膀胱炎臨床診療指南一、臨床表現(xiàn)特征膀胱炎按病程和病因可分為急性單純性膀胱炎、復(fù)雜性膀胱炎、慢性膀胱炎及特殊類型膀胱炎（如間質(zhì)性膀胱炎、化學(xué)性膀胱炎等），各類型臨床表現(xiàn)存在差異。急性單純性膀胱炎：好發(fā)于性活躍期女性，典型癥狀為尿頻（排尿次數(shù)≥8次/24小時(shí)）、尿急（突發(fā)強(qiáng)烈排尿欲望難以延遲）、尿痛（排尿時(shí)尿道或恥骨上區(qū)灼痛），可伴終末血尿或全程肉眼血尿（約30%患者出現(xiàn)）、下腹部墜脹感。全身癥狀輕微，多無發(fā)熱（體溫＜38℃）或僅低熱，無腰痛、腎區(qū)叩擊痛等上尿路感染表現(xiàn)。復(fù)雜性膀胱炎：常見于存在尿路結(jié)構(gòu)異常（如結(jié)石、梗阻、膀胱輸尿管反流）、功能異常（神經(jīng)源性膀胱）、基礎(chǔ)疾病（糖尿病、免疫抑制狀態(tài)）或醫(yī)療操作史（導(dǎo)尿、膀胱鏡檢查）的患者。癥狀較單純性更重，可出現(xiàn)高熱（體溫≥38℃）、寒戰(zhàn)、腰痛，部分患者因膀胱逼尿肌功能受損出現(xiàn)排尿困難。若合并糖尿病或長期使用免疫抑制劑，可能表現(xiàn)為癥狀隱匿（如僅輕微尿頻），易漏診。慢性膀胱炎：癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過6個(gè)月，主要表現(xiàn)為間斷性尿頻、尿急（程度較急性輕但更持久）、排尿不適（尿道灼熱或鈍痛），可伴下腹及會(huì)陰部隱痛。部分患者因長期膀胱黏膜充血、纖維化出現(xiàn)尿線變細(xì)、排尿費(fèi)力，尿色多澄清（無明顯肉眼血尿），但尿常規(guī)可見持續(xù)白細(xì)胞尿。特殊類型膀胱炎：-間質(zhì)性膀胱炎（IC）：以膀胱區(qū)疼痛（憋尿時(shí)加重，排尿后緩解）和尿頻（白天≥8次，夜間≥2次）為核心癥狀，可伴尿急、性交痛。膀胱充盈時(shí)恥骨上區(qū)壓痛陽性，尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長（排除感染性因素）。-化學(xué)性膀胱炎：有明確化療藥物（如環(huán)磷酰胺）或放療史，用藥后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)突發(fā)尿頻、尿急、尿痛，伴肉眼血尿（嚴(yán)重時(shí)可見血塊），膀胱鏡下可見黏膜廣泛充血、糜爛甚至潰瘍。二、輔助檢查規(guī)范（一）基礎(chǔ)檢查1.尿常規(guī)：清潔中段尿（女性需清潔外陰，男性翻起包皮）鏡檢白細(xì)胞＞5個(gè)/HP（高倍視野），或尿白細(xì)胞酯酶陽性；亞硝酸鹽試驗(yàn)陽性（提示革蘭陰性桿菌感染）；部分患者尿紅細(xì)胞陽性（＞3個(gè)/HP）。2.尿沉渣細(xì)菌涂片：未離心尿涂片鏡檢每油鏡視野≥1個(gè)細(xì)菌，提示尿菌量≥10^5CFU/mL（陽性預(yù)測值＞90%）。（二）病原學(xué)檢查尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)：為確診依據(jù)，推薦清潔中段尿培養(yǎng)（避免污染）。急性單純性膀胱炎尿菌量≥10^3CFU/mL即可診斷（女性癥狀典型時(shí)）；復(fù)雜性膀胱炎需≥10^5CFU/mL。培養(yǎng)陽性時(shí)需結(jié)合藥敏選擇抗生素，陰性時(shí)需考慮非細(xì)菌性膀胱炎（如間質(zhì)性、化學(xué)性）或特殊病原體（如支原體、衣原體）感染，需進(jìn)一步行支原體培養(yǎng)或PCR檢測。（三）影像學(xué)與內(nèi)鏡檢查1.超聲檢查：首選篩查手段，用于評(píng)估膀胱壁厚度（正?！?mm，慢性膀胱炎可增厚至5-8mm）、殘余尿量（正?！?0mL，＞100mL提示膀胱排空障礙）、是否合并結(jié)石、腫瘤或上尿路擴(kuò)張（腎盂分離≥10mm提示梗阻）。2.CT/MRI：超聲異?；驊岩赡[瘤時(shí)選擇，可清晰顯示膀胱壁層次（正常膀胱壁均勻，厚度≤2mm）、周圍組織浸潤及盆腔淋巴結(jié)情況。3.膀胱鏡檢查：適用于慢性或反復(fù)發(fā)作膀胱炎、血尿原因不明、懷疑間質(zhì)性膀胱炎患者。急性感染期（癥狀＜7天）避免檢查（可能加重黏膜損傷）。鏡下表現(xiàn)：急性膀胱炎可見黏膜充血、水腫，血管紋理模糊，散在出血點(diǎn)；慢性膀胱炎可見黏膜蒼白、血管稀疏、濾泡或小梁形成；間質(zhì)性膀胱炎可見Hunner潰瘍（典型表現(xiàn)）或黏膜下點(diǎn)狀出血（“glomerulations”征）。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.急性單純性膀胱炎：-女性+典型尿路刺激征（尿頻、尿急、尿痛）+尿常規(guī)白細(xì)胞陽性；-或尿培養(yǎng)陽性（菌量≥10^3CFU/mL），無全身感染中毒癥狀及上尿路受累證據(jù)。2.復(fù)雜性膀胱炎：-存在尿路結(jié)構(gòu)/功能異常、基礎(chǔ)疾病或醫(yī)療操作史；-尿培養(yǎng)陽性（菌量≥10^5CFU/mL），伴或不伴發(fā)熱、腰痛；-需排除腎盂腎炎（尿β2微球蛋白升高、腎小管功能損傷）。3.慢性膀胱炎：-尿路刺激征持續(xù)＞6個(gè)月；-尿常規(guī)持續(xù)白細(xì)胞陽性；-尿培養(yǎng)陰性或反復(fù)陽性（同一菌株）；-排除結(jié)核（尿抗酸桿菌陰性、結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性）、腫瘤（膀胱鏡+活檢無惡性細(xì)胞）。4.間質(zhì)性膀胱炎（根據(jù)2023年國際尿控協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)）：-膀胱區(qū)疼痛（與膀胱充盈相關(guān)）+尿頻（白天≥8次，夜間≥2次）；-尿培養(yǎng)陰性；-膀胱鏡檢查（麻醉下）見Hunner潰瘍或黏膜下出血點(diǎn)；-排除感染、結(jié)石、腫瘤等其他疾病。（二）鑒別診斷-尿道炎：以尿道刺痛、尿道口分泌物（淋球菌感染為膿性，非淋為漿液性）為主，尿頻、尿急較輕，尿沉渣白細(xì)胞以尿道脫落上皮細(xì)胞為主。-腎盂腎炎：高熱（體溫≥38.5℃）、腰痛、腎區(qū)叩擊痛陽性，尿β2微球蛋白升高（提示腎小管損傷），血C反應(yīng)蛋白（CRP）＞100mg/L（膀胱炎多＜50mg/L）。-膀胱結(jié)石：排尿終末疼痛加重，改變體位（如蹲位）可緩解，超聲或X線可見強(qiáng)回聲伴聲影。-膀胱腫瘤：無痛性肉眼血尿?yàn)橹鳎ㄕ?0%），尿脫落細(xì)胞可見異型細(xì)胞，膀胱鏡+活檢可確診。四、治療原則與方案（一）急性單純性膀胱炎1.經(jīng)驗(yàn)性治療：首選短程療法（3-5天），覆蓋大腸埃希菌（占70%-90%）、腐生葡萄球菌（約5%）等常見病原體。-一線藥物：呋喃妥因（100mgbid，5天）、磷霉素氨丁三醇（3g頓服，1天）、復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP，160mg/800mgbid，3天）；-備選藥物：左氧氟沙星（500mgqd，3天）、頭孢氨芐（500mgqid，3天）；-注意：妊娠女性禁用氟喹諾酮類及SMZ-TMP（妊娠早期），首選頭孢類或呋喃妥因（妊娠中晚期）。2.病原學(xué)指導(dǎo)治療：培養(yǎng)陽性時(shí)根據(jù)藥敏調(diào)整，如產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株感染，首選磷霉素或呋喃妥因；耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）感染，選擇利奈唑胺（600mgbid，5天）。（二）復(fù)雜性膀胱炎1.控制感染：初始經(jīng)驗(yàn)性治療覆蓋腸桿菌科（如克雷伯菌）、腸球菌屬及銅綠假單胞菌（存在尿路梗阻時(shí)），常用藥物：哌拉西林他唑巴坦（4.5gq8h）、頭孢哌酮舒巴坦（2gq12h）、莫西沙星（400mgqd），療程7-14天（根據(jù)癥狀緩解及尿培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整）。2.處理基礎(chǔ)疾?。?尿路梗阻（結(jié)石、前列腺增生）：感染控制后行碎石術(shù)或經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）；-神經(jīng)源性膀胱：間歇清潔導(dǎo)尿（每4-6小時(shí)1次），避免長期留置尿管；-糖尿?。簢?yán)格控制血糖（空腹≤7.0mmol/L，餐后2小時(shí)≤10.0mmol/L）。（三）慢性膀胱炎1.消除誘因：治療陰道炎（女性）、包皮過長（男性）、膀胱殘余尿（α受體阻滯劑如坦索羅辛0.2mgqn）；2.抗生素調(diào)整：尿培養(yǎng)陽性時(shí)選擇敏感藥物，采用低劑量長療程（如SMZ-TMP400mg/80mgqn，3-6個(gè)月）；3.膀胱灌注治療：透明質(zhì)酸（40mg+生理鹽水50mL，每周1次，6周）修復(fù)黏膜，改善尿頻、尿痛。（四）特殊類型膀胱炎1.間質(zhì)性膀胱炎：-口服藥物：阿米替林（10-25mgqn，逐漸加量至50mg）緩解疼痛，羥氯喹（200mgbid）抑制炎癥；-膀胱水?dāng)U張（麻醉下）：灌注生理鹽水至壓力80-100cmH?O，維持3-5分鐘，改善膀胱容量；-嚴(yán)重病例（Hunner潰瘍型）：膀胱部分切除術(shù)或膀胱擴(kuò)大術(shù)（回腸膀胱術(shù)）。2.化學(xué)性膀胱炎：-立即停用環(huán)磷酰胺等藥物；-水化治療（每日補(bǔ)液2000-3000mL）+美司鈉（化療后4小時(shí)、8小時(shí)各靜脈注射1次，劑量為環(huán)磷酰胺的20%）中和毒性代謝產(chǎn)物；-血尿嚴(yán)重時(shí)膀胱灌注去甲腎上腺素（8mg+生理鹽水100mL）或凝血酶（1000U+生理鹽水50mL）止血。五、隨訪與預(yù)防1.隨訪要求：急性膀胱炎治療后3-5天復(fù)查尿常規(guī)（白細(xì)胞轉(zhuǎn)陰），7-14天復(fù)查尿培養(yǎng)（陰性提示治愈）；復(fù)雜性膀胱炎治療后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查超聲或CT，評(píng)估基礎(chǔ)疾病控制情況；間質(zhì)性膀胱炎每3-6個(gè)月評(píng)估疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）及膀胱容量（尿動(dòng)力學(xué)檢查）。2.預(yù)防措施：-