肝癌診療指南一、肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程肝癌的診斷需結(jié)合臨床背景、血清學(xué)標(biāo)志物、影像學(xué)檢查及病理學(xué)證據(jù)，遵循“定性+定位+分期”的綜合評(píng)估原則。（一）血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)1.甲胎蛋白（AFP）：作為肝癌最常用的血清標(biāo)志物，其診斷閾值為≥400μg/L（持續(xù)4周）或≥200μg/L（持續(xù)8周），需排除妊娠、生殖腺胚胎源性腫瘤及活動(dòng)性肝?。ㄈ绺窝谆顒?dòng)期AFP可短暫升高）。AFP敏感性約60%-70%，特異性約90%，聯(lián)合其他標(biāo)志物可提高診斷效能。2.異常凝血酶原（PIVKA-II）：反映維生素K缺乏或拮抗劑-II誘導(dǎo)蛋白，對(duì)AFP陰性肝癌（約30%病例）的診斷價(jià)值較高，推薦閾值為≥40mAU/mL，與AFP聯(lián)合檢測(cè)可提升早期診斷率。3.其他標(biāo)志物：如高爾基體蛋白73（GP73）、α-L-巖藻糖苷酶（AFU）等，目前多用于研究領(lǐng)域，臨床常規(guī)應(yīng)用需結(jié)合具體情況。（二）影像學(xué)檢查1.超聲檢查（US）：作為肝癌篩查首選方法，可檢出≥1cm的肝內(nèi)占位，結(jié)合超聲造影（CEUS）可提高定性能力。典型表現(xiàn)為動(dòng)脈期快速增強(qiáng)、門(mén)脈/延遲期廓清（“快進(jìn)快出”）。2.多期增強(qiáng)CT：需完成動(dòng)脈期（注射對(duì)比劑后25-30秒）、門(mén)脈期（60-70秒）及延遲期（180秒）掃描。肝癌典型特征為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期/延遲期強(qiáng)化程度低于周圍肝實(shí)質(zhì)（“快進(jìn)快出”），對(duì)≥2cm病灶的診斷符合率＞90%。3.肝臟MRI：多參數(shù)成像（T1WI、T2WI、DWI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)）對(duì)肝癌的敏感性和特異性均優(yōu)于CT，尤其適用于≤2cm的小肝癌及CT難以鑒別的病灶。肝膽特異性對(duì)比劑（如釓塞酸二鈉）可顯示腫瘤對(duì)肝細(xì)胞的攝取能力，進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。（三）病理學(xué)診斷對(duì)影像學(xué)不典型（如≤2cm病灶未滿足“快進(jìn)快出”）或需要明確組織學(xué)分型的病例，需行肝穿刺活檢?；顧z需在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，采用18G或更細(xì)穿刺針，避免出血風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生率約0.5%-1%）。病理診斷需結(jié)合HE染色及免疫組化（如HepPar-1、GPC3、CD34等），明確腫瘤分化程度（高、中、低分化）及微血管侵犯（MVI）狀態(tài)（MVI陽(yáng)性提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高）。二、肝癌分期系統(tǒng)目前國(guó)際廣泛采用巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC），結(jié)合腫瘤負(fù)荷、肝功能（Child-Pugh分級(jí)）及全身狀態(tài)（ECOG評(píng)分）制定治療策略；國(guó)內(nèi)常用中國(guó)肝癌分期（CNLC），兼顧國(guó)情與治療可及性。（一）BCLC分期標(biāo)準(zhǔn)|分期|腫瘤特征|肝功能|全身狀態(tài)|||-|--|-||0期（極早期）|單個(gè)腫瘤≤2cm|Child-PughA|ECOG0||A期（早期）|單個(gè)腫瘤≤5cm，或3個(gè)以內(nèi)腫瘤≤3cm|Child-PughA/B（無(wú)門(mén)脈高壓或輕度）|ECOG0||B期（中期）|多結(jié)節(jié)腫瘤（＞3個(gè)）|Child-PughA/B|ECOG0||C期（進(jìn)展期）|血管侵犯（門(mén)脈主干/分支癌栓）或肝外轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)、肺、骨等）|Child-PughA/B|ECOG1-2||D期（終末期）|任意腫瘤|Child-PughC（或B但經(jīng)治療后惡化）|ECOG≥3|（二）CNLC分期補(bǔ)充CNLCI期（早期）對(duì)應(yīng)BCLC0/A期，II期（中期）對(duì)應(yīng)BCLCB期，III期（晚期）對(duì)應(yīng)BCLCC期，IV期（終末期）對(duì)應(yīng)BCLCD期，更強(qiáng)調(diào)肝功能代償能力（如Child-Pugh分級(jí)與ALBI評(píng)分聯(lián)合評(píng)估）及中國(guó)人群乙肝相關(guān)肝癌的特殊性（如HBV病毒載量對(duì)預(yù)后的影響）。三、肝癌治療策略治療選擇需基于分期、肝功能、患者體能狀態(tài)及治療意愿，遵循多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）討論原則，優(yōu)先選擇根治性手段（手術(shù)、消融、移植），無(wú)法根治者采用局部或系統(tǒng)治療控制腫瘤進(jìn)展。（一）根治性治療1.手術(shù)切除-適應(yīng)癥：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤（≤5cm）或3個(gè)以內(nèi)腫瘤（≤3cm），無(wú)大血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移；肝功能Child-PughA級(jí)（或B級(jí)經(jīng)短期治療后改善至A級(jí)）；剩余肝臟體積≥30%（正常肝）或≥40%（肝硬化肝）。-技術(shù)要點(diǎn)：推薦解剖性肝切除（沿Glisson鞘劃分肝段），減少術(shù)后復(fù)發(fā)；合并MVI者需擴(kuò)大切緣（≥1cm）或聯(lián)合術(shù)后輔助治療（如TACE）。-療效：5年生存率約40%-70%，復(fù)發(fā)率約50%-70%（術(shù)后2年內(nèi)高發(fā)）。2.肝移植-適應(yīng)癥：米蘭標(biāo)準(zhǔn)（單個(gè)腫瘤≤5cm，或3個(gè)以內(nèi)≤3cm，無(wú)血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移）；擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)（如UCSF標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)≤6.5cm，或3個(gè)以內(nèi)≤4.5cm且最大≤6.5cm）。-優(yōu)勢(shì)：同時(shí)切除腫瘤及硬化肝組織，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，5年生存率約70%-80%（符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)者）。-限制：受供體短缺及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如排斥反應(yīng)）限制，需嚴(yán)格評(píng)估受者全身狀態(tài)。3.局部消融治療-射頻消融（RFA）：適用于≤3cm的單發(fā)病灶（或≤5cm但位置表淺），或手術(shù)高?；颊撸ㄈ绺喂δ蹸hild-PughB級(jí)）。通過(guò)熱能使腫瘤組織凝固性壞死，3年局部控制率＞90%。-微波消融（MWA）：升溫更快、范圍更大，適合＞3cm的腫瘤或靠近大血管的病灶（熱沉效應(yīng)影響較?。?。-其他：冷凍消融（適用于靠近膈肌或胃腸道的病灶）、無(wú)水乙醇注射（PEI，適用于≤2cm的腫瘤）。（二）非根治性治療1.經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（TACE）-適應(yīng)癥：BCLCB期（中期多結(jié)節(jié)肝癌），或作為手術(shù)/消融前的降期治療（使不可切除腫瘤轉(zhuǎn)為可切除），或術(shù)后復(fù)發(fā)的挽救治療。-操作：通過(guò)導(dǎo)管將化療藥物（表柔比星、奧沙利鉑）與碘化油混合栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，阻斷營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)并局部釋放藥物。-療效：中位生存時(shí)間約24-30個(gè)月（BCLCB期），聯(lián)合靶向/免疫治療可延長(zhǎng)生存期（如TACE+侖伐替尼）。2.系統(tǒng)治療-靶向治療：一線推薦侖伐替尼（肝功能Child-PughA級(jí)，體重≥60kg者12mg/d，＜60kg者8mg/d）或索拉非尼（400mgbid），客觀緩解率（ORR）約20%-30%；二線推薦瑞戈非尼、阿帕替尼（需嚴(yán)格評(píng)估肝功能）。-免疫治療：PD-1/PD-L1抑制劑（如卡瑞利珠單抗、帕博利珠單抗）單藥ORR約15%-20%，聯(lián)合靶向治療（如阿替利珠單抗+貝伐珠單抗）ORR提升至30%-40%，中位總生存期（OS）延長(zhǎng)至19.2個(gè)月（對(duì)比索拉非尼的13.4個(gè)月）。-聯(lián)合治療：靶向+免疫（如侖伐替尼+帕博利珠單抗）、雙免疫（如CTLA-4抑制劑+PD-1抑制劑）為當(dāng)前研究熱點(diǎn)，需關(guān)注免疫相關(guān)不良反應(yīng)（如肝炎、肺炎）的管理。3.放射治療-適應(yīng)癥：門(mén)靜脈主干癌栓（Vp4）、下腔靜脈癌栓、肝門(mén)/腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或局部晚期無(wú)法手術(shù)的腫瘤。-技術(shù)：采用立體定向放療（SBRT）或調(diào)強(qiáng)放療（IMRT），精準(zhǔn)照射腫瘤組織（劑量40-60Gy/5-10次），減少正常肝組織損傷。-療效：門(mén)脈癌栓患者中位OS可從3個(gè)月延長(zhǎng)至8-12個(gè)月，局部控制率＞80%。（三）支持治療與并發(fā)癥管理1.抗病毒治療：HBV相關(guān)肝癌需長(zhǎng)期口服核苷（酸）類似物（如恩替卡韋、替諾福韋），抑制病毒復(fù)制（HBVDNA＜20IU/mL），降低肝炎活動(dòng)及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2.肝功能維護(hù)：Child-PughB/C級(jí)患者需限制蛋白攝入（1-1.2g/kg/d），使用乳果糖預(yù)防肝性腦??；合并腹水者予利尿劑（螺內(nèi)酯+呋塞米），嚴(yán)重低蛋白血癥時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白（維持≥30g/L）。3.疼痛管理：遵循WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，輕度疼痛用非甾體抗炎藥（如塞來(lái)昔布），中重度疼痛用阿片類藥物（如羥考酮、嗎啡），注意個(gè)體化劑量調(diào)整。4.營(yíng)養(yǎng)支持：存在營(yíng)養(yǎng)不良（BMI＜18.5或6個(gè)月內(nèi)體重下降＞10%）者，推薦口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），必要時(shí)予腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持，目標(biāo)熱量25-30kcal/kg/d。四、隨訪與復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)肝癌治療后需長(zhǎng)期隨訪，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶（術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高），及時(shí)調(diào)整治療策略。（一）隨訪方案-時(shí)間頻率：根治性治療（手術(shù)/消融/移植）后每3個(gè)月1次（第1-2年），每6個(gè)月1次（第3-5年），5年后每年1次；非根治性治療（TACE/系統(tǒng)治療）期間每6-8周評(píng)估療效（根據(jù)RECIST1.1或mRECIST標(biāo)準(zhǔn)）。-監(jiān)測(cè)內(nèi)容：-血清學(xué)：AFP、PIVKA-II（每3個(gè)月），肝功能（ALT、AST、膽紅素、白蛋白）、HBV/HCV病毒載量（每3-6個(gè)月）。-影像學(xué)：腹部超聲（每3個(gè)月），增強(qiáng)CT/MRI（每6個(gè)月）；懷疑肝外轉(zhuǎn)移時(shí)行胸部CT、骨掃描或PET-CT。（二）復(fù)發(fā)處理-局限性復(fù)發(fā)（單個(gè)或≤3個(gè)病灶，≤5cm）：優(yōu)先選擇再次手術(shù)切除或局部消融，5年生存率與初治相似（約30%-50%）