骨折臨床診療指南一、骨折診斷與評估（一）病史采集詳細詢問受傷時間、機制（如高處墜落、交通傷、扭轉(zhuǎn)暴力等）、傷后處理措施（是否自行搬運、外固定應用情況）及癥狀演變（疼痛性質(zhì)、是否伴肢體麻木或活動障礙）。需重點關注：①是否合并頭、胸、腹等部位損傷（如肋骨骨折伴血氣胸、骨盆骨折伴腹腔臟器損傷）；②既往基礎疾?。ㄈ绻琴|(zhì)疏松、糖尿病、凝血功能障礙）；③藥物史（如長期使用激素、抗凝藥），以上信息直接影響治療方案選擇及預后判斷。（二）體格檢查1.全身評估：監(jiān)測生命體征（血壓、心率、呼吸頻率），警惕失血性休克（如骨盆骨折、股骨干骨折出血量可達1000-3000ml）；觀察意識狀態(tài)，排除顱腦損傷。2.局部檢查：①視診：有無皮膚破損（開放骨折需記錄傷口大小、深度及污染程度）、腫脹范圍、畸形類型（成角、短縮、旋轉(zhuǎn)）；②觸診：壓痛最明顯區(qū)域（多為骨折端）、有無骨擦感（避免反復檢查加重損傷）；③動診：主動與被動活動范圍（注意疼痛誘發(fā)動作）；④量診：雙側(cè)肢體長度、周徑對比（判斷短縮或腫脹程度）；⑤神經(jīng)血管評估：遠端皮膚溫度、顏色、毛細血管反應（判斷血運）；橈動脈/足背動脈搏動（動脈損傷）；感覺（痛覺、輕觸覺）及肌力（如橈神經(jīng)損傷致腕下垂）。（三）影像學檢查1.X線：骨折初診首選，需拍攝正側(cè)位（必要時斜位），包含上下關節(jié)（如股骨骨折需包括髖關節(jié)、膝關節(jié)）。重點觀察：骨折線走向（橫形、斜形、螺旋形）、移位方向（成角、側(cè)方、短縮、旋轉(zhuǎn)）、粉碎程度（是否存在蝶形骨塊）及鄰近關節(jié)受累情況。2.CT：適用于復雜骨折（如髖臼、跟骨、脊柱骨折）或X線顯示不清者，三維重建可精確評估骨折塊空間位置，指導手術(shù)入路選擇。3.MRI：懷疑軟組織損傷（如韌帶、半月板、脊髓損傷）或隱匿性骨折（X線陰性但臨床高度懷疑）時使用，可早期發(fā)現(xiàn)骨挫傷、骨髓水腫及神經(jīng)壓迫。二、骨折分型與治療策略選擇（一）閉合骨折分型1.AO/OTA分型：基于骨折部位（1-9區(qū)）、類型（A：簡單骨折；B：楔形骨折；C：復雜骨折）及嚴重程度細分，為手術(shù)方案（如髓內(nèi)釘或鋼板固定）提供依據(jù)。例如，股骨轉(zhuǎn)子間骨折AO31-A型（穩(wěn)定型）可選擇DHS（動力髖螺釘），而31-C型（不穩(wěn)定型）需PFNA（股骨近端防旋髓內(nèi)釘）。2.兒童骨折分型：關注骺板損傷（Salter-Harris分型Ⅰ-Ⅴ型），Ⅰ、Ⅱ型（骺板分離或骨骺移位）多可閉合復位，Ⅲ、Ⅳ型（涉及關節(jié)面）需解剖復位避免生長障礙。（二）開放骨折分型采用Gustilo-Anderson標準：-Ⅰ型：傷口＜1cm，清潔，骨折端輕微移位；-Ⅱ型：傷口1-10cm，無廣泛軟組織損傷，骨折端中度移位；-Ⅲ型：又分ⅢA（軟組織覆蓋充分，骨缺損＜10cm）、ⅢB（軟組織缺損需皮瓣覆蓋，常伴骨暴露）、ⅢC（伴血管損傷需修復）。治療原則：Ⅰ、Ⅱ型爭取6-8小時內(nèi)清創(chuàng)+一期固定；Ⅲ型需分次處理（優(yōu)先清創(chuàng)、臨時外固定，二期軟組織覆蓋+確定性固定）。三、保守治療與操作規(guī)范（一）閉合復位適用于穩(wěn)定性骨折（如兒童青枝骨折、成人無移位的Colles骨折）或全身情況差無法耐受手術(shù)者。操作要點：1.復位時機：傷后6-8小時內(nèi)（腫脹未完全形成）或腫脹消退后（傷后5-7天），避免在嚴重腫脹期強行復位加重軟組織損傷。2.復位方法：沿肢體縱軸牽引（對抗牽引）糾正短縮，手法推擠糾正成角/側(cè)方移位，旋轉(zhuǎn)畸形需通過觸摸骨突標志（如股骨大轉(zhuǎn)子、脛骨結(jié)節(jié)）或?qū)Ρ冉?cè)肢體對線。3.復位評估：復位后立即攝片，要求：①關節(jié)內(nèi)骨折（如脛骨平臺、肱骨髁間）移位＜2mm；②干骺端骨折成角＜10°（下肢）或15°（上肢）；③骨干骨折旋轉(zhuǎn)＜10°（下肢）或20°（上肢），短縮＜1cm（成人下肢）。（二）外固定技術(shù)1.石膏固定：需塑形（如踝部“U”型壓墊防止內(nèi)外翻），范圍需跨越骨折上下關節(jié)（如前臂骨折固定肘、腕關節(jié)），松緊度以能插入1指為宜。注意事項：抬高患肢、觀察末梢血運（如出現(xiàn)劇烈疼痛、蒼白/發(fā)紺，立即剪開石膏）。2.支具固定：適用于穩(wěn)定性骨折或術(shù)后輔助固定（如膝關節(jié)支具用于股骨髁上骨折術(shù)后），優(yōu)點是可調(diào)節(jié)活動范圍，早期進行關節(jié)功能鍛煉。3.牽引治療：皮膚牽引（重量＜5kg，適用于兒童或老年股骨頸骨折）或骨牽引（顱骨牽引、脛骨結(jié)節(jié)牽引，重量為體重1/7-1/10），需定期調(diào)整牽引方向及重量，避免過度牽引導致骨不連。四、手術(shù)治療關鍵技術(shù)（一）內(nèi)固定選擇1.鋼板螺釘：適用于干骺端骨折（如肱骨近端、橈骨遠端）或需要絕對穩(wěn)定的關節(jié)內(nèi)骨折（如平臺骨折）。操作要點：采用“橋接鋼板”技術(shù)（避免廣泛剝離骨膜），螺釘需穿透對側(cè)骨皮質(zhì)（松質(zhì)骨3層、皮質(zhì)骨2層），鎖定鋼板需匹配鎖定孔與螺釘角度。2.髓內(nèi)釘：為長骨干骨折（股骨、脛骨、肱骨）首選，具有中心固定、微創(chuàng)（閉合穿釘）、早期負重等優(yōu)勢。注意事項：股骨釘需避免主釘過粗（導致髓腔高壓），脛骨釘需控制遠端鎖釘位置（避免損傷脛前動脈）。3.螺釘固定：用于撕脫骨折（如髕骨、尺骨鷹嘴）或小骨塊（如踝關節(jié)骨折），空心螺釘可提供加壓效應（需先鉆導針并測深）。（二）開放骨折處理流程1.急診清創(chuàng)：遵循“三清”原則（清除失活組織、污染組織、異物），使用3%過氧化氫+生理鹽水+稀碘伏沖洗（總量3-6L），污染嚴重時延長沖洗時間。2.臨時固定：Ⅲ型開放骨折首選外固定架（跨關節(jié)或單邊架），維持肢體長度及對線，避免內(nèi)固定物暴露風險。3.確定性治療：Ⅱ型及ⅢA開放骨折可一期內(nèi)固定（鋼板或髓內(nèi)釘），但需確保軟組織覆蓋良好；ⅢB/C型需等待5-7天（炎癥消退）后行皮瓣移植+內(nèi)固定，骨缺損＞3cm者后期需植骨（自體髂骨或人工骨）。五、并發(fā)癥預防與處理（一）早期并發(fā)癥1.骨筋膜室綜合征：多見于前臂、小腿，表現(xiàn)為“5P征”（疼痛進行性加重、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈）。確診后立即行筋膜切開減壓（沿肌間隔縱行切開），術(shù)后2-3天延遲縫合或植皮。2.脂肪栓塞綜合征：長骨骨折后24-72小時出現(xiàn)，表現(xiàn)為呼吸窘迫（PaO?＜60mmHg）、意識障礙（嗜睡、昏迷）、皮膚瘀點。治療：機械通氣（維持SaO?＞95%）、激素（甲潑尼龍1-2mg/kg）、低分子右旋糖酐改善微循環(huán)。3.深靜脈血栓（DVT）：高風險患者（年齡＞40歲、骨折近端、制動＞3天）需藥物預防（低分子肝素4000IUqd）+物理預防（間歇充氣加壓裝置），確診DVT后予抗凝（華法林INR2-3）或溶栓（尿激酶）。（二）晚期并發(fā)癥1.骨折不愈合：標準為骨折后9個月未愈合且3個月無進展，影像學表現(xiàn)為骨折端硬化、髓腔封閉。治療：清除硬化骨+植骨（自體骨或骨形態(tài)發(fā)生蛋白）+更換內(nèi)固定（如鋼板改為髓內(nèi)釘）。2.創(chuàng)傷性關節(jié)炎：關節(jié)內(nèi)骨折復位不良（移位＞2mm）易發(fā)生，表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、活動受限。早期可予關節(jié)腔注射玻璃酸鈉，晚期需關節(jié)融合或置換（如全膝關節(jié)置換）。3.感染：慢性骨髓炎需徹底清創(chuàng)（清除死骨、竇道）+抗生素骨水泥珠鏈填充，嚴重者行Ilizarov骨搬運技術(shù)（骨段牽張促進新生骨形成）。六、康復治療與隨訪（一）分階段康復方案1.炎癥期（術(shù)后0-2周）：目標是減輕腫脹、預防肌肉萎縮。措施：抬高患肢（高于心臟水平）、冰敷（每次20分鐘，每日3-4次）、等長收縮訓練（如股四頭肌“繃勁”）、未固定關節(jié)主動活動（如手部骨折活動肩肘關節(jié)）。2.修復期（術(shù)后3-8周）：目標是促進骨痂生長、恢復關節(jié)活動度。措施：CPM機輔助關節(jié)活動（如膝關節(jié)從0°-30°開始，每日增加10°）、漸進性抗阻訓練（彈力帶）、部分負重（下肢骨折從10kg開始，每2周增加10kg）。3.重塑期（術(shù)后3個月后）：目標是恢復正常功能。措施：專項功能訓練（如跑步、跳躍）、平衡訓練（單腿站立）、職業(yè)/運動相關動作模擬（如籃球運動員練習急停跳投）。（二）隨訪計劃1.時間節(jié)點：術(shù)后1周（評估切口愈合）、1個月（X線觀察骨痂）、3個月（CT評估骨折線）、6個月（功能評分）、1