骨科疾病診療指南一、骨折診療規(guī)范（一）臨床表現(xiàn)與評(píng)估骨折患者常因外傷或病理性因素就診，核心癥狀為局部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，典型體征包括畸形、異?；顒?dòng)及骨擦感。需重點(diǎn)評(píng)估：①生命體征（合并多發(fā)傷時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸）；②神經(jīng)血管功能（如橈動(dòng)脈搏動(dòng)、肢端感覺(jué)運(yùn)動(dòng)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間）；③開放性骨折需觀察傷口污染程度、軟組織損傷范圍及是否合并異物。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.影像學(xué)檢查：X線為首選，需拍攝正側(cè)位及對(duì)側(cè)對(duì)比片；CT（尤其三維重建）用于復(fù)雜骨折（如髖臼、跟骨）或X線顯示不清時(shí)；MRI用于評(píng)估隱匿性骨折（如骨挫傷）、周圍軟組織（韌帶、肌腱）及脊髓損傷。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（評(píng)估失血）、凝血功能（指導(dǎo)手術(shù)）、骨代謝指標(biāo)（懷疑病理性骨折時(shí)檢測(cè)血鈣、堿性磷酸酶）。（三）治療原則1.急救處理：開放性骨折立即無(wú)菌敷料覆蓋，避免二次污染；閉合性骨折予臨時(shí)外固定（夾板、支具）；合并休克者優(yōu)先抗休克（補(bǔ)液、輸血）。2.復(fù)位與固定-保守治療：適用于穩(wěn)定性骨折（如兒童青枝骨折、無(wú)移位的Colles骨折），采用手法復(fù)位+外固定（石膏、支具），需定期復(fù)查X線（復(fù)位后1周、2周、4周），調(diào)整外固定松緊度。-手術(shù)治療：指征包括不穩(wěn)定性骨折（如粉碎性骨折）、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（需解剖復(fù)位）、合并神經(jīng)血管損傷、開放性骨折（GustiloⅡ/Ⅲ型）。術(shù)式選擇：鋼板螺釘（骨干骨折）、髓內(nèi)釘（股骨、脛骨骨折）、外固定架（開放性骨折早期固定）、克氏針（手足小骨骨折）。遵循AO原則（解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定、微創(chuàng)操作、早期活動(dòng)）。3.康復(fù)治療：分三階段進(jìn)行。①早期（0-2周）：抬高患肢消腫，未固定關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)（如握拳、踝泵），預(yù)防深靜脈血栓（低分子肝素抗凝）；②中期（3-6周）：骨折端初步穩(wěn)定后，逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（CPM機(jī)輔助）及肌肉等長(zhǎng)收縮；③晚期（6周后）：X線顯示骨痂形成，進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練（從部分負(fù)重到完全負(fù)重）、平衡功能及日常功能恢復(fù)。（四）并發(fā)癥管理1.急性并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征（監(jiān)測(cè)患肢腫脹、疼痛、感覺(jué)異常，壓力＞30mmHg時(shí)切開減壓）；脂肪栓塞綜合征（呼吸支持、激素治療）；感染（開放性骨折術(shù)后48小時(shí)內(nèi)使用廣譜抗生素，感染后清創(chuàng)+藥敏調(diào)整抗生素）。2.慢性并發(fā)癥：骨折不愈合（需植骨+堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定）；畸形愈合（截骨矯形）；關(guān)節(jié)僵硬（強(qiáng)化康復(fù)或關(guān)節(jié)松解術(shù)）。二、骨關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范（一）臨床表現(xiàn)與分型好發(fā)于膝、髖、手（遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)）等負(fù)重或活動(dòng)頻繁關(guān)節(jié)。主要癥狀為靜息后疼痛（“晨僵”＜30分鐘）、活動(dòng)后緩解，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形（膝內(nèi)/外翻）、活動(dòng)受限。分為原發(fā)性（無(wú)明確病因，與年齡、肥胖相關(guān)）和繼發(fā)性（創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、代謝性疾病繼發(fā)）。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床標(biāo)準(zhǔn)（以膝關(guān)節(jié)為例）：①近1個(gè)月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②年齡≥50歲；③晨僵＜30分鐘；④關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音；⑤膝關(guān)節(jié)周圍壓痛或腫脹。滿足①+②③④⑤中至少3項(xiàng)可臨床診斷。2.影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：Kellgren-Lawrence分級(jí)：0級(jí)（正常）；1級(jí)（可疑骨贅）；2級(jí)（明確骨贅，關(guān)節(jié)間隙正常）；3級(jí)（骨贅+關(guān)節(jié)間隙變窄）；4級(jí)（骨贅+關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄，骨端變形）。（三）階梯治療方案1.非藥物治療（基礎(chǔ)措施）：①體重管理（BMI控制＜25kg/m2，每減重1kg可降低膝關(guān)節(jié)壓力4kg）；②運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（低沖擊運(yùn)動(dòng)如游泳、騎自行車，避免爬樓梯、蹲跪）；③物理治療（熱療、經(jīng)皮電刺激、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)）；④輔助器具（手杖、膝關(guān)節(jié)支具）。2.藥物治療：①局部用藥：雙氯芬酸凝膠（每日3-4次）、辣椒堿乳膏（緩解輕中度疼痛）；②口服藥物：非甾體抗炎藥（NSAIDs，如塞來(lái)昔布200mgbid，注意胃腸道及心血管風(fēng)險(xiǎn)）、緩解癥狀的慢作用藥物（如氨基葡萄糖1500mgqd，硫酸軟骨素800mgbid）；③關(guān)節(jié)腔注射：玻璃酸鈉（每周1次，連續(xù)5次）改善潤(rùn)滑；糖皮質(zhì)激素（每年不超過(guò)3-4次，適用于急性炎癥期）。3.手術(shù)治療：指征為規(guī)范保守治療3個(gè)月無(wú)效、疼痛影響生活質(zhì)量、影像學(xué)Ⅲ-Ⅳ級(jí)。術(shù)式選擇：①關(guān)節(jié)鏡清理（適用于關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、半月板損傷）；②截骨術(shù)（膝內(nèi)翻行脛骨高位截骨，恢復(fù)力線）；③單髁置換（單間室病變）；④全關(guān)節(jié)置換（終末期病變，人工膝關(guān)節(jié)/髖關(guān)節(jié)置換）。三、腰椎間盤突出癥診療規(guī)范（一）臨床表現(xiàn)與分型典型癥狀為腰痛伴下肢放射痛（沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)），可伴麻木、肌力下降（如拇背伸無(wú)力提示L5神經(jīng)根受壓）；嚴(yán)重者出現(xiàn)馬尾綜合征（大小便失禁、鞍區(qū)感覺(jué)減退）。分型：膨出型、突出型、脫出型、游離型。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.體格檢查：直腿抬高試驗(yàn)（＜60°陽(yáng)性）、加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；感覺(jué)減退（L4：小腿前內(nèi)側(cè)，L5：足背，S1：足底外側(cè)）；腱反射異常（L4：膝反射減弱，S1：踝反射減弱）。2.影像學(xué)檢查：MRI為首選（顯示椎間盤突出程度、神經(jīng)受壓）；CT用于評(píng)估骨結(jié)構(gòu)（如椎板增生、鈣化）；X線用于排除腫瘤、結(jié)核等其他病變。（三）治療原則1.保守治療（適用于初次發(fā)作、癥狀較輕、無(wú)神經(jīng)功能缺損）：①絕對(duì)臥床（1-2周，硬板床）；②藥物治療：NSAIDs（如依托考昔60mgqd）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑（甲鈷胺0.5mgtid）、脫水劑（甘露醇+激素短期使用）；③物理治療：牽引（重量為體重的1/3-1/2，每日2次）、針灸、推拿（需專業(yè)醫(yī)師操作，避免暴力）；④康復(fù)訓(xùn)練：疼痛緩解后行核心肌群訓(xùn)練（如平板支撐、橋式運(yùn)動(dòng)）、麥肯基療法（伸展訓(xùn)練）。2.手術(shù)治療：指征包括馬尾綜合征（急診手術(shù)）、進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損（如肌力持續(xù)下降）、保守治療6周無(wú)效。術(shù)式選擇：①微創(chuàng)術(shù)式：椎間孔鏡（局麻，適用于包容性突出）、顯微鏡下髓核摘除（創(chuàng)傷小）；②開放手術(shù)：椎板開窗髓核摘除（合并椎管狹窄時(shí)需減壓）、融合內(nèi)固定（腰椎不穩(wěn)或復(fù)發(fā)患者）。四、骨質(zhì)疏松癥診療規(guī)范（一）危險(xiǎn)因素與評(píng)估危險(xiǎn)因素包括老齡（＞65歲）、女性絕經(jīng)后（雌激素缺乏）、低體重、長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素使用、吸煙飲酒。評(píng)估工具：①OSTA指數(shù)（[體重-年齡]×0.2，＜-4為高風(fēng)險(xiǎn)）；②FRAX工具（預(yù)測(cè)10年骨折概率）。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)雙能X線吸收法（DXA）測(cè)量腰椎或股骨頸骨密度：T值≥-1.0為正常；-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少；T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松（合并脆性骨折為重度骨質(zhì)疏松）。（三）綜合管理1.基礎(chǔ)措施：①鈣劑（元素鈣1000-1200mg/d，分次服用）；②維生素D（血清25-OH-D＜75nmol/L時(shí)補(bǔ)充800-1200IU/d）；③避免跌倒（改善家居環(huán)境，如防滑地板、夜間照明）。2.藥物治療：①抗骨吸收藥物：雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉70mgqw，早餐前30分鐘空腹服用，飲水200ml，避免平臥）；地舒單抗（60mg每6個(gè)月皮下注射，腎功能不全者適用）；②促骨形成藥物：特立帕肽（20μgqd皮下注射，療程≤24個(gè)月）；③其他：雷洛昔芬（選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，適用于絕經(jīng)后女性，降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)）。3.骨折預(yù)防：對(duì)已發(fā)生脆性骨折（如椎體、髖部）患者，啟動(dòng)“骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)（FLS）”，評(píng)估再骨折風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整治療方案（如髖部骨折術(shù)后盡早使用雙膦酸鹽）。五、頸椎病診療規(guī)范（一）分型與臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)根型（最常見(jiàn)，占50-60%）：頸肩痛放射至上肢，伴麻木、肌力下降（如握力減弱），壓頭試驗(yàn)（Spurling征）陽(yáng)性。2.脊髓型（最嚴(yán)重）：下肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)（“踩棉花感”），病理征陽(yáng)性（Hoffmann征、Babinski征），晚期可出現(xiàn)大小便功能障礙。3.交感型：頭暈、心悸、耳鳴等交感神經(jīng)興奮癥狀，無(wú)明確神經(jīng)定位體征。4.椎動(dòng)脈型：轉(zhuǎn)頭時(shí)突發(fā)眩暈、惡心，與椎動(dòng)脈受壓或痙攣相關(guān)。（二）診斷與鑒別診斷1.影像學(xué)檢查：X線（生理曲度變直、椎間隙狹窄）；MRI（脊髓受壓程度、髓內(nèi)信號(hào)改變）；CT（骨贅、后縱韌帶骨化）。2.鑒別診斷：神經(jīng)根型需與胸廓出口綜合征（Adson試驗(yàn)陽(yáng)性）鑒別；脊髓型需與肌萎縮側(cè)索硬化（無(wú)感覺(jué)障礙）、多發(fā)性硬化（多病灶神經(jīng)體征）鑒別。（三）治療策略1.非手術(shù)治療（適用于神經(jīng)根型、交感型、椎動(dòng)脈型）：①頸托制動(dòng)（急性期佩戴2-3周）；②藥物：NSAIDs（如洛索洛芬鈉60mgtid）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑（維生素B1+B12）；③物理治療：頸椎牽引（重量2-5kg，每日20分鐘）、中頻電療；④康復(fù)訓(xùn)練：頸部后伸抗阻訓(xùn)練（增強(qiáng)頸后肌群）。2.手術(shù)治療（脊髓型首選手術(shù)，神經(jīng)根型保守?zé)o效時(shí)手術(shù)）：①前路手術(shù)（椎間盤切除+植骨融合，適用于單/雙節(jié)段病變）；②后路手術(shù)（椎板減壓+側(cè)塊螺釘固定，適用于多節(jié)段狹窄或后縱韌帶骨化）。六、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（ACR/EULAR2010）滿足以下≥6分可診斷：①關(guān)節(jié)受累（1-3個(gè)小關(guān)節(jié)：3分；4-10個(gè)小關(guān)節(jié)：5分；＞10個(gè)關(guān)節(jié)：5分）；②血清學(xué)（RF或抗CCP抗體低滴度：2分；高滴度：3分）；③急性期反應(yīng)物（CRP或ESR升高：1分）；④癥狀持續(xù)時(shí)間（≥6周：1分）。（二）治療目標(biāo)與方案目標(biāo)為“達(dá)標(biāo)治療”（DAS28評(píng)分＜2.6），強(qiáng)調(diào)早期（確診3個(gè)月內(nèi)）、聯(lián)合用藥。1.改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）：甲氨蝶呤（首選，7.5-20mgqw，補(bǔ)充葉酸）；來(lái)氟米特（10-20mgqd）；柳氮磺吡啶（0.5gtid起始，漸增至1gtid）。2.生物制劑：用于DMARDs療效不佳或高活動(dòng)度患者，如TNF-α抑制劑（阿達(dá)木單抗40mg每2周皮下注射）、IL-6受體拮抗劑（托珠單抗8mg/kg每4周靜脈輸注）。3.關(guān)節(jié)保護(hù)：避免過(guò)度負(fù)重，使用輔助工具（如長(zhǎng)柄取物器）；急性期制動(dòng)，緩解期行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（如手指伸展、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)）。七、股骨頭壞死診療規(guī)范（一）分期與評(píng)估（ARCO分期）Ⅰ期（X線正常，MRI顯示異常信號(hào)）；Ⅱ期（X線囊性變或硬化，無(wú)塌陷）；Ⅲ期（軟骨下骨折，股骨頭塌陷＜2mm）；Ⅳ期（關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼受累）。（二）治療選擇1.非手術(shù)治療（Ⅰ-Ⅱ期）：①避免負(fù)重（拄拐或輪椅）；②藥物：抗凝（低