膿胸診療指南一、膿胸的定義與分類膿胸是由病原微生物感染引起的胸膜腔化膿性炎癥，表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)膿性積液或積膿。根據(jù)病程、感染途徑及病原學(xué)特點(diǎn)，可分為以下類型：（一）按病程分期1.急性膿胸：病程≤6周，多由肺炎旁胸腔積液（ParapneumonicEffusion,PPE）未及時(shí)控制進(jìn)展而來，或因胸部創(chuàng)傷、手術(shù)、膈下感染直接蔓延導(dǎo)致。此期胸膜腔以滲出性改變?yōu)橹鳎缙跒闈{液性滲出，隨感染加重轉(zhuǎn)為膿性。2.慢性膿胸：病程＞6周，多因急性膿胸治療不及時(shí)、引流不暢、耐藥菌感染或合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、免疫缺陷）導(dǎo)致。此期胸膜纖維組織增生顯著，形成厚層纖維板，限制肺膨脹，常伴胸廓塌陷、肺不張及全身消耗癥狀。（二）按感染途徑分類1.原發(fā)性膿胸：無明確原發(fā)感染灶，多見于免疫功能低下者（如長期使用激素、HIV感染），病原以金黃色葡萄球菌、厭氧菌為主。2.繼發(fā)性膿胸：繼發(fā)于其他部位感染，包括：-肺部感染（肺炎、肺膿腫破潰入胸膜腔）；-胸部創(chuàng)傷或手術(shù)（開放性損傷、胸腔術(shù)后感染）；-鄰近器官感染（膈下膿腫、肝膿腫穿破膈肌）；-血行播散（敗血癥時(shí)細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)定植胸膜）。（三）按病原微生物分類1.細(xì)菌性膿胸：最常見，社區(qū)獲得性以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌（尤其MRSA）為主；醫(yī)院獲得性以革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌、大腸埃希菌）、腸球菌及厭氧菌（脆弱擬桿菌）多見。2.結(jié)核性膿胸：由結(jié)核分枝桿菌感染引起，多繼發(fā)于肺結(jié)核空洞破潰或胸膜結(jié)核病灶進(jìn)展，常伴結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗、乏力）。3.真菌性膿胸：罕見，多見于長期使用廣譜抗生素、免疫抑制治療患者，病原以曲霉菌、念珠菌為主。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.急性膿胸：起病急驟，主要表現(xiàn)為高熱（體溫＞38.5℃，弛張熱或稽留熱）、胸痛（深呼吸或咳嗽時(shí)加重）、咳嗽（多為刺激性干咳，合并肺內(nèi)感染時(shí)咳膿性痰）、呼吸困難（與胸腔積液量及肺受壓程度相關(guān)，大量積液時(shí)可出現(xiàn)端坐呼吸）。部分患者伴乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。2.慢性膿胸：病程遷延，以慢性消耗為特征，表現(xiàn)為長期低熱、消瘦、貧血（面色蒼白、乏力）、杵狀指（趾）；因胸膜纖維板增厚限制肺膨脹，可出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、胸悶；若合并支氣管胸膜瘺，可出現(xiàn)刺激性咳嗽，咳大量膿痰（與體位相關(guān)，患側(cè)臥位時(shí)減輕）。（二）體征1.視診：患側(cè)胸廓飽滿（急性）或塌陷（慢性），肋間隙變窄（慢性），呼吸動(dòng)度減弱。2.觸診：患側(cè)語顫減弱或消失，氣管向健側(cè)移位（急性大量積液）或向患側(cè)移位（慢性纖維板收縮）。3.叩診：患側(cè)胸部呈濁音或?qū)嵰?，上界呈外高?nèi)低的拋物線形（Damoiseau線）。4.聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失，積液上方可聞及支氣管呼吸音；早期（滲出期）可聞及胸膜摩擦音（隨積液增多消失）。三、診斷與鑒別診斷（一）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：-胸部X線：少量積液（＜300ml）表現(xiàn)為肋膈角變鈍；中量積液（300-1000ml）可見外高內(nèi)低弧形致密影；大量積液（＞1000ml）患側(cè)肺野呈大片致密影，縱隔向健側(cè)移位。慢性膿胸可見胸膜增厚（＞2mm）、鈣化，胸廓塌陷，縱隔向患側(cè)移位。-超聲檢查：敏感性高，可準(zhǔn)確定位積液范圍（深度、大?。?，區(qū)分單純性積液（無分隔）與復(fù)雜性積液（有分隔、絮狀物），指導(dǎo)胸腔穿刺或置管引流。-胸部CT：為關(guān)鍵診斷手段，可清晰顯示胸膜增厚程度、積液范圍、分隔情況（網(wǎng)格狀低密度影）、肺內(nèi)病灶（肺炎、肺膿腫）及胸壁侵犯（肋骨破壞、胸壁軟組織腫脹）。增強(qiáng)掃描可見“胸膜強(qiáng)化征”（臟層、壁層胸膜雙軌樣強(qiáng)化），有助于與惡性胸腔積液鑒別。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：-胸腔積液分析：-外觀：膿性（渾濁、黏稠，可呈黃綠色或灰白色），靜置后分層（上層為血清樣液體，下層為膿細(xì)胞）。-常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×10?/L，中性粒細(xì)胞比例＞75%（急性）或淋巴細(xì)胞比例升高（慢性/結(jié)核性）；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高提示合并出血或腫瘤（需警惕惡性可能）。-生化：pH＜7.2（提示需積極引流），葡萄糖＜2.2mmol/L（與細(xì)菌消耗相關(guān)），乳酸脫氫酶（LDH）＞1000U/L（反映胸膜炎癥程度）；腺苷脫氨酶（ADA）＞45U/L提示結(jié)核性膿胸。-病原學(xué)：涂片革蘭染色可快速識別細(xì)菌類型（如革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌）；細(xì)菌培養(yǎng)（需氧+厭氧）陽性率約50%-70%，結(jié)核培養(yǎng)需4-8周；分子生物學(xué)檢測（PCR）可快速鑒定結(jié)核分枝桿菌、真菌等。-血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高（急性），慢性期可出現(xiàn)貧血（血紅蛋白＜100g/L）、低白蛋白血癥（白蛋白＜30g/L）；C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）升高提示細(xì)菌感染活動(dòng)。（二）鑒別診斷1.結(jié)核性胸膜炎：多為漿液性或漿液血性積液，pH＞7.3，葡萄糖正常，ADA＞45U/L，結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽性，抗結(jié)核治療有效。2.惡性胸腔積液：多為血性，增長迅速，積液中找到腫瘤細(xì)胞可確診；CEA、CA125等腫瘤標(biāo)志物升高；CT可見胸膜結(jié)節(jié)狀增厚（＞1cm）或肺內(nèi)占位。3.肺不張：X線表現(xiàn)為肺葉密度增高，但縱隔向患側(cè)移位，無肋間隙增寬，超聲或CT無胸腔積液。四、治療（一）一般治療1.營養(yǎng)支持：膿胸患者常伴高代謝狀態(tài)，需補(bǔ)充高熱量、高蛋白（1.5-2.0g/kg·d）、高維生素飲食；無法經(jīng)口進(jìn)食者，予腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼）或腸外營養(yǎng)（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳），維持白蛋白＞30g/L。2.鎮(zhèn)痛：胸痛明顯者，予非甾體抗炎藥（如布洛芬0.4gtid）或弱阿片類藥物（如曲馬多50mgbid）；需注意呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)（避免大劑量使用嗎啡）。3.氧療：合并低氧血癥（SpO?＜90%）時(shí)，予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持PaO?＞60mmHg。（二）抗感染治療1.經(jīng)驗(yàn)性用藥：根據(jù)感染來源選擇覆蓋常見病原體的抗生素：-社區(qū)獲得性膿胸：首選第三代頭孢（如頭孢曲松2gqd）+抗厭氧菌藥物（甲硝唑0.5gtid）；若考慮MRSA感染，加用萬古霉素（1gq12h，目標(biāo)谷濃度15-20μg/ml）或利奈唑胺（0.6gq12h）。-醫(yī)院獲得性膿胸：覆蓋革蘭陰性桿菌及多重耐藥菌，選用碳青霉烯類（美羅培南1gq8h）或哌拉西林/他唑巴坦（4.5gq6h）+糖肽類（萬古霉素）。-結(jié)核性膿胸：采用異煙肼（0.3gqd）、利福平（0.45gqd）、吡嗪酰胺（1.5gqd）、乙胺丁醇（0.75gqd）四聯(lián)抗結(jié)核治療，療程9-12個(gè)月。-真菌性膿胸：確診后予伏立康唑（首日6mg/kgq12h，維持4mg/kgq12h）或兩性霉素B（0.5-1mg/kgqd），療程至病灶吸收。2.目標(biāo)性用藥：根據(jù)胸腔積液或血液培養(yǎng)+藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，避免盲目廣譜使用。療程通常為4-6周（急性），慢性膿胸需延長至8-12周，結(jié)核性及真菌性按規(guī)范療程執(zhí)行。（三）胸腔引流1.胸腔穿刺抽液：適用于少量（＜500ml）、單純性積液（無分隔），每次抽液量≤1000ml（避免復(fù)張性肺水腫），每日或隔日1次，直至積液消失。2.胸腔置管引流：為復(fù)雜性膿胸（分隔、黏稠膿液）的首選治療，推薦使用14-24F細(xì)徑豬尾導(dǎo)管（創(chuàng)傷小、患者耐受好），經(jīng)超聲定位后于腋中線第6-7肋間置入，外接閉式引流瓶。需每日記錄引流量（正常＞100ml/d），當(dāng)引流量＜50ml/d且復(fù)查超聲無明顯積液時(shí)可拔管。3.纖溶治療：針對引流不暢（引流量＜100ml/d且超聲提示多房分隔），予胸腔內(nèi)注入纖溶藥物（如尿激酶10萬U+生理鹽水50ml，夾管2小時(shí)后開放，q12h，療程3-5天）。需注意出血風(fēng)險(xiǎn)（監(jiān)測凝血功能，血小板＜50×10?/L時(shí)慎用）。（四）手術(shù)治療1.電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）：適用于：-急性膿胸纖維膿性期（病程＜4周），胸腔內(nèi)有大量纖維素沉積、分隔形成，經(jīng)引流及纖溶治療無效；-慢性膿胸早期（纖維板厚度＜1cm），肺組織尚未完全實(shí)變。手術(shù)目標(biāo)為清除膿苔、分隔及壞死組織，剝除壁層胸膜纖維膜，徹底沖洗胸腔，放置引流管。術(shù)后需加強(qiáng)抗感染及呼吸功能鍛煉（深呼吸訓(xùn)練、吹氣球）。2.開胸胸膜剝脫術(shù)：用于慢性膿胸（纖維板厚度＞1cm）、肺組織被纖維板包裹無法復(fù)張者。手術(shù)完整剝除臟層及壁層纖維板，使肺重新膨脹，恢復(fù)呼吸功能。術(shù)前需評估肺功能（FEV1＞1.5L）及全身狀態(tài)（白蛋白＞30g/L），術(shù)后需防治肺漏氣（延長引流時(shí)間）及感染復(fù)發(fā)。3.胸廓成形術(shù)：僅用于肺功能極差、無法耐受胸膜剝脫術(shù)的慢性膿胸患者，通過切除部分肋骨（2-3根）使胸壁塌陷，消滅膿腔。術(shù)后可能遺留胸廓畸形，需嚴(yán)格掌握指征。（五）并發(fā)癥處理1.支氣管胸膜瘺：表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰與胸腔引流量呈負(fù)相關(guān)（咳嗽時(shí)引流量減少），胸部CT可見液氣平面。處理原則：-立即患側(cè)臥位，避免膿液反流入健側(cè)肺；-禁食水（減少胃內(nèi)容物誤吸風(fēng)險(xiǎn)）；-胸腔沖洗（生理鹽水+敏感抗生素）；-瘺口較小者可嘗試胸腔內(nèi)注入生物膠（如纖維蛋白膠）；-瘺口＞5mm或保守治療無效時(shí)，行手術(shù)修補(bǔ)（胸膜剝脫+瘺口縫合）。2.胸壁膿腫：因膿胸穿破胸壁形成，表現(xiàn)為局部紅腫、壓痛、波動(dòng)感。需切開引流（沿肋骨走行切口），清除壞死組織，置管沖洗（生理鹽水+抗生素），同時(shí)加強(qiáng)全身抗感染。3.敗血癥：由膿毒癥進(jìn)展而來，表現(xiàn)為高熱、低血壓（收縮壓＜90mmHg）、意識改變。需立即予液體復(fù)蘇（晶體液30ml/kg），血管活性藥物（去甲腎上腺素0.1-0.5μg/kg·min），并升級抗生素（覆蓋多重耐藥菌）。五、隨訪與預(yù)后1.隨訪計(jì)劃：治療后2周復(fù)查胸部超聲或X線，評估積液吸收情況；4周復(fù)查胸部CT，觀察胸膜增厚及肺復(fù)張程度；3個(gè)月行肺功能檢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