痛風性關(guān)節(jié)炎的診療指南痛風性關(guān)節(jié)炎是因尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)及周圍組織引發(fā)的炎癥性疾病，核心診療需圍繞精準診斷、分期管理及個體化干預展開，具體內(nèi)容如下：一、診斷標準與評估（一）臨床診斷要點急性發(fā)作期典型表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)突發(fā)紅腫熱痛，以第一跖趾關(guān)節(jié)（約占50%-70%）最常見，其次為足背、踝關(guān)節(jié)，可伴發(fā)熱（體溫多＜38.5℃）。發(fā)作常于夜間或清晨啟動，24小時內(nèi)達疼痛高峰，持續(xù)數(shù)天至2周自行緩解（首次發(fā)作多可完全緩解）。慢性期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、痛風石（常見于耳廓、指/趾關(guān)節(jié)、鷹嘴滑囊）及痛風性腎病。（二）實驗室與影像學檢查1.血尿酸檢測：急性發(fā)作期因炎癥應激致腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，約30%患者血尿酸水平正常，需在發(fā)作緩解2周后復查（正常參考值：男性150-420μmol/L，女性89-357μmol/L）。2.關(guān)節(jié)液或痛風石穿刺：偏振光顯微鏡下檢出雙折光的針狀尿酸鹽結(jié)晶為診斷“金標準”，陽性率＞90%。3.影像學檢查：-超聲：關(guān)節(jié)腔或滑膜周圍“雙軌征”（尿酸鹽結(jié)晶沉積于軟骨表面）特異性＞90%；-雙能CT（DECT）：可量化顯示尿酸鹽沉積（敏感性89%-94%，特異性90%-98%），適用于早期無癥狀尿酸鹽沉積或X線陰性患者；-X線：慢性期可見穿鑿樣骨破壞（邊緣銳利、周圍骨密度正常），晚期關(guān)節(jié)間隙狹窄、融合。（三）診斷標準（參考2015年ACR/EULAR標準）總分≥8分可確診（臨床特征、實驗室檢查、影像學各維度評分），核心指標包括：關(guān)節(jié)液/痛風石尿酸鹽結(jié)晶陽性（直接確診）、DECT尿酸鹽沉積陽性（+4分）、超聲雙軌征陽性（+3分）、發(fā)作時血尿酸＞480μmol/L（+4分）等。二、分期治療原則（一）急性發(fā)作期（目標：24小時內(nèi)控制炎癥）1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）：為一線選擇，需在發(fā)作后盡早（＜48小時）使用，療程至癥狀完全緩解（通常5-10天）。推薦選擇性COX-2抑制劑（如依托考昔120mgqd，最大劑量不超過120mg/日；塞來昔布200mgbid）以減少胃腸道風險；非選擇性NSAIDs（如吲哚美辛25-50mgtid）需聯(lián)用胃黏膜保護劑（如泮托拉唑20mgqd）。禁忌證：消化道潰瘍活動期、嚴重腎功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m2）、心功能不全Ⅲ-Ⅳ級。2.秋水仙堿：適用于NSAIDs禁忌或不耐受者，采用低劑量方案（首劑1mg，1小時后0.5mg，12小時后0.5mgbid），療程≤7天。避免與大環(huán)內(nèi)酯類（如克拉霉素）、抗真菌藥（如伊曲康唑）聯(lián)用（增加肌毒性風險）；腎功能不全（eGFR30-50ml/min）劑量減半（0.5mgqd），eGFR＜30ml/min禁用。3.糖皮質(zhì)激素：用于NSAIDs和秋水仙堿無效或禁忌時?？诜娔崴?.5mg/kg/d（最大劑量30mg/d），療程5-10天；單關(guān)節(jié)受累可關(guān)節(jié)腔注射得寶松（1ml/關(guān)節(jié)）或曲安奈德（20-40mg/關(guān)節(jié)）；多關(guān)節(jié)受累可短期靜脈滴注甲潑尼龍（20-40mg/d，3-5天）。注意糖尿病患者需監(jiān)測血糖，長期使用需預防骨質(zhì)疏松（補充鈣劑+維生素D）。注意：急性發(fā)作期不啟動降尿酸治療（避免誘發(fā)或延長發(fā)作），若已規(guī)律降尿酸治療中發(fā)作，無需停藥，同時加用抗炎藥物。（二）間歇期與慢性期（目標：長期穩(wěn)定血尿酸，預防復發(fā)及器官損害）1.降尿酸治療啟動時機：急性發(fā)作完全緩解后2-4周開始（首次發(fā)作伴高尿酸血癥、痛風石、尿酸性腎結(jié)石或慢性腎病≥2期需盡早啟動）。2.血尿酸控制目標：無痛風石且無痛風性腎病者＜360μmol/L；有痛風石、慢性腎病≥3期或頻繁發(fā)作（≥2次/年）者＜300μmol/L（不建議＜180μmol/L，可能增加神經(jīng)退行性疾病風險）。3.降尿酸藥物選擇：-抑制尿酸生成藥：-別嘌醇：初始劑量50-100mg/d，每2-4周遞增50-100mg，最大劑量800mg/d（亞洲人群推薦≤300mg/d）。用藥前需檢測HLA-B5801基因（漢族人群陽性率約6%-8%，陽性者過敏風險增加，表現(xiàn)為Stevens-Johnson綜合征）；腎功能不全（eGFR30-60ml/min）劑量調(diào)整為50-100mg/d，eGFR＜30ml/min禁用。-非布司他：強效選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，初始劑量20-40mg/d，2-4周后根據(jù)血尿酸調(diào)整（最大劑量80mg/d）。輕中度腎功能不全（eGFR≥30ml/min）無需調(diào)整劑量；注意心血管事件風險（有缺血性心臟病或卒中史者慎用），定期監(jiān)測心肌酶及心電圖。-促進尿酸排泄藥：-苯溴馬?。撼跏紕┝?5mg/d，1-2周后遞增至50-100mg/d（最大劑量200mg/d）。適用于尿酸排泄減少型（24小時尿尿酸＜600mg）、無尿酸性腎結(jié)石者。需堿化尿液（口服碳酸氫鈉1-2gtid，維持尿pH6.2-6.9），避免尿酸結(jié)晶沉積；禁用于eGFR＜30ml/min、尿pH＞7.0或泌尿系結(jié)石患者。-新型降尿酸藥：-拉布立酶（重組尿酸氧化酶）：靜脈注射，200μg/kgqd，療程5-7天，適用于難治性高尿酸血癥（血尿酸＞540μmol/L伴痛風石或腎功能不全）或腫瘤溶解綜合征；需注意過敏反應（用藥前需皮試）。-培戈洛酶（聚乙二醇化尿酸氧化酶）：每2周靜脈注射8mg，用于傳統(tǒng)藥物無效的慢性痛風，可能誘發(fā)抗體產(chǎn)生致療效下降。4.降尿酸治療調(diào)整：每2-4周監(jiān)測血尿酸，達標后維持原劑量；若3個月未達標，需優(yōu)化藥物（如別嘌醇加量或聯(lián)用苯溴馬?。苊鈫嗡幊畲髣┝?。三、非藥物干預1.飲食管理：限制高嘌呤食物（動物內(nèi)臟、濃肉湯、鳳尾魚、沙丁魚等，嘌呤含量＞150mg/100g）；控制中嘌呤食物（畜肉、禽肉、鱸魚、豆腐等，嘌呤含量50-150mg/100g）至每日＜100g；鼓勵低嘌呤食物（蔬菜、水果、低脂/脫脂牛奶、雞蛋）。嚴格限制酒精（啤酒＞烈酒＞葡萄酒），男性每日酒精攝入＜25g，女性＜15g（1瓶啤酒≈14g酒精）。避免果糖飲料（如含糖可樂、果汁，每日果糖攝入＜50g）。2.生活方式干預：每日飲水2000-3000ml（心腎功能正常者），首選溫水或淡茶水；控制體重（BMI目標18.5-23.9kg/m2，減重速度≤0.5kg/周，避免快速減重誘發(fā)急性發(fā)作）；避免劇烈運動（如短跑、舉重）及關(guān)節(jié)外傷，推薦有氧運動（如快走、游泳，每周150分鐘）。3.誘因規(guī)避：避免受涼（尤其下肢）、熬夜、饑餓；慎用升高血尿酸藥物（如噻嗪類利尿劑、環(huán)孢素、小劑量阿司匹林），需用時監(jiān)測血尿酸。四、并發(fā)癥處理1.痛風石：血尿酸持續(xù)＜300μmol/L時，小痛風石（直徑＜1cm）可在6-12個月溶解；直徑＞3cm、影響關(guān)節(jié)功能或破潰不愈者需手術(shù)切除（術(shù)前需控制血尿酸達標，術(shù)后繼續(xù)降尿酸治療）。2.痛風性腎?。?慢性腎?。嚎刂蒲蛩幔?00μmol/L，血壓＜130/80mmHg（首選ACEI/ARB類，如氯沙坦50-100mg/d，兼具降尿酸作用）；尿蛋白＞0.5g/d者需腎活檢明確病理（如尿酸性腎病、合并腎小球腎炎）。-急性尿酸性腎?。憾嘁娪谀[瘤化療后，表現(xiàn)為少尿、血肌酐驟升。需緊急水化（生理鹽水100-150ml/h）、堿化尿液（尿pH維持6.5-7.0），聯(lián)用拉布立酶（200μg/kgqd）降低血尿酸至＜420μmol/L。五、特殊人群管理1.老年患者：多合并高血壓、糖尿病、腎功能不全，優(yōu)先選擇非布司他（起始劑量20mg/d）或小劑量別嘌醇（50mg/d）；NSAIDs首選塞來昔布（200mgqd），避免吲哚美辛；秋水仙堿需減量（0.5mgqd）并監(jiān)測血藥濃度（預防肌?。?.孕婦及哺乳期：急性發(fā)作期首選關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素（如曲安奈德20mg），避免口服NSAIDs（妊娠晚期禁用）、秋水仙堿及降尿酸藥；哺乳期可短期使用布洛芬（200mgtid，服藥后4小時再哺乳）。3.兒童與青少年：罕見，多為遺傳性酶缺陷（如次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏致Lesch-Nyhan綜合征），需基因檢測明確病因，降尿酸首選別嘌醇（起始劑量10mg/kg/d），監(jiān)測智力及運動發(fā)育。六、隨訪與患者教育1.隨訪計劃：初始治療3個月內(nèi)每2-4周檢測血尿酸、肝腎功能；達標后每3-6個月復查，每年評估關(guān)節(jié)超聲（監(jiān)測尿酸鹽沉積變化）及腎