肝硬化肝性腦病診療指南肝性腦?。℉epaticEncephalopathy,HE）是肝硬化等嚴(yán)重肝病患者因肝功能衰竭或門體分流導(dǎo)致的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神異常。以下為肝硬化相關(guān)肝性腦?。–型HE）的核心診療內(nèi)容：一、分型與臨床分級(jí)根據(jù)2014年世界胃腸病組織（WGO）標(biāo)準(zhǔn)，C型HE進(jìn)一步分為發(fā)作性、持續(xù)性和輕微型（MinimalHE,MHE）。臨床采用West-Haven分級(jí)評(píng)估嚴(yán)重程度：-0級(jí)（輕微HE）：無明顯癥狀，僅通過神經(jīng)心理測(cè)試（如數(shù)字連接試驗(yàn)A/NCT-A、數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)/DST）或神經(jīng)生理檢查（臨界頻率/CF分析）發(fā)現(xiàn)注意力、計(jì)算力或反應(yīng)速度輕度異常。-1級(jí)：輕度認(rèn)知障礙，表現(xiàn)為欣快或抑郁、睡眠倒錯(cuò)（白天嗜睡、夜間失眠）、注意力不集中、輕度定向力障礙（時(shí)間定向差）。-2級(jí)：行為異常（如衣冠不整、隨地便溺）、明顯定向力障礙（時(shí)間、地點(diǎn)定向錯(cuò)誤）、撲翼樣震顫（囑患者雙臂平伸、手指分開時(shí)出現(xiàn)快速非節(jié)律性震顫）、腱反射亢進(jìn)。-3級(jí)：嗜睡但能喚醒，喚醒后可簡短應(yīng)答，言語不清，意識(shí)模糊，撲翼樣震顫可能消失。-4級(jí)：昏迷（無法喚醒），對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)（4a級(jí)）或僅對(duì)強(qiáng)烈疼痛有反應(yīng)（4b級(jí)），腱反射消失，瞳孔散大。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.基礎(chǔ)肝?。好鞔_肝硬化病史（經(jīng)影像學(xué)、組織學(xué)或門靜脈高壓證據(jù)證實(shí)）。2.神經(jīng)精神異常：符合West-Haven分級(jí)1-4級(jí)表現(xiàn)，或MHE通過神經(jīng)心理/生理檢查確診。3.排除其他腦?。盒柰ㄟ^以下檢查排除：-影像學(xué)（頭顱CT/MRI）排除腦出血、腦梗死、腦腫瘤等結(jié)構(gòu)性病變；-血生化檢測(cè)排除低血糖（血糖＜2.8mmol/L）、電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥）、尿毒癥（血肌酐＞707μmol/L）；-感染指標(biāo)（血常規(guī)、降鈣素原、腦脊液檢查）排除顱內(nèi)感染（如腦膜炎）；-毒物篩查排除酒精、鎮(zhèn)靜藥物（如苯二氮?類）或其他藥物中毒。4.輔助檢查支持：血氨升高（正常參考值11-35μmol/L，部分患者可不升高）；腦電圖顯示節(jié)律變慢（α波減少，δ波增多）；臨界頻率分析（CF＜39Hz）或誘發(fā)電位（P300潛伏期延長）異常。三、治療原則與具體措施治療核心為去除誘因、減少氨生成與吸收、促進(jìn)氨代謝、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)及支持治療，需根據(jù)HE分級(jí)調(diào)整方案。（一）去除誘因1.控制感染：肝硬化患者易并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）、尿路感染或肺部感染，需經(jīng)驗(yàn)性使用三代頭孢（如頭孢曲松2g/d靜脈滴注）或喹諾酮類（如左氧氟沙星0.5g/d），待病原學(xué)結(jié)果調(diào)整用藥，療程7-10天。2.處理消化道出血：立即予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑80mg靜脈推注后8mg/h維持）抑制胃酸，生長抑素（如奧曲肽25μg/h持續(xù)泵入）降低門脈壓力，內(nèi)鏡下止血（套扎或硬化治療），必要時(shí)輸血糾正貧血（目標(biāo)血紅蛋白＞70g/L）。3.糾正電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L）予口服或靜脈補(bǔ)鉀（每日4-6g，濃度＜0.3%）；低鈉血癥（血鈉＜125mmol/L）限制自由水?dāng)z入（＜1500ml/d），嚴(yán)重者予3%高滲鹽水（每小時(shí)輸注1-2ml/kg，血鈉上升速度＜0.5mmol/L/h）。4.調(diào)整藥物：停用苯二氮?類（如地西泮）、阿片類（如嗎啡）等鎮(zhèn)靜劑；利尿劑（如呋塞米、螺內(nèi)酯）需減量或暫停，避免過度利尿?qū)е卵萘坎蛔慵皦A中毒。5.緩解便秘：糞便滯留可增加氨吸收，予乳果糖口服（初始15-30mlbid，調(diào)整至每日2-3次軟便）或生理鹽水灌腸（禁用肥皂水，因其為堿性可增加氨吸收）。（二）減少氨生成與吸收1.飲食管理：急性期（HE2-4級(jí)）暫禁蛋白飲食24-48小時(shí)，之后逐步增加至1-1.5g/kg/d（以植物蛋白或乳清蛋白為主，因其產(chǎn)氨少）；慢性HE患者無需嚴(yán)格限蛋白，推薦每日1.2-1.5g/kg，避免一次性大量攝入動(dòng)物蛋白。2.腸道清潔與酸化：乳果糖（口服15-30mltid，或灌腸300ml+700ml水保留30分鐘）通過分解為乳酸和乙酸降低腸道pH，減少氨吸收；拉克替醇（20gbid）作用與乳果糖類似，口感更優(yōu)。3.調(diào)節(jié)腸道菌群：益生菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌制劑，2-4gbid）可抑制產(chǎn)氨菌增殖；益生元（如低聚果糖10gbid）促進(jìn)有益菌生長。4.抗生素應(yīng)用：利福昔明（1200mg/d分2-3次口服）為非吸收性廣譜抗生素，可減少腸道產(chǎn)氨菌，用于HE預(yù)防及發(fā)作期（療程≥2周）；甲硝唑（0.2gtid）因可能引起周圍神經(jīng)病變，僅短期（≤1周）使用。（三）促進(jìn)氨代謝1.門冬氨酸鳥氨酸（L-ornithine-L-aspartate,LOLA）：通過鳥氨酸循環(huán)促進(jìn)氨轉(zhuǎn)化為尿素，天冬氨酸參與谷氨酰胺合成。急性HE予10-20g/d靜脈滴注（溶于500ml葡萄糖液，滴速＜5g/h），慢性HE可口服（3gtid）。2.精氨酸：適用于合并代謝性堿中毒的患者（血pH＞7.45），通過促進(jìn)尿素合成降氨，劑量10-20g/d靜脈滴注（稀釋于500ml葡萄糖液）。3.苯甲酸鈉：與甘氨酸結(jié)合生成馬尿酸經(jīng)腎排出，劑量5gbid口服（需監(jiān)測(cè)血肌酐，腎功能不全者慎用）。（四）調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)1.氟馬西尼：苯二氮?受體拮抗劑，用于有明確苯二氮?類藥物使用史的HE患者，首劑0.2mg靜脈注射（15秒內(nèi)），若無效每1分鐘追加0.1mg，最大劑量1mg。2.支鏈氨基酸（BCAA）：糾正肝硬化患者血漿支鏈氨基酸/芳香族氨基酸（BCAA/AAA）比值失衡（正常3-3.5，HE時(shí)＜1），推薦口服或靜脈補(bǔ)充（250ml/d靜脈滴注，療程2-4周）。（五）支持治療與并發(fā)癥處理1.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、電解質(zhì)（血鉀、血鈉、血氯），避免低氯性堿中毒（血氯＜95mmol/L）；每日液體入量控制在前一日尿量+500ml，避免稀釋性低鈉。2.營養(yǎng)支持：優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼或口服），能量目標(biāo)30-35kcal/kg/d，其中碳水化合物占50-60%，脂肪占20-30%；無法腸內(nèi)營養(yǎng)者予腸外營養(yǎng)（葡萄糖+中長鏈脂肪乳+復(fù)方氨基酸）。3.防治腦水腫：HE3-4級(jí)患者需監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（ICP），目標(biāo)ICP＜20mmHg，腦灌注壓（CPP）＞60mmHg；予20%甘露醇（0.5-1g/kg靜脈滴注，每6-8小時(shí)1次）或高滲鹽水（3%氯化鈉100ml靜脈滴注，每4-6小時(shí)1次），注意監(jiān)測(cè)腎功能及電解質(zhì)。4.處理肝腎綜合征（HRS）：予特利加壓素（0.5-2mgq6h）聯(lián)合白蛋白（1g/kg/d，最大100g/d），改善腎灌注；若進(jìn)展為HRS-1型（血肌酐2周內(nèi)翻倍＞226μmol/L），需考慮血液凈化（持續(xù)腎臟替代治療/CRRT）。四、輕微肝性腦病（MHE）管理MHE無明顯臨床癥狀，但患者存在駕駛風(fēng)險(xiǎn)（事故率為正常人7倍）及生活質(zhì)量下降。診斷依賴神經(jīng)心理測(cè)試（NCT-A＜39秒為正常，＞45秒異常；DST＜36分為異常）或神經(jīng)生理檢查（CF＜39Hz）。治療包括：-干預(yù)措施：乳果糖（10-15mlqd-bid，維持每日1-2次軟便）、利福昔明（400mgtid）、益生菌（如雙歧桿菌四聯(lián)活菌片3片tid）；-生活指導(dǎo)：避免高蛋白飲食（＜1.2g/kg/d）、糾正便秘、定期復(fù)查神經(jīng)心理測(cè)試（每3-6個(gè)月1次）。五、預(yù)防復(fù)發(fā)1.高危人群識(shí)別：肝硬化失代償期（Child-PughB/C級(jí)）、有HE發(fā)作史、門體分流術(shù)后（如TIPS術(shù)后）患者需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。2.長期用藥：乳果糖（維持每日2-3次軟便）聯(lián)合利福昔明（400mgbid）可降低HE年復(fù)發(fā)率（從50%降至20%）；BCAA（3-6g/d）可作為輔助預(yù)防。3.誘因管理：定期篩查感染（如每3個(gè)月查腹水常規(guī)+培養(yǎng)）、監(jiān)測(cè)糞便隱血（每月1次）、避免利尿劑過度使用（監(jiān)