頸椎病診療指南頸椎病是因頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)的相鄰結(jié)構(gòu)（椎體、小關(guān)節(jié)、韌帶等）病理改變，導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根、椎動脈或交感神經(jīng)等組織受壓迫或刺激，從而引發(fā)的以頸部疼痛、肢體麻木、活動障礙等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。其發(fā)病率隨年齡增長逐漸升高，好發(fā)于40歲以上人群，但近年因長期低頭等不良姿勢影響，發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢。以下從分型、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等方面系統(tǒng)闡述診療要點。一、分型與臨床表現(xiàn)頸椎病按受累組織及癥狀差異，主要分為以下五型，部分患者可合并多型表現(xiàn)（混合型）。（一）神經(jīng)根型頸椎病最常見（占60%-70%），因單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根受壓或炎癥刺激引起。典型表現(xiàn)為頸肩區(qū)疼痛，可沿神經(jīng)根分布區(qū)放射至同側(cè)上肢（如拇指、食指對應(yīng)C5-C6神經(jīng)根，中指對應(yīng)C6-C7神經(jīng)根），疼痛性質(zhì)多為電擊樣、刀割樣或酸脹感，咳嗽、打噴嚏時加重。常伴上肢麻木、無力，部分患者出現(xiàn)握力下降（如持物易落）。查體可見頸部活動受限（尤其后伸或向患側(cè)旋轉(zhuǎn)時疼痛加?。?，棘突旁壓痛并向患肢放射，臂叢神經(jīng)牽拉試驗（術(shù)者一手扶患者患側(cè)頸部，一手握患側(cè)腕部外展，出現(xiàn)上肢放射痛為陽性）或壓頂試驗（患者坐位，術(shù)者雙手重疊置于頭頂向下加壓，出現(xiàn)頸部痛或上肢放射痛為陽性）陽性。嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌肉萎縮（如大魚際肌、骨間肌萎縮）。（二）脊髓型頸椎病約占10%-15%，為脊髓受壓或缺血導(dǎo)致，是各型中最嚴(yán)重的類型，需早期識別并干預(yù)。典型表現(xiàn)為下肢癥狀早于上肢，初始多為雙下肢麻木、沉重感，行走時“踩棉花感”，逐漸出現(xiàn)行走不穩(wěn)、步態(tài)笨拙；上肢可出現(xiàn)精細動作困難（如系紐扣、拿筷子不靈活），持物易落；嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便功能障礙（如排尿無力、便秘）。查體可見四肢肌張力增高（如被動屈肘時阻力增大），腱反射亢進（肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱反射活躍），病理征陽性（如霍夫曼征、巴賓斯基征陽性）。（三）椎動脈型頸椎病因椎動脈受壓迫或刺激（如鉤椎關(guān)節(jié)骨贅壓迫、頸椎不穩(wěn)導(dǎo)致椎動脈扭曲），引起椎-基底動脈供血不足。典型癥狀為發(fā)作性眩暈（與頸部旋轉(zhuǎn)或屈伸動作相關(guān)，如突然轉(zhuǎn)頭時誘發(fā)），可伴惡心、嘔吐、耳鳴、聽力下降；部分患者出現(xiàn)短暫性視力模糊（黑蒙）或猝倒（意識清醒，多在轉(zhuǎn)頭時突發(fā)雙下肢無力而跌倒）。需注意與梅尼埃病、腦梗死等鑒別，椎動脈造影或CT血管成像（CTA）可顯示椎動脈狹窄或扭曲。（四）交感型頸椎病因頸椎退變刺激交感神經(jīng)末梢，引發(fā)多系統(tǒng)交感神經(jīng)興奮或抑制癥狀。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常見癥狀包括：①頭部癥狀：頭暈、頭痛（以枕部或顳部為主）、注意力不集中；②眼部癥狀：眼脹、干澀、視物模糊；③心血管癥狀：心悸、胸悶（需與冠心病鑒別）、血壓波動；④耳部癥狀：耳鳴、聽力下降；⑤其他：面部麻木、出汗異常（一側(cè)或局部多汗/無汗）。癥狀常與頸部姿勢相關(guān)，且缺乏特異性客觀體征，診斷需排除其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。（五）頸型頸椎?。ň植啃停┒酁樵缙诓∽?，以頸椎周圍肌肉、韌帶等軟組織勞損為主，未出現(xiàn)神經(jīng)或血管壓迫。主要表現(xiàn)為頸部酸脹痛，可向枕部或肩背部放射，晨起或長時間低頭后加重，活動頸部可稍緩解；頸部活動輕度受限（如轉(zhuǎn)頭時需轉(zhuǎn)動軀干），查體可見頸部肌肉緊張（斜方肌、肩胛提肌壓痛），無神經(jīng)功能缺損體征。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)頸椎病診斷需結(jié)合病史、體格檢查及影像學(xué)檢查，遵循“癥狀-體征-影像學(xué)”三者一致的原則。（一）病史采集重點詢問癥狀特點（疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)/緩解因素）、病程（急性/慢性，是否進行性加重）、誘因（長期低頭、外傷史、睡眠姿勢不良）及伴隨癥狀（如肢體麻木、無力、眩暈等）。脊髓型患者需關(guān)注行走能力變化（如是否需扶墻行走），椎動脈型需記錄眩暈與頸部活動的關(guān)聯(lián)性。（二）體格檢查1.頸部檢查：觀察頸椎生理曲度是否變直或反弓，觸診棘突間隙、椎旁肌肉有無壓痛；測量頸部活動度（前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈角度）。2.神經(jīng)功能檢查：①感覺檢查：用棉簽或叩診錘柄測試四肢皮膚痛覺、溫度覺是否對稱；②運動檢查：評估上肢（握力、分指/并指動作）及下肢（行走步態(tài)、蹲起能力）肌力；③反射檢查：肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱反射是否亢進或減弱；④病理征：霍夫曼征（快速彈撥中指遠節(jié)，拇指及其他手指屈曲為陽性）、巴賓斯基征（劃足底外側(cè)，拇趾背屈為陽性）。3.特殊試驗：神經(jīng)根型重點查臂叢牽拉試驗、壓頂試驗；椎動脈型可行仰頭旋頸試驗（患者坐位，頭后仰并向一側(cè)旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)眩暈為陽性）；交感型無特異性試驗，需結(jié)合癥狀。（三）影像學(xué)檢查1.X線檢查：為首選篩查手段，可顯示頸椎生理曲度（變直/反弓）、椎間隙狹窄、椎體緣骨贅（唇樣增生）、椎間孔縮?。ㄉ窠?jīng)根型常見）及頸椎不穩(wěn)（動力位片示相鄰椎體位移＞3mm或成角＞11°）。2.CT檢查：優(yōu)于X線顯示骨質(zhì)細節(jié)，可清晰觀察鉤椎關(guān)節(jié)骨贅、后縱韌帶骨化（OPLL）及椎間孔狹窄程度，對脊髓型或需手術(shù)患者的骨結(jié)構(gòu)評估有重要價值。3.MRI檢查：為脊髓、神經(jīng)根及軟組織評估的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確脊髓受壓部位（前方椎間盤/骨贅、后方黃韌帶肥厚）、脊髓信號改變（如水腫、變性）及神經(jīng)根管狹窄程度，是脊髓型頸椎病診斷的關(guān)鍵依據(jù)。（四）鑒別診斷需與以下疾病區(qū)分：①神經(jīng)根型需與肩周炎（肩部活動受限為主，無神經(jīng)放射痛）、胸廓出口綜合征（鎖骨下動靜脈受壓，伴上肢缺血表現(xiàn)）；②脊髓型需與肌萎縮側(cè)索硬化（無感覺障礙，肌電圖示廣泛神經(jīng)源性損害）、多發(fā)性硬化（中樞神經(jīng)系統(tǒng)多病灶，MRI示腦白質(zhì)脫髓鞘）；③椎動脈型需與梅尼埃?。ㄑ灣掷m(xù)時間長，伴耳鳴、聽力下降，無頸部誘因）、腦梗死（持續(xù)神經(jīng)功能缺損，頭顱CT/MRI可見梗死灶）；④交感型需與焦慮癥（癥狀與情緒相關(guān)，無頸部體征）、冠心病（心電圖ST-T改變，心肌酶升高）。三、治療原則與方法治療目標(biāo)為緩解癥狀、阻止病情進展、恢復(fù)功能，需根據(jù)分型及嚴(yán)重程度選擇個體化方案。（一）保守治療適用于頸型、神經(jīng)根型（早期）、交感型及椎動脈型（無嚴(yán)重血管狹窄）患者，或作為手術(shù)前后的輔助治療。1.一般治療：-休息與制動：急性發(fā)作期需減少頸部活動，可短期（不超過2周）佩戴頸托（軟質(zhì)或硬質(zhì)）限制頸椎過度屈伸及旋轉(zhuǎn)，避免加重刺激。-姿勢調(diào)整：避免長時間低頭（如看手機、伏案工作），建議每30分鐘活動頸部；調(diào)整電腦屏幕高度（與雙眼平視或略低），睡眠時選擇低枕（高度約一拳，側(cè)臥時枕頭高度與肩同寬），保持頸椎生理曲度。2.藥物治療：-非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如塞來昔布（200mg/次，1-2次/日）、依托考昔（60mg/次，1次/日），用于緩解頸肩痛及炎癥反應(yīng)，注意消化道及心血管副作用（避免長期使用）。-神經(jīng)營養(yǎng)藥：甲鈷胺（0.5mg/次，3次/日）、維生素B1（10mg/次，3次/日），促進神經(jīng)修復(fù)，適用于神經(jīng)根型或脊髓型伴麻木者。-肌松藥：乙哌立松（50mg/次，3次/日），緩解頸部肌肉痙攣，改善疼痛及活動受限。-脫水劑：短期（3-5天）使用甘露醇（125ml快速靜滴，2次/日）或地塞米松（10mg靜滴，1次/日），用于神經(jīng)根型急性水腫期或脊髓型急性期減輕壓迫。3.物理治療：-牽引治療：適用于神經(jīng)根型（脊髓型禁用），采用坐位或臥位頜枕帶牽引，重量2-5kg（根據(jù)患者耐受調(diào)整），每次20-30分鐘，1次/日，10-15次為1療程。牽引角度需根據(jù)病變節(jié)段調(diào)整（C4-5病變?nèi)≈辛⑽?，C5-6及以下取前屈15°-20°）。-理療：超短波（改善局部血液循環(huán)）、低頻電療（緩解肌肉痙攣）、熱敷（促進炎癥消退），可配合使用。-針灸與推拿：針灸取風(fēng)池、天柱、肩井等穴位，緩解疼痛；推拿需由專業(yè)醫(yī)師操作，避免暴力手法（尤其脊髓型禁止推拿），以放松肌肉、改善關(guān)節(jié)活動度為主。4.康復(fù)鍛煉：-頸部肌肉強化：①抗阻訓(xùn)練：雙手交叉置于后枕部，頭向后用力，手向前施加阻力（保持5秒，重復(fù)10次）；②“米字操”：頭部緩慢做“米”字形運動（前屈、后伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)），避免快速劇烈動作。-肩背部拉伸：雙手交叉置于頭后，雙肘后展（保持15秒，重復(fù)5次），緩解斜方肌緊張。（二）手術(shù)治療手術(shù)指征：①脊髓型頸椎?。ㄒ坏┐_診且存在神經(jīng)功能損害，需盡早手術(shù)）；②神經(jīng)根型頸椎?。ūＪ刂委?個月無效，或疼痛劇烈影響生活，或出現(xiàn)進行性肌力下降）；③椎動脈型頸椎?。鞔_椎動脈受壓（如CTA示狹窄＞50%），且保守治療無效、反復(fù)猝倒）；④混合型頸椎?。ǘ嘈桶Y狀嚴(yán)重影響功能）。1.手術(shù)方式選擇：-前路手術(shù)：適用于前方壓迫為主（如椎間盤突出、椎體后緣骨贅）的單節(jié)段或雙節(jié)段病變。術(shù)式包括頸椎前路椎間盤切除+椎間融合術(shù)（ACDF）、前路椎體次全切除+融合術(shù)（ACCF）。通過切除壓迫組織，植入融合器或自體骨，并行鋼板固定，重建頸椎穩(wěn)定性。-后路手術(shù)：適用于后方壓迫為主（如黃韌帶肥厚、多節(jié)段脊髓受壓）或頸椎管狹窄（椎管矢狀徑＜10mm）。常用術(shù)式為頸椎后路單開門/雙開門椎板成形術(shù)（保留椎板血供，擴大椎管容積），或椎板切除術(shù)（廣泛減壓，需結(jié)合內(nèi)固定防止術(shù)后不穩(wěn)）。-前后聯(lián)合手術(shù)：用于前后方均有嚴(yán)重壓迫（如同時存在椎間盤突出和后縱韌帶骨化）的復(fù)雜病例，需分期或同期完成前后路手術(shù)。2.圍手術(shù)期管理：-術(shù)前：完善頸椎MRI、CT及心肺功能評估，指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、頸托佩戴及呼吸訓(xùn)練（預(yù)防肺部感染）。-術(shù)后：觀察切口滲血、四肢感覺運動功能（警惕血腫壓迫脊髓）；頸托固定6-8周，避免頸部劇烈活動；術(shù)后24-48小時開始軸向翻身（保持頭、頸、軀干一條直線）；術(shù)后3個月復(fù)查X線或CT評估融合情況，逐步恢復(fù)日常活動（避免提重物、劇烈運動）。四、預(yù)防與康復(fù)1.日常預(yù)防：-糾正不良姿勢：減少低頭時間（如手機屏幕與眼睛平齊），調(diào)整座椅高度（使雙足平放、背部挺直）。-加強頸部鍛煉：長期伏案工作者每小時做5分鐘頸部放松運動（如抬頭望天花板、左右轉(zhuǎn)頭）；推薦游泳（蛙泳、仰泳）增強頸肩肌肉力量。-避免頸部外傷：乘車時系好安全帶（防止急剎車時“揮鞭傷”），運動時避免頸部過伸過