2025尋常痤瘡基層診療指南尋常痤瘡是一種好發(fā)于青春期至青年期的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，以皮脂腺過度分泌、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、痤瘡丙酸桿菌增殖及炎癥反應(yīng)為核心病理機(jī)制，臨床表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等多形性皮損，好發(fā)于面部、胸背部等皮脂腺密集區(qū)域。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，12-24歲人群發(fā)病率約85%，其中20%-30%患者需醫(yī)療干預(yù)，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)皮膚科門診最常見的診療病種之一。規(guī)范基層診療流程對改善患者生活質(zhì)量、減少瘢痕形成及心理障礙具有重要意義。一、病因與發(fā)病機(jī)制尋常痤瘡的發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果。核心機(jī)制包括：1.皮脂腺活性異常：青春期下丘腦-垂體-性腺軸激活，雄激素（尤其是二氫睪酮）水平升高，刺激皮脂腺增大、皮脂分泌增加。部分患者存在皮脂腺對雄激素敏感性增高的遺傳背景。2.毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常：角質(zhì)形成細(xì)胞過度增殖與脫落，導(dǎo)致毛囊口狹窄、堵塞，形成微粉刺，進(jìn)一步發(fā)展為白頭或黑頭粉刺。此過程與維A酸受體信號異常、炎癥因子（如TNF-α、IL-1）誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞分化失衡相關(guān)。3.痤瘡丙酸桿菌（C.acnes）增殖：毛囊微環(huán)境缺氧及皮脂堆積為C.acnes提供適宜繁殖條件，其通過脂酶分解皮脂產(chǎn)生游離脂肪酸，激活補(bǔ)體系統(tǒng)及Toll樣受體（TLR-2、TLR-4），誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞浸潤，引發(fā)炎癥反應(yīng)。4.炎癥與免疫反應(yīng)：從微粉刺階段開始，固有免疫（如角質(zhì)形成細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）與適應(yīng)性免疫（如Th1、Th17細(xì)胞）共同參與，導(dǎo)致丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)等炎癥性皮損形成。嚴(yán)重者可出現(xiàn)肉芽腫反應(yīng)，形成囊腫及瘢痕。此外，遺傳、飲食（高糖飲食、乳制品）、心理壓力、睡眠不足、化妝品使用不當(dāng)（如油性護(hù)膚品）等為常見誘發(fā)或加重因素。二、臨床表現(xiàn)與分級評估（一）典型皮損特征1.非炎癥性皮損：以粉刺為主，包括閉合性粉刺（白頭粉刺，直徑1-2mm，皮色或淡紅色，無開口）和開放性粉刺（黑頭粉刺，毛囊口擴(kuò)張，表面黑色，為皮脂氧化及角質(zhì)碎屑堆積所致）。2.炎癥性皮損：-丘疹：紅色隆起性皮損，直徑2-5mm，為毛囊周圍炎癥細(xì)胞浸潤所致；-膿皰：丘疹頂端出現(xiàn)白色或黃色膿頭，內(nèi)含中性粒細(xì)胞及壞死組織；-結(jié)節(jié)：直徑＞5mm的實(shí)質(zhì)性硬塊，深在性炎癥，可伴疼痛；-囊腫：內(nèi)含膿液或皮脂的囊性皮損，觸之有波動(dòng)感，易遺留瘢痕。皮損多對稱分布于面頰、額部，其次為下頜、胸背部，常伴有皮脂溢出（皮膚油膩）。（二）嚴(yán)重程度分級采用國際通用的4級分類法，指導(dǎo)治療方案選擇：-Ⅰ級（輕度）：以粉刺為主，伴少量丘疹（＜15個(gè)），無膿皰；-Ⅱ級（中度）：粉刺+中等量丘疹（15-30個(gè)）或散在膿皰（＜5個(gè)）；-Ⅲ級（中度）：大量丘疹（＞30個(gè)）+較多膿皰（5-15個(gè)），偶見結(jié)節(jié)；-Ⅳ級（重度）：大量丘疹、膿皰（＞15個(gè)）+結(jié)節(jié)/囊腫，常伴疼痛及瘢痕。（三）伴隨癥狀與并發(fā)癥部分患者可出現(xiàn)皮膚敏感（灼熱、刺痛）、焦慮或抑郁（尤其面部重度痤瘡患者），嚴(yán)重者可遺留萎縮性瘢痕（凹陷性）或增生性瘢痕（隆起性）。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)好發(fā)年齡（12-25歲為主）、典型皮損（粉刺、炎癥性丘疹/膿皰等）及好發(fā)部位（面、胸背），結(jié)合病史（病程＞3個(gè)月，反復(fù)發(fā)作）即可診斷。（二）鑒別診斷需與以下疾病區(qū)分：1.玫瑰痤瘡：好發(fā)于25-45歲，以面中部陣發(fā)性潮紅、毛細(xì)血管擴(kuò)張為主，丘疹膿皰較小且無粉刺，常伴灼熱感；2.毛囊炎：多為細(xì)菌（金黃色葡萄球菌）或真菌（馬拉色菌）感染，皮損為孤立性毛囊性膿皰，無粉刺，可伴疼痛；3.藥物性痤瘡：由糖皮質(zhì)激素、鋰劑、雄激素類藥物誘發(fā)，皮損多為全身性，無明顯年齡傾向；4.職業(yè)性痤瘡：接觸礦物油、瀝青等化學(xué)物質(zhì)后發(fā)生，皮損以黑頭粉刺為主，局限于接觸部位（如手背、前臂）。四、治療原則與具體方案治療目標(biāo)為控制炎癥、減少皮損、預(yù)防瘢痕及復(fù)發(fā)，需遵循“分級治療、個(gè)體化、長期管理”原則。（一）基礎(chǔ)治療：生活方式干預(yù)1.皮膚清潔：選擇溫和的氨基酸類潔面乳（pH5.5-7.0），每日2次，避免過度清潔（如頻繁使用皂基、磨砂膏），以免破壞皮膚屏障；2.保濕防曬：選用無油或低油配方的保濕劑（如含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸），維持皮膚水油平衡；防曬優(yōu)先選擇物理防曬（遮陽帽、墨鏡），化學(xué)防曬需選用非致粉刺性產(chǎn)品（標(biāo)注“non-comedogenic”）；3.飲食調(diào)整：減少高糖飲食（如蛋糕、甜飲料）、乳制品（尤其是脫脂牛奶）及高脂食物攝入，推薦增加富含Omega-3脂肪酸（深海魚、亞麻籽）、維生素A（胡蘿卜、菠菜）的食物；4.行為干預(yù)：避免擠壓、搔抓皮損（可能加重炎癥及瘢痕），規(guī)律作息（保證7-8小時(shí)睡眠），緩解心理壓力（如冥想、運(yùn)動(dòng)）。（二）局部治療（適用于Ⅰ-Ⅱ級及Ⅲ級輔助治療）1.維A酸類：為一線選擇，通過調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞分化、減少微粉刺形成發(fā)揮作用。常用藥物包括：-阿達(dá)帕林（第三代）：刺激性較全反式維A酸低，每晚1次，點(diǎn)涂于粉刺及炎癥性皮損處，起效時(shí)間2-4周，常見不良反應(yīng)為局部脫屑、紅斑（可通過“建立耐受”緩解：初始每周2-3次，逐步增加至每日1次）；-他扎羅?。ㄊ荏w選擇性）：強(qiáng)度較高，適用于重度痤瘡，需嚴(yán)格避孕（孕婦禁用）。2.抗菌藥物：-過氧化苯甲酰（BPO）：具有抗菌（殺滅C.acnes）、溶解粉刺及抗炎作用，常用2.5%-5%濃度，每日1-2次，需從低濃度開始，避免與維A酸類同時(shí)使用（可能增加刺激），建議間隔1-2小時(shí)；-抗生素類：推薦克林霉素（1%凝膠/溶液）或夫西地酸（2%乳膏），每日2次，療程不超過8周（避免耐藥），不單獨(dú)使用（需聯(lián)合維A酸或BPO）。3.其他局部藥物：-壬二酸（15%-20%乳膏）：抗菌、抗炎及輕度調(diào)節(jié)角化，適用于敏感肌及孕婦（相對安全），每日2次；-水楊酸（2%凝膠）：溶解角質(zhì)、疏通毛孔，適合油性皮膚，需注意保濕。（三）系統(tǒng)治療（適用于Ⅱ-Ⅳ級及局部治療無效者）1.抗生素：首選具有抗炎作用的四環(huán)素類藥物，療程6-8周，避免長期使用以防耐藥。-多西環(huán)素：100mg/d（分2次），餐后服用（減少胃腸道刺激），8歲以下兒童及孕婦禁用（影響骨骼、牙齒發(fā)育）；-米諾環(huán)素：50-100mg/d（分2次），注意頭暈等中樞神經(jīng)不良反應(yīng)（可睡前服用）；-避免使用大環(huán)內(nèi)酯類（如紅霉素）及磺胺類藥物（耐藥率高）。2.異維A酸：為重度痤瘡（Ⅳ級）及瘢痕傾向痤瘡的一線治療藥物，通過抑制皮脂分泌、調(diào)節(jié)角化、抗炎及抗瘢痕作用起效。-劑量：0.5-1mg/kg/d（常用20-30mg/d），療程16-20周（累積劑量120-150mg/kg可降低復(fù)發(fā)率）；-監(jiān)測：治療前及治療中每1-2月檢測肝功能（ALT、AST）、血脂（TG、LDL-C），關(guān)注皮膚黏膜干燥（唇炎、眼干，可使用潤唇膏、人工淚液）；-禁忌：孕婦（致畸）、哺乳期、嚴(yán)重肝腎功能不全者，治療前需嚴(yán)格避孕（女性患者治療期間及停藥后3個(gè)月內(nèi)避免妊娠）。3.抗雄激素治療：適用于女性患者，尤其是伴多毛、月經(jīng)不規(guī)律（提示高雄激素血癥）或Ⅲ-Ⅳ級痤瘡。-螺內(nèi)酯：50-100mg/d（分2次），療程3-6個(gè)月，注意監(jiān)測血鉀（避免與ACEI類藥物聯(lián)用）；-復(fù)方短效避孕藥（如炔雌醇環(huán)丙孕酮）：月經(jīng)第1天開始服用，每日1片，療程3-6個(gè)月，血栓風(fēng)險(xiǎn)高者（如吸煙者、肥胖）慎用。（四）物理治療（基層可開展項(xiàng)目）1.紅藍(lán)光治療：藍(lán)光（415nm）破壞C.acnes的卟啉結(jié)構(gòu)，抗菌作用強(qiáng)；紅光（630nm）促進(jìn)炎癥消退及膠原再生。適用于輕中度炎癥性痤瘡，每周2-3次，4-6周為1療程，不良反應(yīng)少（偶見短暫紅斑）。2.果酸/水楊酸煥膚：20%-35%濃度的果酸或30%水楊酸可松解角質(zhì)粘連、疏通毛孔，改善粉刺及輕度炎癥，每2-4周1次，需配合術(shù)后保濕防曬（避免光敏反應(yīng)）。五、特殊人群管理1.兒童痤瘡（＜12歲）：多為新生兒或嬰兒痤瘡（與母體雄激素殘留相關(guān)），通常自愈；兒童后期痤瘡（8-12歲）可能與性早熟相關(guān)，需排查內(nèi)分泌疾病（如腎上腺皮質(zhì)增生癥）。治療以局部治療為主（低濃度維A酸、BPO），避免系統(tǒng)使用異維A酸及四環(huán)素類。2.孕婦及哺乳期女性：禁用維A酸類、四環(huán)素類及異維A酸，推薦局部使用克林霉素、壬二酸或BPO（低濃度），系統(tǒng)治療僅考慮必要時(shí)短期使用頭孢類抗生素（如頭孢氨芐）。3.瘢痕體質(zhì)者：早期干預(yù)（炎癥期積極控制皮損），可外用積雪苷霜、硅酮凝膠預(yù)防瘢痕；已形成萎縮性瘢痕者，穩(wěn)定后可考慮點(diǎn)陣激光（基層無設(shè)備時(shí)轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院）。六、隨訪與復(fù)診-Ⅰ級（輕度）：每4-6周復(fù)診，評估皮損消退情況，調(diào)整局部治療方案（如增加維A酸濃度）；-Ⅱ-Ⅲ級（中度）：每2-4周復(fù)診，若局部治療8周無效，加用系統(tǒng)抗生素或抗雄激素藥物；-Ⅳ級（重度）：每1-2周復(fù)診，監(jiān)測異維A酸不良反應(yīng)（如唇炎、肝功能），必要時(shí)調(diào)整劑量；-所有患者癥狀控制后需維持治療3-6個(gè)月（以維A酸類為主），預(yù)防復(fù)發(fā)。七、患者教育要點(diǎn)1.強(qiáng)調(diào)痤瘡是慢性疾病，需耐心治療（起效通常需4-8周），避免自行停藥或更換藥物；2.避免使用油性化妝品及厚重護(hù)膚品（如礦物油、封閉性強(qiáng)的