疝氣臨床診療指南一、臨床評估（一）病史采集詳細(xì)詢問癥狀起始時間、誘因（如長期咳嗽、便秘、重體力勞動、妊娠等腹壓增高因素）、疝塊大小變化規(guī)律（是否可自行回納或需手法復(fù)位）、伴隨癥狀（局部疼痛性質(zhì)及程度、是否放射至腰背部或下肢、有無惡心嘔吐、腹脹等腸梗阻表現(xiàn)）。重點關(guān)注是否存在嵌頓史（疝塊無法回納且疼痛加劇）、絞窄風(fēng)險（是否伴發(fā)熱、局部皮膚紅腫、血便等）。需記錄患者基礎(chǔ)疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊　⑶傲邢僭錾?、肝硬化腹水）、手術(shù)史（尤其是腹部手術(shù)史）、用藥史（抗凝藥物、激素使用情況）及過敏史。（二）體格檢查1.視診：觀察疝好發(fā)部位（腹股溝區(qū)、臍周、手術(shù)切口瘢痕處等）是否有局限性隆起，注意雙側(cè)對比，囑患者站立、咳嗽或用力屏氣時是否更明顯。2.觸診：取平臥位，輕柔觸摸疝塊，評估其質(zhì)地（軟或韌）、邊界是否清晰、是否可回納（回納時是否伴氣過水聲）。檢查外環(huán)口（腹股溝疝）是否擴大（以小指指尖經(jīng)陰囊皮膚伸入外環(huán)，囑患者咳嗽，感知沖擊感）。3.特殊體征：嵌頓疝表現(xiàn)為疝塊固定、壓痛明顯，局部皮膚溫度升高；絞窄疝可見皮膚紅腫、觸痛顯著，甚至出現(xiàn)全身中毒癥狀（如發(fā)熱、心率增快）。4.其他系統(tǒng)檢查：評估腹壓增高相關(guān)體征（如桶狀胸提示COPD、前列腺增大提示排尿困難），以及是否存在腹水、腹壁薄弱區(qū)域（如多次妊娠后的臍周松弛）。（三）輔助檢查1.超聲檢查：首選影像學(xué)檢查，可明確疝囊位置、內(nèi)容物性質(zhì)（腸管、網(wǎng)膜或其他）、是否合并鞘膜積液，對隱匿性疝（如早期腹股溝疝）或肥胖患者敏感性高。2.CT/MRI：適用于復(fù)雜病例（如多次術(shù)后復(fù)發(fā)疝、巨大切口疝、懷疑疝內(nèi)容物絞窄），可清晰顯示疝環(huán)大小、腹壁缺損范圍、腹腔內(nèi)臟器與疝囊的關(guān)系，為手術(shù)方案制定提供解剖學(xué)依據(jù)。3.實驗室檢查：嵌頓或絞窄疝患者需檢測血常規(guī)（白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高提示感染）、C反應(yīng)蛋白（評估炎癥程度）、電解質(zhì)（腸梗阻可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂）；合并消化道癥狀者需查便潛血（排除腸管缺血壞死）。二、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.典型癥狀：可復(fù)性或不可復(fù)性局部包塊，站立、用力時出現(xiàn)或增大，平臥或手法按壓后縮小或消失，部分伴局部墜脹、疼痛。2.體征：疝塊可回納，咳嗽時局部有沖擊感；嵌頓時疝塊固定、壓痛，絞窄時伴全身炎癥反應(yīng)。3.影像學(xué)證據(jù)：超聲或CT顯示腹壁連續(xù)性中斷，腹腔內(nèi)容物經(jīng)缺損突出至皮下或肌層間隙。（二）鑒別診斷1.鞘膜積液：腹股溝或陰囊內(nèi)囊性包塊，透光試驗陽性，無咳嗽沖擊感，無法回納至腹腔。2.脂肪瘤：質(zhì)地柔軟、邊界清晰，活動度好，無隨體位變化的增大或縮小。3.腫大淋巴結(jié)：多位于腹股溝區(qū)，質(zhì)韌、固定，伴局部或全身感染灶（如下肢皮膚破損），超聲顯示淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。4.精索靜脈曲張：陰囊內(nèi)蚯蚓狀團塊，平臥后縮小，Valsalva動作時加重，無局部隆起性包塊。三、治療原則（一）非手術(shù)治療僅適用于無法耐受手術(shù)的患者（如嚴(yán)重心肺功能不全、終末期腫瘤）或1歲以內(nèi)嬰兒（部分臍疝可自愈）。1.疝帶壓迫：選擇大小合適的疝帶，對準(zhǔn)疝環(huán)位置加壓，避免疝內(nèi)容物突出。需注意：每日佩戴時間不超過12小時，夜間休息時松解；定期檢查局部皮膚是否受壓破損；若出現(xiàn)疝塊無法回納或疼痛，立即停用并就診。2.控制腹壓：治療慢性咳嗽（如使用鎮(zhèn)咳藥、抗生素控制感染）、調(diào)整便秘（增加膳食纖維、使用緩瀉劑）、避免重體力勞動及長時間站立。（二）手術(shù)治療手術(shù)是成人疝的根治性手段，原則為關(guān)閉疝環(huán)、加強腹壁薄弱區(qū)，優(yōu)先選擇無張力修補術(shù)。1.手術(shù)適應(yīng)癥：-所有可復(fù)性疝（無手術(shù)禁忌證者）；-嵌頓疝（發(fā)病6小時內(nèi)無絞窄跡象，或手法復(fù)位失?。?；-絞窄疝（需急診手術(shù)，挽救腸管或網(wǎng)膜血運）。2.手術(shù)方式選擇：-開放無張力疝修補術(shù)（Lichtenstein術(shù)式）：適用于大多數(shù)腹股溝疝，尤其老年患者或合并基礎(chǔ)疾病者。步驟：切開皮膚、皮下組織，游離疝囊，高位結(jié)扎疝囊頸，將補片平鋪于精索后方，覆蓋腹股溝管后壁及內(nèi)環(huán)口，與周圍組織固定。優(yōu)點：操作簡單、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低（<1%）。-腹腔鏡疝修補術(shù)（TAPP/TEP）：適用于雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝或需同時處理腹腔疾病（如闌尾切除）的患者。TAPP（經(jīng)腹腔腹膜前修補）需進入腹腔，分離腹膜前間隙后置入補片；TEP（完全腹膜外修補）通過腹膜外間隙操作，避免腹腔干擾。優(yōu)點：術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、雙側(cè)疝同期處理更便捷，復(fù)發(fā)率與開放手術(shù)相當(dāng)（<2%）。-兒童疝修補術(shù)：1歲以上患兒首選疝囊高位結(jié)扎術(shù)（無需補片），因兒童腹壁隨生長發(fā)育可逐漸強化。-切口疝修補術(shù)：根據(jù)缺損大小選擇開放或腹腔鏡修補，缺損>5cm需使用補片（如生物補片或復(fù)合補片），必要時聯(lián)合組織分離技術(shù)（如成分分離術(shù)）關(guān)閉缺損。3.急診手術(shù)處理：-嵌頓疝：若手法復(fù)位失敗（嘗試時間≤10分鐘，避免暴力）或復(fù)位后出現(xiàn)腹膜炎體征（壓痛、反跳痛、肌緊張），需立即手術(shù)。術(shù)中檢查疝內(nèi)容物血運，若腸管顏色暗紅、無蠕動、系膜血管無搏動，提示絞窄，需行腸切除吻合術(shù)；若血運良好，還納后修補疝環(huán)。-絞窄疝：需優(yōu)先處理壞死組織（如切除壞死腸管），污染嚴(yán)重時避免使用補片（可選擇一期縫合或使用生物補片）。四、圍手術(shù)期管理（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.基礎(chǔ)疾病控制：高血壓患者血壓控制在<160/100mmHg；糖尿病患者空腹血糖<8mmol/L；長期抗凝治療者（如華法林）需停藥5-7天，或換用低分子肝素橋接（術(shù)前12小時停用）；慢性咳嗽者需霧化吸入、抗感染治療至癥狀緩解。2.腸道準(zhǔn)備：急診手術(shù)或懷疑腸梗阻時需禁食、胃腸減壓；擇期手術(shù)無需嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備，術(shù)前6小時禁食、2小時禁飲即可。3.預(yù)防性抗生素：污染手術(shù)（如絞窄疝腸切除）或高?；颊撸ㄌ悄虿　⒚庖吖δ艿拖拢┬g(shù)前30分鐘使用頭孢類抗生素（如頭孢呋辛1.5g靜脈滴注）。（二）術(shù)后管理1.一般護理：術(shù)后6小時可半臥位，24小時后鼓勵下床活動（避免劇烈運動）；飲食從流質(zhì)逐步過渡至普食，增加蛋白質(zhì)攝入（如雞蛋、魚肉）促進切口愈合。2.切口管理：保持敷料清潔干燥，術(shù)后2-3天換藥，7-10天拆線（可吸收線縫合者無需拆線）。若切口紅腫、滲液，需及時清創(chuàng)，必要時行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。3.并發(fā)癥處理：-血腫/血清腫：小范圍可自行吸收，大范圍需穿刺抽吸并加壓包扎；-感染：表淺感染予抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀）+局部換藥，深部感染需取出補片（生物補片可保留）；-慢性疼痛：發(fā)生率約5-10%，多為補片或縫線刺激神經(jīng)（如髂腹下神經(jīng)），可予加巴噴?。?00mgbid）或局部封閉治療；-復(fù)發(fā)：多因補片固定不牢或腹壓控制不佳，需再次手術(shù)（優(yōu)先選擇腹腔鏡修補）。五