血透室--透析診療指南一、患者評(píng)估透析治療前需完成全面系統(tǒng)評(píng)估，以制定個(gè)體化治療方案。（一）基礎(chǔ)狀態(tài)評(píng)估1.生命體征與容量狀態(tài)：測(cè)量血壓（需分別記錄坐位、臥位血壓）、心率、呼吸頻率，重點(diǎn)關(guān)注有無(wú)體位性低血壓（坐位比臥位收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg）；通過(guò)體重變化（干體重±5%為容量波動(dòng)范圍）、頸靜脈充盈程度（半臥位45°時(shí)頸靜脈怒張超過(guò)鎖骨上緣2cm提示容量超負(fù)荷）、雙肺底濕啰音（≥2個(gè)肋間提示肺淤血）、下肢凹陷性水腫（按之恢復(fù)時(shí)間>15秒為中度以上水腫）綜合判斷容量狀態(tài)。2.營(yíng)養(yǎng)狀況：檢測(cè)血清白蛋白（正?！?5g/L，<30g/L提示嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良）、前白蛋白（正常180-400mg/L，<150mg/L提示近期營(yíng)養(yǎng)攝入不足）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（正常2-4g/L，降低提示鐵缺乏或蛋白消耗）；評(píng)估飲食攝入（記錄24小時(shí)飲食日記，蛋白質(zhì)攝入量需≥1.2g/kg/d，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上）及主觀全面評(píng)估（SGA）量表評(píng)分（A級(jí)為營(yíng)養(yǎng)良好，B級(jí)為輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，C級(jí)為重度）。3.合并癥與器官功能：明確心功能分級(jí)（NYHAⅡ級(jí)以上需限制單次脫水量）、糖尿病病程及血糖控制（糖化血紅蛋白目標(biāo)6.5-7.5%）、肝臟功能（ALT/AST升高提示需調(diào)整藥物代謝）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（肢體麻木、肌肉震顫提示尿毒癥神經(jīng)病變）。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.腎功能指標(biāo)：血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA），重點(diǎn)關(guān)注BUN清除率（URR）及Kt/V值（反映透析充分性，目標(biāo)URR≥65%，Kt/V≥1.2）；2.電解質(zhì)與酸堿平衡：血鉀（目標(biāo)3.5-5.0mmol/L，>6.0mmol/L需緊急處理）、血磷（目標(biāo)1.13-1.78mmol/L，>1.78mmol/L需調(diào)整磷結(jié)合劑）、血鈣（目標(biāo)2.1-2.5mmol/L，離子鈣1.1-1.3mmol/L）、血碳酸氫根（HCO3?目標(biāo)22-26mmol/L，<18mmol/L需糾正酸中毒）；3.貧血與凝血功能：血紅蛋白（Hb，目標(biāo)110-120g/L）、紅細(xì)胞壓積（Hct，33-36%）、血清鐵蛋白（目標(biāo)200-500μg/L）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT≥20%）；凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、D-二聚體（升高提示高凝狀態(tài)）；4.感染指標(biāo)：乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗體（抗-HCV）、梅毒抗體（TP-Ab）、HIV抗體（抗-HIV），需每6個(gè)月復(fù)查；C反應(yīng)蛋白（CRP，>10mg/L提示感染或炎癥）。（三）血管通路評(píng)估1.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）：觸診震顫（震顫減弱或消失提示狹窄或血栓）、聽(tīng)診雜音（雜音減弱提示血流減少）；超聲評(píng)估內(nèi)徑（動(dòng)脈端≥2.0mm，靜脈端≥4.0mm）、血流量（≥500ml/min為功能良好，<300ml/min需干預(yù)）、狹窄部位（內(nèi)徑減少≥50%需球囊擴(kuò)張）；2.中心靜脈導(dǎo)管（CVC）：觀察出口處皮膚（紅腫、滲液提示感染）、隧道感染（沿導(dǎo)管隧道壓痛）；測(cè)量導(dǎo)管回血阻力（回抽困難提示血栓或位置異常）；超聲檢查導(dǎo)管尖端位置（上腔靜脈與右心房交界處為最佳）；3.人工血管內(nèi)瘺（AVG）：重點(diǎn)評(píng)估吻合口及人工血管段有無(wú)動(dòng)脈瘤（直徑>原血管1.5倍需警惕破裂）、狹窄（超聲血流速度>3m/s提示狹窄）。二、透析前準(zhǔn)備（一）患者教育與知情同意向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明透析目的（清除毒素、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定）、治療頻率（每周3次，每次4-4.5小時(shí)）、可能并發(fā)癥（低血壓、肌肉痙攣、感染等）及配合要點(diǎn)（控制透析間期體重增長(zhǎng)≤干體重3-5%，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓/提重物，導(dǎo)管患者保持局部清潔干燥）。（二）血管通路預(yù)處理1.AVF穿刺：選擇非吻合口區(qū)域（距吻合口≥3cm），動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)距吻合口≥5cm，靜脈端距動(dòng)脈穿刺點(diǎn)≥8cm，采用階梯式或扣眼法穿刺，避免定點(diǎn)穿刺導(dǎo)致動(dòng)脈瘤；2.CVC維護(hù)：用2%氯己定消毒出口處皮膚（直徑≥10cm），待干后覆蓋無(wú)菌敷料（透明敷料每7天更換，滲液時(shí)隨時(shí)更換）；封管使用肝素鹽水（濃度100-1000U/ml，劑量為導(dǎo)管容積的1.2倍）；3.AVG穿刺：選擇人工血管平直段，避免穿刺動(dòng)脈瘤部位，動(dòng)脈端與靜脈端穿刺點(diǎn)間距≥5cm，首次使用需等待2-4周（待血管成熟）。（三）透析機(jī)與耗材準(zhǔn)備1.機(jī)器自檢：開(kāi)機(jī)后完成壓力測(cè)試（透析液側(cè)壓力±20mmHg內(nèi)為正常）、漏血檢測(cè)（模擬漏血信號(hào)觸發(fā)報(bào)警為正常）、溫度控制（36-37℃）；2.透析器選擇：根據(jù)患者體表面積（BSA）選擇膜面積（BSA<1.6m2選1.2-1.5m2，BSA≥1.6m2選1.6-1.8m2）；高通量透析器（Kuf>20ml/h/mmHg）適用于中分子毒素清除需求高者（如神經(jīng)病變患者）；3.抗凝方案：無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)者首選普通肝素（首劑0.3-0.5mg/kg，維持5-10mg/h）；出血高風(fēng)險(xiǎn)者改用低分子肝素（達(dá)肝素50-70U/kg，單次給藥）或無(wú)肝素透析（每30分鐘用100ml生理鹽水沖洗管路）；4.透析液配置：碳酸氫鹽透析液（堿基濃度32-35mmol/L），鈉濃度135-140mmol/L（低血壓傾向者可調(diào)高至142-145mmol/L），鈣濃度1.25-1.5mmol/L（高鈣血癥者用1.0mmol/L）。三、治療參數(shù)設(shè)定與調(diào)整（一）常規(guī)參數(shù)1.透析時(shí)間與頻率：標(biāo)準(zhǔn)方案為每周3次，每次4-4.5小時(shí)；殘余腎功能（尿量>200ml/d）較好者可延長(zhǎng)間隔至5-6天，但需增加單次時(shí)間至5-6小時(shí)；2.血流量（Qb）：初始血流量180-200ml/min（老年或心功能不全者150-180ml/min），15-30分鐘后逐步提升至220-250ml/min（AVF功能良好者可達(dá)250-300ml/min）；3.透析液流量（Qd）：常規(guī)500ml/min（可調(diào)至400-600ml/min，Qb/Qd≥0.5以保證清除效率）；4.超濾量（UF）：?jiǎn)未纬瑸V量=透析前體重-干體重，需控制≤干體重的5%（心功能不全者≤3%），超濾率（UFR）=UF量/透析時(shí)間，目標(biāo)<13ml/kg/h（避免低血壓）。（二）個(gè)體化調(diào)整1.高鉀血癥患者：縮短透析間隔（每周4次），透析液鉀濃度設(shè)為2.0mmol/L（血鉀>6.5mmol/L時(shí)用1.0mmol/L）；2.糖尿病患者：透析液葡萄糖濃度5.5mmol/L（防低血糖），監(jiān)測(cè)血糖（每小時(shí)1次），必要時(shí)靜脈補(bǔ)充葡萄糖；3.低血壓傾向患者：采用低溫透析（35-36℃）、可調(diào)鈉透析（起始鈉145mmol/L，逐漸降至135mmol/L），超濾率<10ml/kg/h；4.高磷血癥患者：延長(zhǎng)透析時(shí)間（每次4.5-5小時(shí)），使用高通量透析器（增強(qiáng)磷清除），透析后立即服用磷結(jié)合劑（碳酸鈣1-2g/餐）。四、治療過(guò)程監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥處理（一）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.生命體征：初始30分鐘內(nèi)每15分鐘測(cè)量血壓、心率；穩(wěn)定后每30分鐘測(cè)量1次；出現(xiàn)頭暈、惡心等癥狀時(shí)隨時(shí)測(cè)量；2.機(jī)器參數(shù)：每小時(shí)記錄跨膜壓（TMP，<400mmHg）、靜脈壓（VP，80-150mmHg，>200mmHg提示管路堵塞）、動(dòng)脈壓（AP，-100至-200mmHg，<-250mmHg提示血泵前管路堵塞）；3.癥狀觀察：關(guān)注頭痛（失衡綜合征）、肌肉痙攣（腓腸肌/足部，提示脫水過(guò)快）、胸痛（心絞痛或心包炎）、瘙癢（高磷或過(guò)敏）等。（二）常見(jiàn)并發(fā)癥處理1.低血壓（收縮壓<90mmHg或下降≥30mmHg）：-立即減慢血泵至100-150ml/min，降低超濾率；-快速輸注生理鹽水100-200ml（或高滲葡萄糖50ml）；-取頭低腳高位，面罩吸氧；-無(wú)效時(shí)予多巴胺2-5μg/kg/min靜脈泵入；-記錄誘因（如超濾過(guò)多、降壓藥未調(diào)整），下次透析減少超濾量或調(diào)整抗凝方案。2.高血壓（收縮壓>180mmHg）：-暫停超濾，調(diào)整透析液鈉濃度至135mmol/L；-舌下含服卡托普利12.5-25mg（或尼群地平10mg）；-持續(xù)升高者予硝酸甘油5-10μg/min靜脈泵入；-排除容量負(fù)荷過(guò)重（核對(duì)干體重），調(diào)整降壓藥劑量（避免透析中低血壓）。3.肌肉痙攣：-減慢超濾率，停止超濾5-10分鐘；-局部按摩或熱敷；-靜脈注射10%氯化鈉10-20ml（或50%葡萄糖20ml）；-下次透析調(diào)整鈉濃度（提高1-2mmol/L）或降低超濾率。4.失衡綜合征（多見(jiàn)于首次透析或間隔>5天患者）：-表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者抽搐、昏迷；-立即降低血流量至150ml/min，縮短透析時(shí)間；-靜脈注射20%甘露醇125ml（或50%葡萄糖50ml）；-抽搐者予地西泮5-10mg靜脈注射；-下次透析采用低效透析（小面積透析器，血流量150-180ml/min）。5.透析器反應(yīng)（A類過(guò)敏反應(yīng)）：-表現(xiàn)為蕁麻疹、呼吸困難、低血壓；-立即停血泵，夾住血路管，丟棄透析器及管路；-皮下注射腎上腺素0.3-0.5mg（或靜脈注射地塞米松10mg）；-嚴(yán)重者予氣管插管或心肺復(fù)蘇；-更換其他材質(zhì)透析器（如聚砜膜替代纖維素膜）。五、透析后管理1.生命體征與癥狀評(píng)估：透析結(jié)束后測(cè)量血壓、心率（與透析前對(duì)比，血壓波動(dòng)>20mmHg需分析原因），詢問(wèn)有無(wú)持續(xù)頭暈、乏力（提示容量不足）或胸悶（提示容量超負(fù)荷）；2.血管通路護(hù)理：-AVF穿刺點(diǎn)壓迫止血（力度以能觸及震顫為準(zhǔn)，時(shí)間20-30分鐘，避免淤血）；-CVC拔除臨時(shí)導(dǎo)管后壓迫止血15-20分鐘（長(zhǎng)期導(dǎo)管換藥，檢查縫線是否松動(dòng)）；-指導(dǎo)患者內(nèi)瘺側(cè)肢體24小時(shí)內(nèi)避免提重物、測(cè)血壓，觀察震顫/雜音是否減弱；3.飲食與用藥指導(dǎo)：-蛋白質(zhì)攝入1.2-1.4g/kg/d（其中50%為優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、瘦肉、魚(yú)）；-限制高鉀食物（香蕉、橘子、菠菜≤100g/餐）、高磷食物（動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果）；-調(diào)整降壓藥（透析后2小時(shí)再服用，避免低血壓），貧血患者皮下注射促紅素（50-100U/kg，每周2-3次）及補(bǔ)充鐵劑（多糖鐵復(fù)合物150mg/d）；4.預(yù)約與隨訪：確認(rèn)下次透析時(shí)間（間隔不超過(guò)3天），記錄透析間期體重增長(zhǎng)（目標(biāo)≤干體重3%），預(yù)約1周后復(fù)查腎功能（BUN、SCr）、電解質(zhì)（K?、P3?）、貧血指標(biāo)（Hb、鐵蛋白）。六、特殊人群管理要點(diǎn)1.老年患者（≥65歲）：降低血流量（150-200ml/min），縮短單次時(shí)間（3.5-4小時(shí)），采用分階段超濾（前2小時(shí)超濾50%，后2小時(shí)超濾50%）；關(guān)注認(rèn)知功能（避免失衡綜合征），調(diào)整抗凝劑量（普通肝素減量20-30%）；2.兒童患者（<18歲）：使用兒童專用透析器（膜面積0.6-1.2m2），血流量按體重計(jì)算（3-5ml/kg/min），超濾率<10ml/kg/h；監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育（身高、體重），調(diào)整促紅素劑量（目標(biāo)Hb100-110g/L）；3.心功能不全患者（NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)）：采用序貫透析（先單純超濾2小時(shí)，再?gòu)浬⑼肝?小時(shí)），限制單次超濾量（≤干體重2%），透析液鈉濃度140-142mmol/L（維持血容量）；4.糖尿病腎病患者：嚴(yán)格控制透析間期血糖（空腹7-9mmol/L，餐后10-12mmol/L），調(diào)整胰島素劑量（透析中減少1/3-1/2）；監(jiān)測(cè)足部潰瘍（避免感染），內(nèi)瘺優(yōu)先選擇非糖尿病側(cè)肢體；5.妊娠患者（需維持透析至分娩）：增加透析頻率（每周4-5次），每次4-5小時(shí)，目標(biāo)血尿素氮<25mmol/L；避免低血壓（超濾率<8ml/kg/h），監(jiān)測(cè)胎兒心率（每小時(shí)1次）；使用低分子肝素抗凝（不通過(guò)胎盤(pán)）。七、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.透析充分性：每月計(jì)算Kt/V（目標(biāo)≥1.2）及URR（≥65%），不達(dá)標(biāo)者延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加頻率；2.血管通路：每