肝性腦病疾病診療指南肝性腦病（HepaticEncephalopathy,HE）是由肝功能嚴(yán)重障礙或門體靜脈分流引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)為主要表現(xiàn)的綜合征。其核心發(fā)病機制涉及氨代謝紊亂、神經(jīng)遞質(zhì)失衡、星形膠質(zhì)細(xì)胞功能異常及炎癥因子作用等多因素交互作用。以下從分型、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則及預(yù)防措施等方面系統(tǒng)闡述診療要點。一、分型與臨床特征根據(jù)病因及病理生理機制，HE分為三型：A型（急性肝衰竭相關(guān)HE）：由急性肝衰竭（如藥物性肝損傷、病毒性肝炎等）引發(fā)，無基礎(chǔ)肝硬化，起病急驟，常合并腦水腫，預(yù)后極差。B型（門體分流相關(guān)HE）：因單純門體分流（如TIPS術(shù)后、先天性門體靜脈分流）導(dǎo)致，肝臟本身無明顯病變，血氨升高為主要誘因，臨床表現(xiàn)多為反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)精神異常。C型（慢性肝病/肝硬化相關(guān)HE）：最常見，與肝硬化或慢性肝衰竭相關(guān)，可進(jìn)一步分為：-發(fā)作性HE：急性起病，經(jīng)治療可完全緩解，需識別誘因（如感染、出血）；-持續(xù)性HE：癥狀持續(xù)超過8周，可能進(jìn)展為慢性神經(jīng)功能障礙；-輕微型HE（MHE）：無明確臨床癥狀，但神經(jīng)心理或電生理檢查異常，是HE的早期階段，影響患者生活質(zhì)量及駕駛、操作能力。二、臨床表現(xiàn)輕微型HE：無典型意識障礙，主要表現(xiàn)為注意力、計算力、執(zhí)行力下降，可通過數(shù)字連接試驗（NCT-A/B）、數(shù)字符號試驗（DST）或臨界閃爍頻率（CFF）檢測發(fā)現(xiàn)異常。發(fā)作性HE按嚴(yán)重程度分為4期：-1期（前驅(qū)期）：輕度性格改變（如抑郁或欣快）、睡眠倒錯（晝睡夜醒）、計算力減退（如簡單加減法錯誤），無撲翼樣震顫（約30%患者可出現(xiàn)）；-2期（昏迷前期）：行為異常（如衣冠不整、隨地便溺）、定向力障礙（時間/地點混淆）、撲翼樣震顫陽性（雙臂平伸時腕關(guān)節(jié)不規(guī)則撲動）、腱反射亢進(jìn)、踝陣攣；-3期（昏睡期）：昏睡狀態(tài)但可喚醒，喚醒后能簡單應(yīng)答但言語不清，精神錯亂明顯，撲翼樣震顫仍可引出，錐體束征陽性；-4期（昏迷期）：昏迷不能喚醒，淺昏迷時對疼痛刺激有反應(yīng)，深昏迷時反射消失（或去大腦強直），瞳孔散大，腦電圖呈高幅慢波或δ波。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)HE診斷需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，遵循“三要素”原則：1.基礎(chǔ)肝病或門體分流證據(jù)：肝硬化（影像學(xué)提示肝縮小、脾大、門脈增寬）、急性肝衰竭（ALT/AST顯著升高伴INR≥1.5）或門體分流手術(shù)史（如TIPS）；2.神經(jīng)精神異常：符合上述分期的意識、行為或認(rèn)知改變；3.排除其他腦病：需與以下疾病鑒別：-代謝性腦?。ǖ脱恰⒏哜c/低鈉血癥、尿毒癥）：通過血糖、電解質(zhì)、腎功能檢測排除；-中毒性腦?。ň凭⑺幬?、一氧化碳）：詳細(xì)詢問用藥史及暴露史；-神經(jīng)系統(tǒng)疾病（腦卒中、顱內(nèi)感染）：頭顱CT/MRI、腰椎穿刺（腦脊液檢查）可鑒別；-精神疾?。ń箲]、抑郁）：無基礎(chǔ)肝病且神經(jīng)心理測試無器質(zhì)性損害特征。輔助檢查要點：-血氨：約90%患者升高（正常范圍11-35μmol/L），但A型HE因肝細(xì)胞大量壞死、尿素循環(huán)障礙，血氨可能正常；-肝功能：膽紅素升高（>51μmol/L）、白蛋白降低（<30g/L）、INR延長（>1.5）提示肝功能失代償；-影像學(xué)：頭顱CT/MRI排除腦出血、腦梗死；MRIT1加權(quán)像可見雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號（錳沉積，慢性肝病特征）；-神經(jīng)心理測試：PHES（心理智能測試組合）包括NCT-A、NCT-B、DST、線追蹤試驗（LTT）、數(shù)字符號試驗，5項中≥2項異常提示MHE；CFF檢測閾值降低（<39Hz）可輔助診斷；-電生理：腦電圖（EEG）從正常α波（8-13Hz）演變?yōu)棣炔ǎ?-7Hz）、δ波（<4Hz），與HE嚴(yán)重程度正相關(guān)；誘發(fā)電位（P300）潛伏期延長提示認(rèn)知功能損害。四、治療原則（一）去除誘因（關(guān)鍵措施）1.控制感染：約30%HE發(fā)作由感染誘發(fā)，重點排查自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP，腹穿腹水PMN≥250×10?/L）、尿路感染（尿白細(xì)胞增多）、肺部感染（胸片浸潤影）。經(jīng)驗性使用三代頭孢（如頭孢噻肟2gq8h）或喹諾酮類（左氧氟沙星0.5gqd），目標(biāo)治療根據(jù)藥敏調(diào)整，療程7-10天。2.處理消化道出血：出血后腸道積血分解產(chǎn)氨增加，需緊急止血（內(nèi)鏡下套扎/硬化劑注射、TIPS）、補充血制品（維持Hgb>70g/L），并予乳果糖清潔腸道（首日30-50mlq2h至排便，后調(diào)整劑量）。3.糾正電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥（K?<3.5mmol/L）可致代謝性堿中毒，促進(jìn)氨透過血腦屏障，需靜脈補鉀（濃度≤0.3%，速度≤1g/h），目標(biāo)K?4.0-5.0mmol/L；低鈉血癥（Na?<125mmol/L）需限制水?dāng)z入（<1500ml/d），嚴(yán)重者予3%高滲鹽水（每小時提升Na?≤0.5mmol/L）。4.避免便秘：糞便在腸道停留時間延長可增加氨吸收，需維持每日2-3次軟便，禁用肥皂水灌腸（堿性環(huán)境促進(jìn)氨吸收），推薦乳果糖（起始30mltid，調(diào)整至目標(biāo)排便次數(shù)）或開塞露納肛。5.調(diào)整藥物：停用苯二氮?類（如地西泮）、阿片類（如嗎啡）鎮(zhèn)靜劑；利尿劑（呋塞米、螺內(nèi)酯）需監(jiān)測電解質(zhì)，避免過度利尿誘發(fā)腎前性腎衰（可致尿素氮升高，腸道產(chǎn)氨增加）。（二）減少腸道氨生成與吸收1.腸道清潔與酸化：乳果糖是一線用藥，通過分解為乳酸和醋酸降低腸道pH（<5.5），抑制產(chǎn)氨菌（如產(chǎn)尿素酶細(xì)菌），并促進(jìn)氨以NH??形式排出。初始劑量30-50mltid，根據(jù)排便次數(shù)調(diào)整（目標(biāo)2-3次/天軟便）；拉克替醇（β-半乳糖山梨醇）為乳果糖類似物，口感更佳，劑量0.6g/kg/d分2-3次口服。2.抗生素使用：利福昔明（非吸收性廣譜抗生素）靶向抑制腸道產(chǎn)氨菌（如腸桿菌科），減少氨生成，推薦劑量550mgbid長期維持（尤其預(yù)防HE復(fù)發(fā)），耐受性良好（腹瀉發(fā)生率<5%）；甲硝唑（0.2gtid×7天）可作為二線選擇，但長期使用（>14天）可能誘發(fā)周圍神經(jīng)病變；新霉素（1gqid）因腎毒性和耳毒性已少用。3.微生態(tài)調(diào)節(jié)：益生菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌）可競爭性抑制產(chǎn)氨菌，益生元（如低聚果糖）促進(jìn)益生菌增殖，建議與乳果糖聯(lián)用，改善腸道菌群平衡。（三）促進(jìn)氨代謝清除1.門冬氨酸鳥氨酸（LOLA）：通過參與尿素循環(huán)（鳥氨酸）和谷氨酰胺合成（門冬氨酸）促進(jìn)氨代謝，是唯一被指南推薦的靜脈用降氨藥物。急性發(fā)作期：10-20g加入5%葡萄糖250ml靜滴（滴速≤5g/h），療程5-7天；慢性期可口服（3gtid）。2.精氨酸：僅適用于代謝性堿中毒患者（血pH>7.45），通過提供尿素循環(huán)底物促進(jìn)氨轉(zhuǎn)化為尿素，但對酸中毒或血pH正常者無效，劑量10-20g/d靜滴。3.其他藥物：谷氨酸鈉/鉀因可能加重堿中毒且療效不確切，已不推薦常規(guī)使用。（四）調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)1.苯二氮?受體拮抗劑：氟馬西尼（0.2mg靜推，2分鐘內(nèi)未改善可追加0.3mg，最大劑量1mg）對部分HE患者（尤其有苯二氮?類藥物暴露史者）有效，可短期試驗性使用，但持續(xù)時間短（約1-3小時）。2.支鏈氨基酸（BCAA）：通過競爭血腦屏障轉(zhuǎn)運載體，減少芳香族氨基酸（如色氨酸、苯丙氨酸）進(jìn)入腦內(nèi)（后者可轉(zhuǎn)化為假性神經(jīng)遞質(zhì)）。推薦用于慢性HE或蛋白質(zhì)攝入受限患者，劑量12.5-25g/d口服或靜滴（需緩慢輸注）。（五）營養(yǎng)支持1.蛋白質(zhì)攝入：急性發(fā)作期（昏迷期）可短期（<3天）限制蛋白質(zhì)至0.5g/kg/d（約30-40g/d），避免負(fù)氮平衡；意識恢復(fù)后逐步增加至1.2-1.5g/kg/d（60-90g/d），優(yōu)先選擇植物蛋白（含BCAA多、產(chǎn)氨少）或乳清蛋白（吸收快、產(chǎn)氨少），避免動物蛋白（產(chǎn)氨多）。2.熱量供給：每日35-40kcal/kg（以60kg為例，2100-2400kcal/d），以碳水化合物（占60-70%）為主，可予葡萄糖（10-20%）或腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞代，含BCAA）。3.維生素與微量元素：補充維生素B1（預(yù)防Wernicke腦?。⒕S生素C（抗氧化）、鋅（參與氨代謝），肝硬化患者常合并鋅缺乏（血鋅<70μg/dl），可口服葡萄糖酸鋅220mgbid。（六）重癥患者支持治療1.人工肝支持：適用于A型HE或C型HE急性加重（如合并Ⅲ-Ⅳ期昏迷），通過血漿置換、血液灌流清除血氨、炎癥因子及毒素，為肝再生或肝移植爭取時間。2.肝移植：終末期肝?。–hild-PughC級，評分≥10分；MELD評分≥18分）或反復(fù)HE發(fā)作（每年≥2次）患者的根本治療手段，術(shù)后1年生存率>80%。五、預(yù)防措施1.高危人群篩查：所有肝硬化患者（尤其Child-PughB/C級）需定期（每6個月）行神經(jīng)心理測試（PHES或CFF）篩查MHE，早期干預(yù)可降低進(jìn)展為顯性HE風(fēng)險。2.長期維持治療：-乳果糖：維持每日2-3次軟便，預(yù)防腸道氨吸收，劑量5-30mlqd-bid；