疼痛的康復診療指南疼痛康復診療需遵循"評估-分型-干預(yù)-隨訪"的全周期管理模式，核心在于通過精準評估明確疼痛機制，結(jié)合生物-心理-社會醫(yī)學模式制定個體化方案，重點涵蓋以下關(guān)鍵內(nèi)容：一、疼痛評估體系構(gòu)建疼痛評估需采用多維量化方法，需在首次診療時完成基礎(chǔ)評估，后續(xù)根據(jù)治療進展動態(tài)調(diào)整。1.主訴信息采集需詳細記錄疼痛"五維特征"：①部位（精確到解剖分區(qū)，如L4-S1棘突旁、肱二頭肌長頭腱止點）；②性質(zhì)（銳痛/鈍痛/電擊樣/燒灼樣/緊箍感）；③強度（靜息痛、活動痛、夜間痛的NRS評分）；④時間特征（發(fā)作頻率、持續(xù)時間、晝夜節(jié)律）；⑤誘發(fā)/緩解因素（特定體位、動作、藥物、物理干預(yù)效果）。同時關(guān)注伴隨癥狀（如麻木、無力、發(fā)熱）及心理狀態(tài)（焦慮指數(shù)、睡眠質(zhì)量）。2.體格檢查要點-壓痛評估：采用4級評分法（0級無壓痛，1級輕壓痛無回避，2級中壓痛伴回避，3級重壓痛拒按），標記疼痛觸發(fā)點（如斜方肌上束、臀中肌前份）。-關(guān)節(jié)功能：測量主動/被動活動度（如髖關(guān)節(jié)前屈正常120°，骨關(guān)節(jié)炎患者常<90°），記錄終末感（軟性/硬性/彈性）。-肌肉狀態(tài)：觸診肌張力（正常為軟而有彈性，肌筋膜疼痛表現(xiàn)為條索狀硬結(jié)），檢測肌肉力量（MMT量表5級評分）。-神經(jīng)體征：檢查淺感覺（輕觸覺、痛溫覺）、深感覺（位置覺、振動覺）、反射（膝腱反射、跟腱反射）及病理征（巴賓斯基征）。特殊試驗需針對性選擇（如直腿抬高試驗陽性提示腰椎神經(jīng)根受壓，Neer試驗陽性提示肩峰下撞擊）。3.功能評估工具-日常生活能力（ADL）：采用改良Barthel指數(shù)評估進食、穿衣、如廁等10項基礎(chǔ)活動，得分<60分提示需重點干預(yù)。-疼痛日記：指導患者記錄24小時疼痛波動曲線，標注疼痛與活動、飲食、情緒的關(guān)聯(lián)。-量表應(yīng)用：數(shù)字評分法（NRS-11）用于快速量化疼痛強度；簡式McGill疼痛問卷（SF-MPQ）評估疼痛的感覺、情感和認知維度；Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）針對下腰痛患者評估功能損害程度。4.輔助檢查選擇-影像學：急性創(chuàng)傷首選X線（評估骨折、脫位）；慢性疼痛推薦MRI（顯示軟組織損傷、神經(jīng)受壓）；肌骨超聲用于動態(tài)觀察肌腱、韌帶、滑囊（如肩袖撕裂的超聲表現(xiàn)為纖維連續(xù)性中斷）。-實驗室：檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）鑒別炎癥性疼痛；神經(jīng)傳導速度（NCV）、肌電圖（EMG）明確神經(jīng)損傷定位（如腕管綜合征表現(xiàn)為正中神經(jīng)運動傳導速度減慢）。-診斷性阻滯：對定位困難的疼痛（如腰背痛）可行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯或神經(jīng)根阻滯，陽性反應(yīng)提示疼痛來源。二、疼痛分型診療策略根據(jù)病理機制將疼痛分為急性疼痛、慢性神經(jīng)病理性疼痛、慢性傷害感受性疼痛及混合性疼痛，采取差異化干預(yù)。（一）急性疼痛管理（病程<3個月）以控制癥狀、阻斷疼痛敏化、預(yù)防慢性化為目標。-藥物干預(yù)：首選非甾體抗炎藥（NSAIDs），如塞來昔布200mgbid（注意消化道及心血管風險）；中重度疼痛聯(lián)合弱阿片類（曲馬多50-100mgq6h），避免長期使用；局部可外用雙氯芬酸凝膠（每日不超過4次）。-物理因子治療：傷后48小時內(nèi)冰敷（15-20分鐘/次，間隔1小時）減輕腫脹；48小時后熱敷（蠟療45-50℃，30分鐘/次）促進循環(huán)；經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）選擇高頻（100Hz）低強度模式緩解淺表疼痛。-制動與保護：肢體急性損傷需短期（不超過72小時）制動（如腕關(guān)節(jié)支具固定），避免長期制動導致肌肉萎縮；脊柱急性疼痛建議臥床不超過3天，早期（24-48小時）開始軸向翻身訓練。（二）慢性神經(jīng)病理性疼痛（病程≥3個月，存在神經(jīng)損傷證據(jù)）以調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性、修復神經(jīng)結(jié)構(gòu)為核心。-藥物治療：一線用藥為加巴噴?。ㄆ鹗?00mgqn，漸增至900-1800mg/d）或普瑞巴林（75mgbid，目標劑量150-300mg/d），注意頭暈、嗜睡等副作用；二線藥物選擇5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）如度洛西汀（60mgqd）。-神經(jīng)調(diào)控技術(shù)：脊髓電刺激（SCS）適用于頑固性神經(jīng)痛（如腰椎術(shù)后疼痛綜合征），電極放置于T9-T10水平，參數(shù)設(shè)置為頻率40-60Hz、脈寬200-400μs；周圍神經(jīng)電刺激（PNS）用于局部神經(jīng)痛（如肋間神經(jīng)痛），電極靶向支配疼痛區(qū)域的神經(jīng)干。-康復訓練：感覺再教育訓練（使用不同材質(zhì)物品刺激患區(qū)，從粗到細逐步分辨）；平衡訓練（單腿站立+閉眼，預(yù)防感覺缺失導致的跌倒風險）。（三）慢性傷害感受性疼痛（病程≥3個月，由組織損傷或炎癥引起）以改善組織功能、減輕機械負荷為重點。-階梯治療：輕度疼痛首選運動療法（如骨關(guān)節(jié)炎患者的股四頭肌等長收縮訓練，3組×15次/日）；中度疼痛聯(lián)合對乙酰氨基酚（最大劑量4g/d）；重度疼痛使用NSAIDs（如依托考昔60mgqd），必要時關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（每周1次，5次為1療程）。-運動處方：肌筋膜疼痛綜合征采用觸發(fā)點釋放訓練（如胸小肌拉伸：靠墻站立，肘90°外展，身體前傾至胸大肌有牽拉感，保持30秒×3組）；骨關(guān)節(jié)炎患者選擇低沖擊運動（游泳、騎自行車），每周150分鐘中等強度有氧運動。-手法治療：關(guān)節(jié)松動術(shù)（如髖關(guān)節(jié)后外側(cè)滑動，用于改善髖關(guān)節(jié)活動度）采用Maitland分級，3-4級用于增加活動度，1-2級用于緩解疼痛；肌筋膜放松術(shù)（如用泡沫軸滾動豎脊肌，緩慢滾動30秒，重點停留疼痛區(qū)域）。（四）混合性疼痛（同時存在神經(jīng)病理性與傷害感受性機制）需多模式干預(yù)，如腰椎管狹窄癥（神經(jīng)受壓+脊柱不穩(wěn)）的治療：-藥物：NSAIDs（緩解炎癥）+普瑞巴林（緩解神經(jīng)痛）；-康復：核心穩(wěn)定性訓練（鳥狗式：四點跪位，對側(cè)上肢和下肢同時伸展，保持5秒×10次/組）+神經(jīng)松動術(shù)（直腿抬高+踝關(guān)節(jié)背伸，緩慢活動至神經(jīng)張力感，保持10秒×5次）；-輔助器具：腰圍（短期使用，避免超過4周）減輕脊柱負荷。三、關(guān)鍵康復技術(shù)應(yīng)用（一）物理因子治療-經(jīng)顱磁刺激（rTMS）：用于中樞性疼痛（如卒中后疼痛），采用高頻（10Hz）刺激運動皮層，2000次/日，連續(xù)10天為1療程。-沖擊波治療（ESWT）：適用于慢性肌腱?。ㄈ珉殴峭馍削裂祝?，參數(shù)設(shè)置為能量密度0.15-0.30mJ/mm2，頻率8-10Hz，2000次/次，每周1次，3-5次為1療程。-低強度激光（LLLT）：波長808nm，功率100mW，照射觸發(fā)點（每個點3分鐘），促進組織修復。（二）運動療法進階-神經(jīng)肌肉再教育：針對下腰痛患者的腹橫肌激活訓練（仰臥屈膝，呼氣時收縮腹部深層肌肉，保持5秒，不引起腰椎前凸，10次/組×3組）。-功能性訓練：模擬日常動作（如從椅子站起）進行抗阻訓練（使用彈力帶增加阻力），提高動作模式的穩(wěn)定性。-水療：利用水的浮力減輕關(guān)節(jié)負荷（如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者在齊腰深水中進行步行訓練），水溫32-34℃，每次20-30分鐘。（三）中醫(yī)康復技術(shù)-針灸：神經(jīng)根性疼痛選穴夾脊穴（對應(yīng)病變節(jié)段）、委中（"腰背委中求"），采用提插捻轉(zhuǎn)手法，留針30分鐘；肌筋膜疼痛選擇阿是穴（觸發(fā)點），深刺至肌肉層，行龍虎交戰(zhàn)手法。-推拿：頸肩痛采用滾法放松斜方?。?分鐘），然后用拇指彈撥崗上肌起點（3分鐘），最后行頸椎拔伸法（持續(xù)牽引10秒×3次），注意脊髓型頸椎病禁忌重手法。-艾灸：虛寒性疼痛（如膝骨關(guān)節(jié)炎）用溫盒灸犢鼻、足三里，每穴15分鐘，以皮膚潮紅為度，避免燙傷。四、并發(fā)癥預(yù)防與管理1.藥物副作用監(jiān)測：長期使用NSAIDs需每3個月檢測便潛血、腎功能（血肌酐）；阿片類藥物使用超過2周需評估成癮風險（采用ORTO-4量表），出現(xiàn)便秘時予緩瀉劑（如聚乙二醇4000）。2.廢用綜合征預(yù)防：長期臥床患者每日進行被動關(guān)節(jié)活動（每個關(guān)節(jié)屈伸10次），術(shù)后24小時內(nèi)開始早期活動（如床邊坐立）；肌肉萎縮者采用漸進抗阻訓練（負荷從1RM的50%開始，每周增加10%）。3.心理共病干預(yù)：PHQ-9評分≥10分提示抑郁，需聯(lián)合舍曲林（50mgqd）；GAD-7評分≥10分提示焦慮，可進行放松訓練（如腹式呼吸：吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，10分鐘/次）。五、全程管理要點-個體化調(diào)整：老年患者（>65歲）藥物劑量需減少30%-50%；孕婦避免X線檢查，首選超聲評估；糖尿病患者神經(jīng)病理性疼痛需嚴格控制血糖（HbA1c<7%）。-多學科協(xié)作：建立"康復醫(yī)師+治療師+護士+心理師"團隊，每周進行病例討論（如癌性疼痛需聯(lián)合腫瘤科調(diào)整鎮(zhèn)痛方案）。-患者教育：發(fā)放《疼痛自我管理手冊》，重點講解疼痛認知（糾正"疼痛=病情加重"的誤區(qū)）、藥物正確使用（避免自行增減劑量）、康復訓練要