結(jié)甲診療指南甲狀腺結(jié)節(jié)（以下簡稱“結(jié)甲”）是甲狀腺內(nèi)可觸及或超聲檢查發(fā)現(xiàn)的局限性病變，人群檢出率高達(dá)20%-76%，其中惡性比例約5%-15%。規(guī)范診療需結(jié)合病史、體格檢查、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室及細(xì)胞學(xué)評估，制定個體化管理方案。一、臨床評估與診斷流程（一）病史采集與體格檢查詳細(xì)詢問病史是評估的首要環(huán)節(jié)。需重點(diǎn)關(guān)注：①結(jié)節(jié)生長速度（短期內(nèi)明顯增大提示惡性可能）；②伴隨癥狀（聲音嘶啞、吞咽/呼吸困難提示喉返神經(jīng)或氣管受壓）；③既往史（頭頸部放射治療史、甲狀腺手術(shù)史、自身免疫性甲狀腺疾病史）；④家族史（甲狀腺癌、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型等遺傳性腫瘤綜合征）。體格檢查應(yīng)系統(tǒng)觸診甲狀腺及頸部淋巴結(jié)：①結(jié)節(jié)特征（大小、位置、質(zhì)地、活動度、是否固定）；②頸部淋巴結(jié)（有無腫大、固定、融合）；③甲狀腺整體情況（是否對稱、有無震顫或血管雜音）。需注意，約30%的結(jié)甲無明顯臨床癥狀，僅通過超聲篩查發(fā)現(xiàn)。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清促甲狀腺激素（TSH）：是評估甲狀腺功能的核心指標(biāo)。TSH降低提示可能存在自主功能性結(jié)節(jié)（需結(jié)合核素掃描確認(rèn)）；TSH升高可能合并甲狀腺功能減退，需補(bǔ)充左甲狀腺素鈉。2.甲狀腺自身抗體：甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）升高提示自身免疫性甲狀腺炎（如橋本甲狀腺炎），此類患者結(jié)甲惡性風(fēng)險與普通人群無顯著差異，但可能影響超聲圖像（如彌漫性回聲減低）。3.甲狀腺球蛋白（Tg）：單獨(dú)診斷結(jié)甲價值有限，主要用于甲狀腺癌術(shù)后隨訪（全切除患者Tg持續(xù)升高提示復(fù)發(fā)）。（三）超聲檢查與風(fēng)險分層超聲是結(jié)甲評估的首選影像學(xué)方法，需規(guī)范描述以下特征：①大?。ㄗ畲髲郊绑w積）；②數(shù)目（單發(fā)/多發(fā)）；③位置（峽部/腺葉、是否貼近背膜）；④回聲（低/等/高回聲，低回聲為惡性風(fēng)險因素）；⑤邊界（清晰/模糊，模糊提示惡性可能）；⑥形態(tài)（規(guī)則/不規(guī)則，不規(guī)則為高危特征）；⑦內(nèi)部結(jié)構(gòu)（實(shí)性/囊性/囊實(shí)性，實(shí)性結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險更高）；⑧鈣化（微鈣化[直徑<2mm]、粗鈣化、邊緣鈣化，微鈣化為乳頭狀癌典型表現(xiàn)）；⑨血流（周邊/內(nèi)部血流，豐富血流需結(jié)合其他特征綜合判斷）；⑩頸部淋巴結(jié)（是否腫大、門結(jié)構(gòu)消失、鈣化或囊性變）。采用美國放射學(xué)會甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACRTI-RADS）進(jìn)行風(fēng)險分層：-TR1類（正常甲狀腺）：無結(jié)甲，無需干預(yù)；-TR2類（良性）：超聲特征明確良性（如純囊性、海綿狀結(jié)節(jié)），惡性風(fēng)險0%，每2-3年隨訪；-TR3類（可能良性）：超聲特征傾向良性（如實(shí)性、等回聲、邊界清），惡性風(fēng)險<3%，每6-12個月隨訪；-TR4類（可疑惡性）：分4a（1項(xiàng)惡性特征，風(fēng)險3%-7%）、4b（2項(xiàng)惡性特征，風(fēng)險8%-44%）、4c（3-4項(xiàng)惡性特征，風(fēng)險45%-75%）；-TR5類（高度可疑惡性）：≥5項(xiàng)惡性特征或明確微鈣化+邊界不清，風(fēng)險76%-99%；-TR6類（已活檢證實(shí)惡性）：需手術(shù)治療。（四）細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）FNA是鑒別良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，適應(yīng)癥包括：-TR4b-5類結(jié)節(jié)（無論大?。?；-TR4a類結(jié)節(jié)（直徑≥1cm）；-TR3類結(jié)節(jié)（直徑≥1.5cm）或合并高危因素（如放療史、家族史、淋巴結(jié)腫大）的較小結(jié)節(jié)；-直徑≥2cm的TR3類結(jié)節(jié)（根據(jù)臨床判斷）。FNA結(jié)果采用Bethesda系統(tǒng)分類：-I類（無法診斷）：需重復(fù)穿刺（約20%病例因取材不足）；-II類（良性）：惡性風(fēng)險<1%，建議隨訪；-III類（不典型細(xì)胞或?yàn)V泡性病變）：需結(jié)合分子檢測或重復(fù)穿刺；-IV類（濾泡性腫瘤）：惡性風(fēng)險低，需結(jié)合超聲特征及手術(shù)病理；-V類（可疑惡性）：惡性風(fēng)險約50%-90%，建議手術(shù)；-VI類（惡性）：直接手術(shù)。對于BethesdaIII、IV類病例，推薦進(jìn)行分子檢測（如BRAFV600E、TERT啟動子突變、RET/PTC重排等），可將診斷準(zhǔn)確率提升至90%以上。二、治療策略（一）良性結(jié)節(jié)管理1.隨訪觀察：TR2-3類或FNA良性結(jié)節(jié)，建議每6-12個月復(fù)查超聲（重點(diǎn)關(guān)注大小變化：體積增大>50%或最大徑增加≥20%且絕對值≥2mm需警惕），每2-3年檢測甲狀腺功能（TSH、FT4）。2.TSH抑制治療：不推薦常規(guī)使用（無證據(jù)降低結(jié)節(jié)生長或惡變風(fēng)險），僅用于合并甲狀腺功能減退者（目標(biāo)TSH根據(jù)年齡調(diào)整：年輕患者0.5-2.0mIU/L，老年患者1.0-3.0mIU/L）。3.手術(shù)或消融：僅適用于有壓迫癥狀（如呼吸困難、吞咽困難）、美容需求（頸部明顯突出影響外觀）或患者強(qiáng)烈要求的病例。（二）惡性或可疑惡性結(jié)節(jié)治療1.手術(shù)治療：-術(shù)式選擇：甲狀腺腺葉切除（適用于單側(cè)≤4cm的低危乳頭狀癌）、近全/全甲狀腺切除（適用于雙側(cè)病變、高危病理類型[如未分化癌]、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。-淋巴結(jié)清掃：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（cN1或高?；颊撸?；側(cè)頸淋巴結(jié)清掃（超聲或FNA證實(shí)轉(zhuǎn)移）。-術(shù)后管理：根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險分層（低危/中危/高危）調(diào)整TSH抑制目標(biāo)（低危：0.5-2.0mIU/L；中高危：0.1-0.5mIU/L；極高危：<0.1mIU/L），并監(jiān)測血清Tg（全切除患者需<1ng/mL，且TgAb陰性）。2.放射性碘（I-131）治療：適用于全甲狀腺切除術(shù)后高?；颊撸ㄈ缒[瘤>4cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），或殘留甲狀腺組織（如腺葉切除后復(fù)發(fā)風(fēng)險高者）。治療前需評估TSH水平（需>30mIU/L以增強(qiáng)攝碘），并避免含碘飲食及藥物。3.靶向治療：晚期甲狀腺癌（如放射性碘難治性分化型甲狀腺癌、髓樣癌、未分化癌）可選用侖伐替尼、安羅替尼等多激酶抑制劑，需嚴(yán)格評估患者體力狀態(tài)（ECOG評分≤2）及器官功能。（三）特殊人群管理1.兒童及青少年：結(jié)甲惡性風(fēng)險高于成人（約20%-30%），建議更積極FNA（直徑≥0.5cm的可疑惡性結(jié)節(jié)），手術(shù)以全/近全甲狀腺切除為主（降低復(fù)發(fā)風(fēng)險）。2.妊娠期：-妊娠早期（1-12周）避免FNA及手術(shù)（麻醉風(fēng)險高）；-妊娠中期（13-24周）可行FNA（超聲引導(dǎo)下），若確診惡性且結(jié)節(jié)快速生長，可考慮手術(shù)；-妊娠晚期（25-40周）建議延遲至產(chǎn)后手術(shù)（除非出現(xiàn)嚴(yán)重壓迫癥狀）；-妊娠期禁用I-131治療（胎兒甲狀腺20周后開始攝碘）。3.老年患者：需綜合評估合并癥（如心肺功能、糖尿?。瑑?yōu)先選擇創(chuàng)傷小的治療方式（如消融治療良性結(jié)節(jié)），手術(shù)需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥（僅適用于惡性或有癥狀的良性結(jié)節(jié)）。三、隨訪與監(jiān)測1.術(shù)后患者：-前2年每6個月復(fù)查超聲（頸部淋巴結(jié)及甲狀腺床）、血清TSH和Tg（全切除者）；-2年后每12個月復(fù)查，若穩(wěn)定可延長至2-3年；-出現(xiàn)Tg升高或超聲異常時，需進(jìn)一步行CT/MRI或PET-CT檢查。2.良性結(jié)節(jié)隨訪：-TR2類：每2-3年超聲復(fù)查；-TR3類：每6-12個月超聲復(fù)查，連續(xù)2年無變化可延長至每2年；-消融治療后：每3個月復(fù)查超聲（觀察結(jié)節(jié)體積縮小情況），6個月后每