痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診療指南痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)及周圍組織引發(fā)的炎癥性疾病，核心特征為高尿酸血癥、急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石形成及慢性關(guān)節(jié)破壞。其診療需結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)評(píng)估，遵循分期管理原則，兼顧抗炎鎮(zhèn)痛與長期尿酸控制，同時(shí)關(guān)注并發(fā)癥及患者個(gè)體化需求。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估確診依據(jù)：關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石樣本中檢出尿酸鹽結(jié)晶（偏振光顯微鏡下呈負(fù)性雙折光針狀晶體）為金標(biāo)準(zhǔn)。未行關(guān)節(jié)液檢查時(shí)，需結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)特征綜合判斷，參考ACR/EULAR2015分類標(biāo)準(zhǔn)：-臨床特征：急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)作（24小時(shí)內(nèi)達(dá)峰），最常見于第一跖趾關(guān)節(jié)（足痛風(fēng)），其他常見部位為足背、踝、膝、腕、指關(guān)節(jié)；發(fā)作間期無癥狀；≥1次典型發(fā)作；有痛風(fēng)石（觸診或影像學(xué)證實(shí)）。-實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸水平（發(fā)作期可能正常，需在發(fā)作2周后復(fù)測）；尿尿酸排泄量（區(qū)分尿酸生成過多或排泄減少，需低嘌呤飲食5天后留24小時(shí)尿）。-影像學(xué)檢查：雙能CT（DECT）可特異性顯示尿酸鹽沉積（綠色偽彩）；X線晚期可見“穿鑿樣”骨破壞（邊緣清晰、骨皮質(zhì)缺損）；超聲可見“雙軌征”（軟骨表面尿酸鹽沉積）。鑒別診斷需排除感染性關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)液培養(yǎng)陽性）、假性痛風(fēng)（焦磷酸鈣結(jié)晶，X線可見軟骨鈣化）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（對(duì)稱性小關(guān)節(jié)受累，類風(fēng)濕因子陽性）及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（有明確外傷史）。二、分期治療原則（一）急性發(fā)作期（24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)治療）目標(biāo)為快速緩解疼痛與炎癥，優(yōu)先選擇起效快、副作用小的藥物，避免在此期啟動(dòng)或調(diào)整降尿酸治療（易誘發(fā)再次發(fā)作）。1.秋水仙堿：為一線選擇，尤其適用于輕中度發(fā)作或腎功能不全者。初始劑量1.0mg口服，1小時(shí)后0.5mg，12小時(shí)后改為0.5mg每日2次，直至癥狀緩解（通常3-5天）。需注意胃腸道反應(yīng)（腹瀉、惡心），老年人或腎功能不全者減量（如肌酐清除率<30ml/min時(shí)，首劑0.5mg，之后0.5mg每日1次）。2.非甾體抗炎藥（NSAIDs）：選擇COX-2選擇性抑制劑（如塞來昔布200mg每日2次）或非選擇性NSAIDs（如依托考昔120mg每日1次，僅用1-3天），需評(píng)估心血管及胃腸道風(fēng)險(xiǎn)（消化性潰瘍史者聯(lián)用PPI）。腎功能不全（eGFR<30ml/min）或心衰患者慎用。3.糖皮質(zhì)激素：適用于NSAIDs/秋水仙堿禁忌或療效不佳者?？诜娔崴?.5mg/kg/d（最大30mg/d），療程5-10天；單關(guān)節(jié)受累可局部注射得寶松（1ml），避免同一關(guān)節(jié)短期內(nèi)多次注射。（二）間歇期與慢性期（降尿酸治療核心階段）目標(biāo)為長期維持血尿酸（SUA）達(dá)標(biāo)（無痛風(fēng)石者<360μmol/L，有痛風(fēng)石或慢性關(guān)節(jié)破壞者<300μmol/L），預(yù)防急性發(fā)作及器官損害。啟動(dòng)時(shí)機(jī)：-急性發(fā)作≥2次/年；-有痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或尿酸性腎結(jié)石；-合并高血壓、糖尿病、慢性腎?。–KD）3期及以上、心腦血管疾病。降尿酸藥物選擇：1.抑制尿酸生成藥：-別嘌醇：初始劑量50-100mg/d，每2-4周遞增50-100mg，最大劑量800mg/d（中國人群建議≤300mg/d）。用藥前需檢測HLA-B5801基因（陽性者過敏風(fēng)險(xiǎn)高，尤其漢族、壯族人群），過敏表現(xiàn)為剝脫性皮炎（Stevens-Johnson綜合征）。腎功能不全（eGFR<60ml/min）需減量（eGFR30-60ml/min時(shí)≤100mg/d；eGFR<30ml/min時(shí)≤50mg/d）。-非布司他：強(qiáng)效選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，初始劑量20-40mg/d，2-4周后根據(jù)SUA調(diào)整（最大80mg/d）。輕中度腎衰（eGFR≥30ml/min）無需調(diào)整劑量，重度腎衰（eGFR<30ml/min）慎用。注意心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（冠心病/心衰患者監(jiān)測）。2.促進(jìn)尿酸排泄藥：-苯溴馬?。哼m用于尿酸排泄減少（24小時(shí)尿尿酸<600mg）且無腎結(jié)石者。初始劑量25mg/d，1-2周后增至50mg/d，最大100mg/d。需聯(lián)用堿化尿液（碳酸氫鈉3-6g/d或枸櫞酸氫鉀鈉1-2g每日3次），維持尿pH6.2-6.9（避免>7.0誘發(fā)草酸鈣結(jié)石）。嚴(yán)重腎衰（eGFR<30ml/min）、尿酸性腎結(jié)石患者禁用。預(yù)防急性發(fā)作：降尿酸治療初期（3-6個(gè)月）需聯(lián)用小劑量秋水仙堿（0.5mg每日1-2次）或低劑量NSAIDs（如塞來昔布100mg每日1次），直至SUA達(dá)標(biāo)且無發(fā)作。三、非藥物干預(yù)1.飲食管理：限制高嘌呤食物（動(dòng)物內(nèi)臟、濃肉湯、鳳尾魚、沙丁魚），控制中嘌呤食物（畜肉、禽肉、鱸魚、貝類），鼓勵(lì)低嘌呤食物（牛奶、雞蛋、大部分蔬菜）。避免酒精（啤酒>烈酒>葡萄酒）及含果糖飲料（如可樂、果汁）。2.生活方式調(diào)整：每日飲水>2000ml（心腎功能正常者），以白水、淡茶為宜；控制體重（BMI<24kg/m2），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（誘發(fā)關(guān)節(jié)損傷）及突然受涼（局部溫度降低促進(jìn)尿酸結(jié)晶）。3.誘因規(guī)避：避免使用升高尿酸的藥物（如利尿劑、小劑量阿司匹林），如需長期使用需監(jiān)測SUA；規(guī)律作息，減少精神壓力。四、并發(fā)癥處理1.尿酸性腎結(jié)石：直徑<6mm者可通過堿化尿液（尿pH6.2-6.9）、多飲水（尿量>2000ml/d）促進(jìn)排出；直徑≥6mm或引起腎積水者需泌尿外科干預(yù)（體外沖擊波碎石或輸尿管鏡取石）。2.慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重（如關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限）可考慮手術(shù)治療（痛風(fēng)石切除、關(guān)節(jié)融合或置換術(shù)），術(shù)后需繼續(xù)降尿酸治療以預(yù)防復(fù)發(fā)。3.合并癥管理：-高血壓：優(yōu)先選擇氯沙坦（兼具降尿酸作用）或鈣通道阻滯劑（如氨氯地平），避免氫氯噻嗪類利尿劑；-糖尿?。哼x擇胰島素或非磺脲類降糖藥（如二甲雙胍、SGLT-2抑制劑），避免吡格列酮（可能升高SUA）；-慢性腎病（CKD）：根據(jù)eGFR調(diào)整降尿酸藥物劑量（如非布司他在eGFR≥30ml/min時(shí)可用），監(jiān)測血肌酐及血鉀（枸櫞酸鹽可能升高血鉀）。五、隨訪與患者教育隨訪計(jì)劃：初始治療期（3個(gè)月內(nèi)）每2-4周檢測SUA、肝腎功能；達(dá)標(biāo)后每3-6個(gè)月復(fù)查。每年評(píng)估關(guān)節(jié)功能（超聲或DECT）、腎臟超聲（篩查結(jié)石）及心血管風(fēng)險(xiǎn)。患者教育重