中國兒童膠質(zhì)瘤診療指南兒童膠質(zhì)瘤是兒童顱內(nèi)最常見的原發(fā)性腫瘤，約占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的40%-50%，其診療需結(jié)合年齡、腫瘤部位、病理類型及分子特征制定個(gè)體化方案。與成人膠質(zhì)瘤相比，兒童膠質(zhì)瘤在病理類型、分子譜及生物學(xué)行為上存在顯著差異，需特別關(guān)注生長發(fā)育、神經(jīng)功能保護(hù)及長期生存質(zhì)量等問題。一、流行病學(xué)與病理特征兒童膠質(zhì)瘤好發(fā)于5-15歲，不同年齡段病理類型分布各異：嬰幼兒以毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（PA）、室管膜瘤多見；學(xué)齡期兒童則更多表現(xiàn)為彌漫性低級別膠質(zhì)瘤（如彌漫性星形細(xì)胞瘤）或高級別膠質(zhì)瘤（如彌漫性中線膠質(zhì)瘤）。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（2021版），兒童膠質(zhì)瘤主要分為低級別（WHO1-2級）和高級別（WHO3-4級）兩大類。低級別膠質(zhì)瘤占兒童膠質(zhì)瘤的60%-70%，以PA最常見（約占30%），其次為pilomyxoid星形細(xì)胞瘤（PMA）、多形性黃色星形細(xì)胞瘤（PXA）等；高級別膠質(zhì)瘤約占30%，包括彌漫性中線膠質(zhì)瘤（H3K27M突變型）、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）等，其中彌漫性中線膠質(zhì)瘤（如橋腦膠質(zhì)瘤）是兒童最常見的惡性膠質(zhì)瘤，預(yù)后極差。分子特征對兒童膠質(zhì)瘤的分型及預(yù)后判斷至關(guān)重要。例如，PA多攜帶BRAF-KIAA1549融合或BRAFV600E突變；彌漫性低級別膠質(zhì)瘤常見FGFR1、NTRK融合或BRAFV600E突變；而彌漫性中線膠質(zhì)瘤幾乎均存在H3組蛋白突變（H3K27M或H3G34R/V），其中H3K27M突變型預(yù)后最差。此外，NF1基因突變與兒童視神經(jīng)通路膠質(zhì)瘤（OPG）密切相關(guān)，約15%-20%的OPG發(fā)生于神經(jīng)纖維瘤病1型（NF1）患兒。二、臨床表現(xiàn)兒童膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)因腫瘤部位、大小及生長速度而異，主要包括顱內(nèi)壓增高癥狀、局灶性神經(jīng)功能障礙及特異性部位癥狀。顱內(nèi)壓增高是最常見的首發(fā)癥狀，多見于幕上或中線部位腫瘤。典型表現(xiàn)為頭痛（晨起加重，嘔吐后緩解）、噴射性嘔吐、視乳頭水腫，嬰幼兒可出現(xiàn)前囟隆起、頭圍增大。若腫瘤阻塞腦脊液循環(huán)（如第三腦室或?qū)苤車[瘤），可急性進(jìn)展為腦疝。局灶性神經(jīng)功能障礙取決于腫瘤累及的腦區(qū)：幕上腫瘤（如額顳葉）可引起肢體無力、感覺異常、語言障礙或癲癇（約30%低級別膠質(zhì)瘤以癲癇起?。?；頂葉腫瘤可能導(dǎo)致失用、失認(rèn)；枕葉腫瘤可出現(xiàn)視野缺損。幕下腫瘤（如小腦、橋小腦角）多表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫；腦干腫瘤（如彌漫性橋腦膠質(zhì)瘤）常以顱神經(jīng)麻痹（如復(fù)視、面癱、吞咽困難）起病，進(jìn)展期可出現(xiàn)長束征（肢體麻木、無力）。特異性部位腫瘤的臨床表現(xiàn)具有提示意義：視神經(jīng)通路膠質(zhì)瘤（OPG）多表現(xiàn)為視力下降（單側(cè)或雙側(cè)）、眼球突出、視乳頭萎縮；丘腦膠質(zhì)瘤可引起對側(cè)肢體輕癱、感覺異?；騼?nèi)分泌功能障礙（如性早熟、生長遲緩）；脊髓膠質(zhì)瘤則以肢體無力、感覺平面缺失或大小便功能障礙為主要表現(xiàn)。三、診斷流程（一）影像學(xué)檢查頭顱MRI是兒童膠質(zhì)瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，需常規(guī)行平掃（T1WI、T2WI、FLAIR）+增強(qiáng)掃描。低級別膠質(zhì)瘤多表現(xiàn)為T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，邊界清晰（如PA常伴囊變和壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化）；高級別膠質(zhì)瘤多呈混雜信號(hào)，邊界不清，瘤周水腫顯著，增強(qiáng)掃描呈不規(guī)則環(huán)形或花環(huán)狀強(qiáng)化。功能MRI（如DWI、PWI、MRS）可輔助判斷腫瘤侵襲性：高級別膠質(zhì)瘤DWI呈高信號(hào)（ADC值降低），PWI顯示相對腦血容量（rCBV）升高，MRS可見膽堿（Cho）峰升高、N-乙酰天門冬氨酸（NAA）峰降低。CT對鈣化、出血顯示更敏感，可作為MRI禁忌（如體內(nèi)金屬植入物）時(shí)的替代，但因輻射問題不建議常規(guī)用于兒童。（二）分子病理檢測手術(shù)切除或活檢標(biāo)本需進(jìn)行組織學(xué)及分子檢測。常規(guī)病理需明確腫瘤細(xì)胞密度、核分裂象、血管增生及壞死（高級別膠質(zhì)瘤的特征）。分子檢測項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)腫瘤部位及病理類型選擇：-低級別膠質(zhì)瘤：檢測BRAF（V600E突變、KIF5B-BRAF/KIAA1549-BRAF融合）、NF1、FGFR1（突變或融合）、NTRK（融合）等；-高級別膠質(zhì)瘤：檢測H3組蛋白（H3K27M、H3G34R/V）、TERT啟動(dòng)子突變、IDH1/2突變（兒童罕見）、MGMT啟動(dòng)子甲基化（與替莫唑胺療效相關(guān)）；-中線部位腫瘤（如丘腦、腦干）：重點(diǎn)檢測H3K27M突變（彌漫性中線膠質(zhì)瘤的診斷依據(jù)）。分子結(jié)果不僅用于精準(zhǔn)分型，還可指導(dǎo)靶向治療（如BRAFV600E突變可用維莫非尼）及預(yù)后評估（如H3K27M突變提示極差預(yù)后）。（三）鑒別診斷需與非腫瘤性病變（如腦炎、脫髓鞘病、腦膿腫）及其他顱內(nèi)腫瘤（如髓母細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤）鑒別。腦炎多有發(fā)熱、腦脊液白細(xì)胞升高；脫髓鞘病呈“垂直脫髓鞘”征（病灶長軸與腦室垂直）；腦膿腫增強(qiáng)掃描呈規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，壁較薄。髓母細(xì)胞瘤多見于小腦蚓部，呈明顯均勻強(qiáng)化；生殖細(xì)胞瘤好發(fā)于松果體區(qū)或鞍上，血清/腦脊液β-HCG或AFP可升高。四、治療策略兒童膠質(zhì)瘤的治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（MDT），需結(jié)合手術(shù)、放療、化療、靶向治療及支持治療，目標(biāo)是在最大程度控制腫瘤的同時(shí)，最小化治療相關(guān)副作用（如放療對認(rèn)知的影響、化療對生長發(fā)育的損害）。（一）手術(shù)治療手術(shù)是兒童膠質(zhì)瘤的首要治療手段，原則是“最大安全切除”（maximalsaferesection）。對于低級別膠質(zhì)瘤（如PA、OPG），全切（影像學(xué)無殘留）可顯著提高無進(jìn)展生存期（PFS），部分病例甚至可治愈；對于高級別膠質(zhì)瘤，盡管無法治愈，手術(shù)可明確病理、降低腫瘤負(fù)荷、緩解顱內(nèi)壓，為后續(xù)放化療創(chuàng)造條件。術(shù)中需采用神經(jīng)導(dǎo)航、熒光引導(dǎo)（如5-氨基乙酰丙酸）、電生理監(jiān)測（如運(yùn)動(dòng)/感覺誘發(fā)電位、皮層功能定位）等技術(shù)保護(hù)功能區(qū)。對于功能區(qū)或腦干腫瘤（如彌漫性橋腦膠質(zhì)瘤），活檢是主要手術(shù)方式，避免過度切除導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損。（二）放療放療適用于術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)或高級別膠質(zhì)瘤。兒童放療需權(quán)衡療效與副作用：年齡越小，放療對腦發(fā)育的影響越大（如認(rèn)知障礙、內(nèi)分泌功能障礙、二次腫瘤風(fēng)險(xiǎn)）。因此，對于<3歲患兒，建議延遲放療（首選化療或靶向治療）；3-6歲患兒需謹(jǐn)慎選擇低劑量或分割放療；≥6歲患兒可考慮標(biāo)準(zhǔn)放療。低級別膠質(zhì)瘤術(shù)后若全切且無高危因素（如快速生長、癥狀進(jìn)展），可密切觀察；若次全切或存在高危因素（如PMA、BRAFV600E突變），推薦局部放療（劑量45-54Gy）。高級別膠質(zhì)瘤（如彌漫性中線膠質(zhì)瘤、GBM）需術(shù)后輔助放療（劑量54-60Gy），靶區(qū)包括瘤床及周圍1-2cm亞臨床浸潤區(qū)。（三）化療化療主要用于無法手術(shù)或放療延遲的低級別膠質(zhì)瘤（如<3歲患兒）、術(shù)后殘留的高級別膠質(zhì)瘤及復(fù)發(fā)腫瘤。低級別膠質(zhì)瘤一線化療方案為長春新堿+卡鉑（每3周1次，共12-24周期），有效率約60%-70%；對于BRAFV600E突變型，可選擇BRAF抑制劑（如維莫非尼）聯(lián)合MEK抑制劑（如曲美替尼），療效優(yōu)于傳統(tǒng)化療。高級別膠質(zhì)瘤（如彌漫性中線膠質(zhì)瘤）對傳統(tǒng)化療不敏感，替莫唑胺（TMZ）單藥或聯(lián)合洛莫司?。–CNU）+長春新堿（PCV方案）是常用方案，但總體有效率<30%。近年來，針對H3K27M突變的臨床試驗(yàn)（如EZH2抑制劑、表觀遺傳調(diào)節(jié)劑）正在開展，部分病例顯示疾病穩(wěn)定。（四）靶向治療分子靶向治療是兒童膠質(zhì)瘤的重要進(jìn)展，需基于分子檢測結(jié)果選擇：-BRAFV600E突變：維莫非尼（Vemurafenib）或達(dá)拉非尼（Dabrafenib）單藥，或聯(lián)合曲美替尼（Trametinib）（MEK抑制劑），可顯著延長PFS；-BRAF融合（如KIAA1549-BRAF）：MEK抑制劑（如司美替尼）有效率約60%；-NTRK融合：拉羅替尼（Larotrectinib）或恩曲替尼（Entrectinib），客觀緩解率>80%；-FGFR1突變/融合：BGJ398（Infigratinib）等FGFR抑制劑；-H3K27M突變：Tazemetostat（EZH2抑制劑）正在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，初步顯示部分緩解。（五）支持治療支持治療貫穿全程，重點(diǎn)包括：-癥狀管理：顱內(nèi)壓增高者予甘露醇/激素（如地塞米松）降顱壓；癲癇發(fā)作者規(guī)范使用抗癲癇藥物（如左乙拉西坦，避免苯巴比妥等影響認(rèn)知的藥物）；-營養(yǎng)支持：食欲減退或吞咽困難患兒需鼻飼或靜脈營養(yǎng)，監(jiān)測體重、血紅蛋白及白蛋白水平；-神經(jīng)認(rèn)知保護(hù)：接受放療的患兒需定期進(jìn)行神經(jīng)心理評估（如韋氏兒童智力量表），必要時(shí)予認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練；-心理支持：關(guān)注患兒及家長的焦慮/抑郁情緒，聯(lián)合心理科進(jìn)行干預(yù)。五、預(yù)后與隨訪兒童膠質(zhì)瘤的預(yù)后高度依賴病理類型及分子特征：低級別膠質(zhì)瘤（如PA）5年總生存率（OS）>90%，但部分類型（如PMA）易復(fù)發(fā)，5年P(guān)FS約60%；高級別膠質(zhì)瘤預(yù)后差，彌漫性中線膠質(zhì)瘤（H3K27M突變型）中位OS僅10-12個(gè)月，GBM5年OS<10%。隨訪方案需個(gè)體化：低級別膠質(zhì)瘤術(shù)后每3-6個(gè)月復(fù)查頭顱