乙肝肝硬化診療指南2025乙肝病毒（HBV）感染是全球肝硬化的主要病因之一，我國作為HBV高流行區(qū)，乙肝相關肝硬化（HBV-ACLD）的防治對降低終末期肝病及肝癌發(fā)生率、改善患者預后具有重要意義。隨著抗病毒藥物研發(fā)進展、肝臟功能評估技術(shù)提升及并發(fā)癥管理策略優(yōu)化，2025年版乙肝肝硬化診療指南在延續(xù)循證醫(yī)學原則的基礎上，進一步強調(diào)精準分期、個體化治療及全程管理理念，現(xiàn)從病因與發(fā)病機制、診斷評估、治療策略及隨訪監(jiān)測等方面系統(tǒng)闡述。一、病因與發(fā)病機制乙肝肝硬化的核心病理過程是HBV持續(xù)復制誘發(fā)的慢性肝臟炎癥-壞死-纖維化循環(huán)。HBV通過整合至宿主基因組、誘導免疫逃逸（如HBsAg抑制樹突狀細胞功能）及直接細胞毒性作用，導致肝細胞損傷。壞死肝細胞釋放的損傷相關分子模式（DAMPs）激活肝星狀細胞（HSC），后者轉(zhuǎn)化為肌成纖維細胞，分泌Ⅰ型、Ⅲ型膠原及基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑（TIMPs），促使細胞外基質(zhì)（ECM）過度沉積，最終形成假小葉和肝內(nèi)血管重構(gòu)。代償期肝硬化（cACLD）階段，肝臟通過再生結(jié)節(jié)和側(cè)支循環(huán)維持功能，臨床表現(xiàn)隱匿；當炎癥持續(xù)或疊加肝損傷因素（如酒精、藥物、合并HCV/HIV感染），可進展為失代償期肝硬化（dACLD），出現(xiàn)腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血（EVB）、肝性腦病（HE）等并發(fā)癥，5年生存率降至14%-35%。近年研究發(fā)現(xiàn)，HBV基因型（如C型較B型更易進展）、病毒載量（HBVDNA持續(xù)＞2000IU/mL）、宿主遺傳易感性（如MMP-1啟動子多態(tài)性）及代謝因素（如非酒精性脂肪性肝病合并）是加速疾病進展的關鍵危險因素。二、診斷與分期評估（一）診斷標準乙肝肝硬化的診斷需結(jié)合HBV感染證據(jù)（HBsAg陽性＞6個月或HBVDNA陽性）、肝臟組織學或非侵襲性檢查提示肝硬化特征。組織學仍是診斷金標準，表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化伴假小葉形成；非侵襲性評估推薦聯(lián)合應用血清學標志物與影像學技術(shù)：-血清學：FIB-4指數(shù)（年齡×AST/[PLT×√ALT]）＞3.25、APRI（AST/ULN×100/PLT）＞2提示顯著纖維化；新型標志物如透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）聯(lián)合檢測可提高診斷效能。-影像學：瞬時彈性成像（TE，F(xiàn)ibroscan）肝臟硬度值（LSM）≥12.4kPa（采用XL探頭）對肝硬化診斷的敏感度85%-90%、特異度90%-95%；增強CT/MRI可見肝表面結(jié)節(jié)樣改變、脾大（長徑＞13cm）、門靜脈增寬（＞13mm）及側(cè)支循環(huán)形成。-內(nèi)鏡檢查：所有乙肝肝硬化患者均應行胃鏡篩查食管胃底靜脈曲張（EV），存在中重度EV（F2-F3）提示高出血風險。（二）分期與預后評估采用國際通用的代償期（cACLD）與失代償期（dACLD）分期，結(jié)合Child-Pugh評分（A級5-6分，B級7-9分，C級≥10分）及MELD評分（終末期肝病模型，MELD=3.8×ln[膽紅素mg/dL]+11.2×ln[INR]+9.6×ln[肌酐mg/dL]+6.4）進行預后分層：-cACLD：無腹水、肝性腦病等失代償表現(xiàn)，Child-PughA級，MELD≤10分，5年生存率約80%-90%；-dACLD：出現(xiàn)至少1項失代償事件（腹水、EVB、HE、自發(fā)性細菌性腹膜炎[SBP]、肝腎綜合征[HRS]），Child-PughB/C級，MELD＞10分，5年生存率降至20%-50%。近年提出的CLIF-CACLF評分（慢性肝功能衰竭-急性失代償）可更精準評估急性失代償患者短期死亡風險（評分＞60分，28天死亡率＞50%）。三、治療策略（一）抗病毒治療：基石與全程管理HBV持續(xù)復制是肝硬化進展的核心驅(qū)動因素，無論肝功能狀態(tài)如何，所有HBV-ACLD患者均需啟動強效、低耐藥的核苷（酸）類似物（NAs）抗病毒治療，且需長期甚至終身用藥。-藥物選擇：優(yōu)先推薦丙酚替諾福韋（TAF）或替諾福韋酯（TDF），次選恩替卡韋（ETV）。TAF因靶向肝臟分布、腎毒性及骨代謝影響更小，更適用于合并腎功能不全（eGFR≥30mL/min）或骨質(zhì)疏松患者；TDF在妊娠B級藥物中證據(jù)充分（美國FDA分類），可用于妊娠期女性；ETV需注意失代償期患者的劑量調(diào)整（正常劑量0.5mgqd，失代償期無需調(diào)整，但需監(jiān)測乳酸酸中毒風險）。-療效監(jiān)測：治療12周時HBVDNA應下降≥2log10IU/mL，24周時需轉(zhuǎn)陰（＜20IU/mL）；若24周未轉(zhuǎn)陰，需排除依從性差或耐藥（檢測耐藥突變，換用無交叉耐藥的藥物如TAF）。-特殊情況：合并HCV感染時，優(yōu)先抗HBV治療（避免干擾素誘發(fā)HBV再激活），待HBVDNA抑制后啟動抗HCV直接抗病毒藥物（DAAs）；合并HIV感染時，選擇TDF/FTC/EFV或TAF/FTC/TAF方案，確保雙重病毒抑制。（二）抗纖維化與肝再生支持盡管目前尚無獲批準的抗纖維化特效藥物，但通過抑制HSC活化、促進ECM降解及肝細胞再生可延緩纖維化進展：-靶向HSC藥物：洛伐他?。ㄒ种艸SC增殖，Ⅱ期臨床顯示可降低LSM）、吡非尼酮（抑制TGF-β1，改善肝纖維化）需在嚴密監(jiān)測下用于cACLD患者；-中藥提取物：扶正化瘀膠囊（含丹參、蟲草菌絲等）、安絡化纖丸（含地黃、三七等）經(jīng)多中心RCT證實可改善LSM及組織學纖維化（證據(jù)等級B），推薦用于cACLD輔助治療；-肝細胞再生：重組人促肝細胞生長素（PHGF）可促進肝細胞DNA合成，用于肝功能衰竭早期（Child-PughC級），但需注意過敏反應。（三）并發(fā)癥個體化管理1.食管胃底靜脈曲張破裂出血（EVB）-一級預防：所有cACLD患者初篩胃鏡無EV者，每2-3年復查；輕度EV（F1）且無紅色征者，每1-2年復查；中重度EV（F2-F3）或F1伴紅色征者，需啟動β受體阻滯劑（普萘洛爾，目標心率降低25%但不低于55次/分）或內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）。-急性出血治療：血流動力學穩(wěn)定后立即給予生長抑素類似物（奧曲肽，首劑100μg靜推，續(xù)以25-50μg/h維持）+質(zhì)子泵抑制劑（PPI，埃索美拉唑40mgbid），12小時內(nèi)完成內(nèi)鏡下止血（EVL或組織膠注射）；若內(nèi)鏡失敗，緊急行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）。-二級預防：急性出血控制后，聯(lián)合β受體阻滯劑+EVL（每2-4周1次至EV消失），或TIPS（適用于Child-PughA/B級、對藥物/內(nèi)鏡反應差者）。2.腹水-限鈉（＜2g/d）+利尿劑：初始螺內(nèi)酯（100mgqd）+呋塞米（40mgqd），按比例遞增（最大螺內(nèi)酯400mg/d，呋塞米160mg/d），目標體重下降0.3-0.5kg/d（無周圍水腫）或0.8-1kg/d（有周圍水腫）；-難治性腹水：每周3次大量放腹水（每次4-6L）+補充白蛋白（8g/L腹水），或TIPS（需評估肝性腦病風險）；-SBP預防：腹水蛋白＜1.5g/dL或既往SBP史者，長期口服諾氟沙星（400mgqd）或利福昔明（1200mg/d）。3.肝性腦?。℉E）-誘因控制：積極治療消化道出血、糾正電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）、控制感染（尤其是SBP）、避免鎮(zhèn)靜劑使用；-藥物治療：乳果糖（目標2-3次軟便/d）+利福昔明（550mgbid），重度HE可短期使用門冬氨酸鳥氨酸（20-40g/d靜滴）；-營養(yǎng)支持：保證蛋白質(zhì)攝入（1.2-1.5g/kg/d），優(yōu)先植物蛋白或支鏈氨基酸。4.肝腎綜合征（HRS）-Ⅰ型HRS（血肌酐2周內(nèi)翻倍＞2.5mg/dL）：立即給予白蛋白（1g/kg/d，最大100g/d）+血管活性藥物（特利加壓素0.5-2mgq6h），無效者考慮腎臟替代治療（RRT）或肝移植；-Ⅱ型HRS（血肌酐1.5-2.5mg/dL）：以改善腎功能為目標，調(diào)整利尿劑劑量，避免腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）。5.原發(fā)性肝癌（HCC）篩查所有乙肝肝硬化患者（無論代償狀態(tài)）需每6個月進行腹部超聲+AFP檢測（證據(jù)等級A）；超聲可疑者行增強CT/MRI或肝動脈造影；AFP≥200ng/mL且影像學符合HCC特征可確診，無需病理。早期HCC（單個結(jié)節(jié)≤5cm或≤3個結(jié)節(jié)每個≤3cm）推薦手術(shù)切除、射頻消融或肝移植；中晚期患者采用靶向治療（索拉非尼、侖伐替尼）或免疫治療（PD-1抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物）。四、監(jiān)測與隨訪（一）代償期患者（cACLD）每3個月檢測HBVDNA、肝功能（ALT、AST、膽紅素、白蛋白）、腎功能（肌酐、eGFR）；每6個月檢測AFP、腹部超聲；每年復查胃鏡（初篩無EV者）或每1-2年（輕度EV者）；每2年評估肝纖維化程度（TE或血清學標志物）。（二）失代償期患者（dACLD）每1-2個月監(jiān)測HBVDNA（確保持續(xù)抑制）、肝功能、電解質(zhì)（尤其血鉀、血鈉）；每月評估腹水變化（腹圍、體重）；每3個月復查胃鏡（中重度EV者）；出現(xiàn)HE、SBP等并發(fā)癥時立即檢測血氨、腹水常規(guī)+培養(yǎng)。（三）特殊人群管理-妊娠期：妊娠24-28周HBVDNA＞2×105IU/mL者，予TDF抗病毒（妊娠B級），產(chǎn)后42天評估是否繼續(xù)用藥；新生兒出生12小時內(nèi)接種乙肝疫苗（10μg）+乙肝免疫球蛋白（100IU），阻斷成功率＞95%。-老年患者：優(yōu)先選擇TAF（減少腎毒性），調(diào)整利尿劑劑量（避免電解質(zhì)紊亂），謹慎使用鎮(zhèn)靜劑（降低HE風險）。-肝移植受者：術(shù)后需長期NA治療（首選TAF）+乙肝免疫球蛋白（HBIG，維持抗-HBs＞100IU/L），預防HBV再激活。五、總結(jié)乙肝肝硬化的診療需遵循“早期診斷、全程抗病毒、個體化并發(fā)癥管理、動態(tài)監(jiān)測”的原則。2025年指南