動脈，為心肌提供充足的血液供應(yīng)。但該手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者年齡較大，且合并有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風險相對較高。需要綜合評估患者的身體狀況、手術(shù)耐受性等因素，權(quán)衡手術(shù)利弊后決定是否進行手術(shù)。-強化藥物治療：在現(xiàn)有治療基礎(chǔ)上，進一步調(diào)整藥物劑量和種類。如增加美托洛爾緩釋片劑量至95mg/d，單硝酸異山梨酯緩釋片劑量至60mg/d；加用依折麥布片10mg/d，加強調(diào)脂治療；調(diào)整降糖藥物方案，可考慮加用胰島素控制血糖。同時，密切觀察患者癥狀變化及藥物不良反應(yīng)。病情監(jiān)測與隨訪方面的討論1.病情監(jiān)測指標-癥狀監(jiān)測：密切觀察患者胸悶、胸痛癥狀的發(fā)作頻率、持續(xù)時間、程度等變化，了解癥狀是否緩解或加重。同時，注意觀察患者是否出現(xiàn)心悸、呼吸困難、頭暈等其他不適癥狀。-心電圖監(jiān)測：定期復查心電圖，觀察ST段、T波等變化，了解心肌缺血情況。特別是在胸痛發(fā)作時，應(yīng)及時記錄心電圖，以判斷是否有心肌梗死等病情變化。-心肌損傷標志物監(jiān)測：定期檢測肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶MB等心肌損傷標志物，動態(tài)觀察其變化，以早期發(fā)現(xiàn)心肌梗死等并發(fā)癥。-血糖、血脂監(jiān)測：定期檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等指標，了解血糖、血脂控制情況，及時調(diào)整治療方案。-心臟超聲監(jiān)測：定期復查心臟超聲，觀察左心室大小、室壁厚度、左室射血分數(shù)等指標變化，評估心臟功能。2.隨訪計劃-出院后1周、1個月、3個月、6個月分別進行門診隨訪，了解患者癥狀緩解情況、藥物不良反應(yīng)等。-每次隨訪時復查心電圖、心肌損傷標志物、血糖、血脂等指標。-根據(jù)患者病情及檢查結(jié)果，調(diào)整治療方案。如病情穩(wěn)定，可逐漸減少藥物劑量；如病情有變化，及時采取相應(yīng)的治療措施。-指導患者改善生活方式，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒等，提高患者的治療依從性?？偨Y(jié)該患者診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心