血管性癡呆診療指南血管性癡呆（VascularDementia,VaD）是由腦血管病變（包括缺血性、出血性及血流動(dòng)力學(xué)異常）導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙綜合征，其核心特征為認(rèn)知損害與腦血管事件或慢性腦缺血存在明確因果關(guān)聯(lián)。本病是僅次于阿爾茨海默?。ˋD）的第二大常見癡呆類型，占所有癡呆病例的15%-20%，65歲以上人群年發(fā)病率約為0.9-1.2/1000人年，且隨年齡增長(zhǎng)顯著升高。以下從臨床表現(xiàn)、診斷流程、鑒別要點(diǎn)及綜合管理四方面系統(tǒng)闡述診療核心內(nèi)容。一、臨床表現(xiàn)特征VaD的臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，與腦血管病變的部位、范圍及類型密切相關(guān)，可分為核心認(rèn)知癥狀、局灶性神經(jīng)體征及非認(rèn)知癥狀三類。（一）核心認(rèn)知癥狀1.執(zhí)行功能障礙：為最突出表現(xiàn)，患者出現(xiàn)計(jì)劃、組織、抽象思維及決策能力下降，如無法完成多步驟任務(wù)（如準(zhǔn)備一餐飯）、處理復(fù)雜財(cái)務(wù)問題或遵循復(fù)雜指令。2.注意力障礙：表現(xiàn)為主動(dòng)注意維持困難（如對(duì)話中頻繁分心）、注意力轉(zhuǎn)移靈活性降低（如從一個(gè)任務(wù)切換到另一個(gè)任務(wù)時(shí)顯著延遲），以及信息處理速度減慢（如回答問題或完成簡(jiǎn)單計(jì)算的時(shí)間延長(zhǎng)）。3.記憶力損害：與AD相比，VaD的記憶障礙多為“檢索性記憶”受損，即患者能回憶部分信息但提取困難（如“話到嘴邊說不出”），而AD以“存儲(chǔ)性記憶”損害為主（新信息難以編碼）。早期近事記憶保留相對(duì)較好，晚期可出現(xiàn)全面記憶衰退。（二）局灶性神經(jīng)體征約70%患者存在與腦血管病變相關(guān)的局灶性神經(jīng)功能缺損，常見表現(xiàn)包括：-運(yùn)動(dòng)障礙：偏癱、步態(tài)異常（小步態(tài)、慌張步態(tài)或磁性步態(tài)）；-感覺異常：偏身感覺減退或麻木；-語言障礙：失語（如經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語、命名性失語）、構(gòu)音障礙；-吞咽困難：飲水嗆咳、進(jìn)食緩慢；-錐體束征：腱反射亢進(jìn)、病理征陽性；-假性延髓性麻痹：強(qiáng)哭強(qiáng)笑、下頜反射亢進(jìn)。（三）非認(rèn)知癥狀1.情感障礙：約40%-60%患者伴發(fā)抑郁，表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、自責(zé)自罪；部分患者出現(xiàn)情緒不穩(wěn)（易激惹、情感脆弱）或情感淡漠（對(duì)周圍事物漠不關(guān)心）。2.精神行為異常：可見幻覺（以視幻覺為主）、妄想（如被竊妄想、被害妄想）、激越行為（攻擊、漫游）；3.睡眠障礙：晝夜節(jié)律紊亂（白天嗜睡、夜間失眠）、睡眠呼吸暫停；4.自主神經(jīng)功能失調(diào)：尿失禁（早期為急迫性，晚期為充盈性）、便秘。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程VaD的診斷需滿足“癡呆”“腦血管病證據(jù)”及“兩者因果關(guān)聯(lián)”三個(gè)核心要素，推薦采用2014年國際血管性認(rèn)知障礙共識(shí)（VCI-Nexus）及2022年中國的整合標(biāo)準(zhǔn)。（一）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.癡呆確認(rèn)：需符合以下2項(xiàng)：-認(rèn)知功能較病前顯著下降，影響日常生活能力（如不能獨(dú)立使用交通工具、管理藥物）；-至少2個(gè)認(rèn)知域受損（如執(zhí)行功能+記憶，或注意力+語言），通過神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)證實(shí)（如蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表MoCA≤22分，或簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查MMSE≤24分，受教育程度校正后）。2.腦血管病證據(jù)：-臨床證據(jù)：存在卒中病史（缺血性/出血性）、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史，或慢性腦缺血癥狀（如反復(fù)頭暈、行走不穩(wěn)）；-影像學(xué)證據(jù)（必須）：頭顱MRI/CT顯示：①多發(fā)梗死灶（≥2個(gè)，至少1個(gè)位于關(guān)鍵部位如丘腦、角回）；②大梗死灶（單個(gè)直徑≥2cm）；③腔隙性梗死（直徑0.2-1.5cm，位于基底節(jié)、丘腦、腦橋）；④腦白質(zhì)高信號(hào)（WMH，F(xiàn)azekas量表≥2級(jí)）；⑤腦出血（腦葉或深部出血灶）；⑥腦微出血（磁敏感加權(quán)成像SWI顯示≥5個(gè)微出血灶）。3.因果關(guān)聯(lián)：認(rèn)知損害發(fā)生在卒中后3個(gè)月內(nèi)，或認(rèn)知功能在慢性腦缺血過程中進(jìn)行性下降，且排除其他原因（如AD、路易體癡呆）。（二）輔助檢查1.神經(jīng)心理評(píng)估：推薦使用MoCA（重點(diǎn)評(píng)估執(zhí)行功能、注意力）聯(lián)合ADAS-Cog（阿爾茨海默病評(píng)估量表認(rèn)知部分），必要時(shí)加做連線測(cè)驗(yàn)（TMT-A/B）、斯特魯普色詞測(cè)驗(yàn)（評(píng)估抑制控制）及波士頓命名測(cè)驗(yàn)（評(píng)估語言）。2.影像學(xué)檢查：頭顱MRI為首選（優(yōu)于CT），需包括T1WI、T2WI、Flair（顯示白質(zhì)病變）、DWI（急性期梗死）及SWI（微出血）；CT適用于急性期出血或無法行MRI者。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：需篩查貧血（血常規(guī)）、甲狀腺功能（TSH、FT3/FT4）、維生素B12/葉酸水平、血糖（空腹+糖化血紅蛋白）、血脂（LDL-C、HDL-C）、同型半胱氨酸（HCY）、肝腎功能及感染指標(biāo)（如梅毒螺旋體抗體、HIV抗體），以排除代謝性、感染性癡呆。4.電生理檢查：腦電圖（EEG）可見彌漫性慢波，無特異性；事件相關(guān)電位（P300）潛伏期延長(zhǎng)可輔助評(píng)估認(rèn)知損害程度。（三）排除標(biāo)準(zhǔn)需排除以下情況：-原發(fā)性神經(jīng)變性?。ㄈ鏏D、路易體癡呆、額顳葉癡呆）；-正常壓力性腦積水（以步態(tài)障礙、尿失禁、認(rèn)知損害“三聯(lián)征”為特征，影像學(xué)顯示腦室擴(kuò)大而腦溝正常）；-中毒/代謝性腦病（如酒精性癡呆、肝性腦?。?精神疾?。ㄈ缫钟舭Y假性癡呆，抗抑郁治療后認(rèn)知改善）。三、鑒別診斷要點(diǎn)VaD與AD的鑒別是臨床重點(diǎn)，關(guān)鍵差異如下表：|特征|血管性癡呆（VaD）|阿爾茨海默?。ˋD）|||-|||起病形式|急性/亞急性（卒中后）或階梯式進(jìn)展|隱匿起病，緩慢持續(xù)進(jìn)展||核心認(rèn)知損害|執(zhí)行功能＞記憶|記憶（尤其是情景記憶）＞執(zhí)行功能||神經(jīng)系統(tǒng)體征|局灶性體征（偏癱、失語等）常見|早期無局灶體征，晚期出現(xiàn)錐體外系癥狀||影像學(xué)表現(xiàn)|梗死灶、白質(zhì)病變、腦萎縮不顯著|顳頂葉萎縮、海馬體積縮小、內(nèi)側(cè)顳葉萎縮||精神行為癥狀|抑郁、情緒不穩(wěn)更常見|幻覺、妄想、淡漠更常見||實(shí)驗(yàn)室生物標(biāo)志物|無特異性（S100β可能升高）|Aβ42降低、t-tau/p-tau升高|四、綜合管理策略VaD的治療需遵循“病因干預(yù)-認(rèn)知改善-癥狀管理-功能維持”的多維度原則，目標(biāo)是延緩認(rèn)知衰退、改善生活質(zhì)量并降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（一）病因治療（關(guān)鍵措施）1.控制血管危險(xiǎn)因素：-高血壓：目標(biāo)值為＜140/90mmHg（合并嚴(yán)重腦缺血者可放寬至150/90mmHg），優(yōu)先選擇長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）或ACEI（如依那普利），避免血壓驟降；-糖尿病：糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7.0%-7.5%（老年患者可放寬至8.0%），推薦使用二甲雙胍（無禁忌時(shí)）或DPP-4抑制劑（如西格列汀），避免低血糖；-血脂異常：LDL-C目標(biāo)值＜1.8mmol/L（極高?；颊撸?，首選他汀類藥物（如阿托伐他汀20-40mg/日），聯(lián)合依折麥布（10mg/日）可增強(qiáng)降脂效果；-高同型半胱氨酸血癥：補(bǔ)充葉酸（0.8mg/日）、維生素B6（10mg/日）及維生素B12（0.5mg/日）；-心房顫動(dòng)：CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分者需抗凝治療，首選新型口服抗凝藥（如達(dá)比加群110mgbid、利伐沙班15mgqd），華法林需監(jiān)測(cè)INR（目標(biāo)2.0-3.0）。2.改善腦血流灌注：-抗血小板治療：無抗凝指征者，單用阿司匹林（100mg/日）或氯吡格雷（75mg/日）；-擴(kuò)血管藥物：尼莫地平（30mgtid）可選擇性擴(kuò)張腦血管，改善認(rèn)知功能；-丁苯酞（0.2gtid）通過改善線粒體功能及側(cè)支循環(huán)，對(duì)輕中度VaD有效。（二）認(rèn)知癥狀干預(yù)1.膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊（5-10mg/日）可改善部分VaD患者的執(zhí)行功能及日常能力，尤其適用于合并皮質(zhì)下缺血性病變者；加蘭他敏（8-16mg/日）對(duì)注意力改善可能更顯著；2.NMDA受體拮抗劑：美金剛（10mgbid）通過調(diào)節(jié)谷氨酸活性，可減輕中重度VaD患者的激越行為并穩(wěn)定認(rèn)知功能；3.腦代謝激活劑：奧拉西坦（0.8-1.6gtid）、吡拉西坦（0.8-1.6gtid）通過促進(jìn)ATP合成及神經(jīng)遞質(zhì)代謝，輔助改善認(rèn)知；4.非藥物干預(yù)：認(rèn)知訓(xùn)練（如記憶訓(xùn)練、執(zhí)行功能訓(xùn)練）需個(gè)體化設(shè)計(jì)，每周≥3次，每次30-60分鐘；經(jīng)顱磁刺激（TMS，10Hz，刺激背外側(cè)前額葉）可改善執(zhí)行功能。（三）非認(rèn)知癥狀管理1.抑郁障礙：首選選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），如舍曲林（50mg/日）、西酞普蘭（20mg/日），避免使用三環(huán)類抗抑郁藥（易引起認(rèn)知惡化）；2.精神行為異常：非典型抗精神病藥需謹(jǐn)慎使用（增加卒中和死亡率風(fēng)險(xiǎn)），僅用于中重度激越或攻擊行為，可選奧氮平（2.5-5mg/日）或喹硫平（25-100mg/日），短期（≤12周）使用；3.睡眠障礙：首選非藥物治療（調(diào)整睡眠環(huán)境、限制日間小睡），藥物可選褪黑素（2-5mg睡前）或唑吡坦（5-10mg睡前），避免苯二氮?類藥物（加重認(rèn)知損害）；4.尿失禁：行為訓(xùn)練（定時(shí)排尿）聯(lián)合M受體拮抗劑（如索利那新5mg/日），嚴(yán)重者需評(píng)估是否存在前列腺增生或膀胱功能障礙。（四）康復(fù)與長(zhǎng)期管理1.運(yùn)動(dòng)康復(fù)：每周≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），結(jié)合抗阻訓(xùn)練（如彈力帶）可改善步態(tài)、平衡及整體功能；2.語言康復(fù)：針對(duì)失語患者，采用Schuell刺激法（聽覺刺激為主）或PACE技術(shù)（促進(jìn)交流效果）；3.多學(xué)科隨訪：每3-6個(gè)月評(píng)估認(rèn)知功能（MoCA/MMSE）、血管危險(xiǎn)因素控制情況及藥物副作用；每年復(fù)查頭顱MRI（觀察梗死/出血進(jìn)展、白質(zhì)病變變化）；4.家庭照護(hù)支持：提供照護(hù)者培訓(xùn)（如溝通技巧、安全防護(hù)），推薦使用記憶輔助工具（如備忘錄、智能提醒設(shè)備），預(yù)防跌倒、誤吸等并發(fā)癥。五、特殊類型VaD的處理1.皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆（Binswanger?。阂詮V泛腦白質(zhì)病變?yōu)樘卣?，治療重點(diǎn)為嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)130-140/80-90mmHg）、使用膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊）聯(lián)合美金剛，康復(fù)訓(xùn)練需強(qiáng)化步態(tài)平衡訓(xùn)練；2.關(guān)鍵部位梗死性癡