眼科臨床診療指南一、白內(nèi)障診療規(guī)范臨床表現(xiàn)：主要癥狀為漸進(jìn)性無痛性視力下降，可伴對比敏感度降低、屈光改變（如老視減輕）、單眼復(fù)視或多視、眩光等。年齡相關(guān)性白內(nèi)障最常見，分為皮質(zhì)性（周邊楔形混濁向中心發(fā)展）、核性（核密度增加，顏色變深）和后囊下型（后囊膜下盤狀混濁）；并發(fā)性白內(nèi)障可見于葡萄膜炎、糖尿病等原發(fā)病史；先天性白內(nèi)障多表現(xiàn)為出生后或嬰幼兒期晶狀體混濁，可能伴其他眼部或全身異常。診斷要點(diǎn)：1.視力檢查：矯正視力＜0.5或影響日常生活為手術(shù)主要指征（特殊職業(yè)如駕駛員可放寬至0.6-0.8）；2.裂隙燈檢查：明確晶狀體混濁部位、形態(tài)及程度，注意核硬度分級（Emery核硬度分級1-5級）；3.輔助檢查：眼壓測量（排除青光眼）、角膜曲率及A超（計(jì)算人工晶狀體度數(shù)）、淚液分泌試驗(yàn)（評估干眼癥風(fēng)險(xiǎn)）、視網(wǎng)膜功能檢查（如ERG、視覺誘發(fā)電位，排除視網(wǎng)膜病變）。治療原則：-藥物治療：僅適用于早期白內(nèi)障，可使用抗氧化劑（如谷胱甘肽滴眼液）、醛糖還原酶抑制劑（如芐達(dá)賴氨酸滴眼液），但療效有限；-手術(shù)治療：為主要治療方式，指征包括視力下降影響生活質(zhì)量、晶狀體混濁導(dǎo)致其他眼病（如晶狀體過敏性葡萄膜炎、晶狀體溶解性青光眼）。-手術(shù)方式：首選超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體（IOL）植入術(shù)（適用于核硬度≤4級）；硬核（5級）或合并角膜內(nèi)皮功能不全者可選小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)；兒童先天性白內(nèi)障需盡早手術(shù)（出生后2-6周內(nèi)），2歲前不植入IOL（需佩戴框架鏡或角膜接觸鏡），2歲后可植入人工晶狀體。-術(shù)后處理：常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素（如妥布霉素地塞米松滴眼液）聯(lián)合非甾體抗炎藥（如普拉洛芬滴眼液），每日4次，逐步減量至2周；抗生素滴眼液（如左氧氟沙星滴眼液）每日4次，持續(xù)1周；避免揉眼、劇烈運(yùn)動(dòng)及低頭取物1個(gè)月，1周內(nèi)禁止游泳、洗臉時(shí)避免水入眼。隨訪計(jì)劃：術(shù)后1天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查，重點(diǎn)觀察角膜水腫、前房反應(yīng)、IOL位置、眼壓及視網(wǎng)膜情況；長期隨訪（每6-12個(gè)月）關(guān)注后發(fā)性白內(nèi)障（后囊膜混濁），必要時(shí)行YAG激光后囊膜切開術(shù)。二、原發(fā)性青光眼診療規(guī)范分類與臨床表現(xiàn)：-原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）：急性發(fā)作期表現(xiàn)為劇烈眼痛、頭痛、惡心嘔吐，視力驟降，結(jié)膜混合充血，角膜水腫（霧狀），前房淺，瞳孔散大（豎橢圓形），眼壓＞50mmHg；慢性期多無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為視野逐漸缺損；-原發(fā)性開角型青光眼（POAG）：早期無明顯癥狀，中晚期出現(xiàn)視野缺損（旁中心暗點(diǎn)、弓形暗點(diǎn)）、視疲勞，眼壓多在21-35mmHg（部分為正常眼壓性青光眼，眼壓≤21mmHg但存在視神經(jīng)損傷）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.眼壓升高（Goldmann壓平眼壓計(jì)測量≥21mmHg，或24小時(shí)眼壓波動(dòng)＞8mmHg）；2.視神經(jīng)損害：視盤杯盤比（C/D）＞0.6或雙眼C/D差值＞0.2，盤沿變窄（尤其是顳下、顳上象限），視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）缺損（OCT檢查）；3.視野缺損：典型表現(xiàn)為旁中心暗點(diǎn)、鼻側(cè)階梯、弓形暗點(diǎn)，進(jìn)展至管狀視野或顳側(cè)視島。治療目標(biāo)：通過降低眼壓或保護(hù)視神經(jīng)，延緩或阻止視神經(jīng)損害進(jìn)展。目標(biāo)眼壓（靶眼壓）根據(jù)病情嚴(yán)重程度設(shè)定：早期（視野缺損＜10%）為基線眼壓的30%；中期（視野缺損10%-25%）為基線眼壓的40%；晚期（視野缺損＞25%）為12-14mmHg（或更低）。治療方案：-藥物治療：-一線用藥：前列腺素類似物（如拉坦前列素、曲伏前列素），每晚1次，降眼壓幅度約25%-35%；-二線用藥：β受體阻滯劑（如噻嗎洛爾、卡替洛爾），每日2次（哮喘、心動(dòng)過緩患者禁用）；碳酸酐酶抑制劑（如布林佐胺滴眼液，每日3次；或口服乙酰唑胺，注意電解質(zhì)紊亂）；α2受體激動(dòng)劑（如溴莫尼定，每日2-3次，適用于POAG及PACG）。-激光治療：PACG臨床前期、先兆期可行YAG激光周邊虹膜切開術(shù)（PI）；POAG可選擇選擇性激光小梁成形術(shù)（SLT），降低眼壓約20%-30%。-手術(shù)治療：藥物/激光無法控制眼壓或進(jìn)展期患者，首選微創(chuàng)青光眼手術(shù)（MIGS，如iStent）；傳統(tǒng)濾過手術(shù)（小梁切除術(shù)）適用于中晚期病例，聯(lián)合絲裂霉素C（MMC）減少瘢痕形成；晚期青光眼可選引流閥植入術(shù)（如Ahmed閥）。隨訪要求：-藥物治療者每1-3個(gè)月復(fù)查眼壓、視野、OCT；-手術(shù)患者術(shù)后1周、1月、3月、6月監(jiān)測眼壓、濾過泡形態(tài)（需薄、彌散、無包裹）及視力；-所有患者需終身隨訪，調(diào)整治療方案以維持靶眼壓。三、糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）診療規(guī)范分期與表現(xiàn)：-非增殖期（NPDR）：Ⅰ期（微血管瘤、小出血點(diǎn)）；Ⅱ期（硬性滲出、棉絮斑）；Ⅲ期（廣泛出血、靜脈串珠樣改變）；-增殖期（PDR）：Ⅳ期（視網(wǎng)膜新生血管形成）；Ⅴ期（新生血管伴纖維增殖）；Ⅵ期（牽拉性視網(wǎng)膜脫離）。診斷依據(jù)：1.糖尿病病史（1型糖尿病病程＞5年，2型糖尿病確診時(shí)即需篩查）；2.眼底檢查：直接/間接檢眼鏡見微血管瘤、出血、滲出；3.輔助檢查：眼底熒光血管造影（FFA）明確無灌注區(qū)范圍及新生血管滲漏；光學(xué)相干斷層掃描（OCT）評估黃斑水腫（DME）程度（中心凹厚度＞250μm）。治療原則：-基礎(chǔ)治療：嚴(yán)格控制血糖（HbA1c＜7%）、血壓（＜130/80mmHg）、血脂（LDL-C＜2.6mmol/L），戒煙；-NPDR治療：Ⅲ期及以上或存在黃斑水腫時(shí)行全視網(wǎng)膜光凝（PRP），激光參數(shù)：光斑大小200-500μm，曝光時(shí)間0.1-0.2s，能量至光斑呈灰白色，共1200-1500點(diǎn)，分3-4次完成；黃斑水腫（DME）行格柵樣光凝（光斑100-200μm，間隔1個(gè)光斑直徑，避免中心凹500μm內(nèi)）；-PDR治療：-玻璃體積血持續(xù)3個(gè)月未吸收、牽拉性視網(wǎng)膜脫離（即使未累及黃斑）、虹膜新生血管（NVI），需行玻璃體切割術(shù)（PPV）；-抗VEGF治療（如雷珠單抗、康柏西普）：用于重度NPDR或PDR合并DME，可聯(lián)合PRP（先注射抗VEGF，1-2周后激光）；-手術(shù)并發(fā)癥處理：PPV術(shù)后需關(guān)注眼壓（警惕脈絡(luò)膜脫離或新生血管性青光眼）、視網(wǎng)膜再脫離（及時(shí)二次手術(shù)）。隨訪計(jì)劃：-無DR者：每年1次眼底檢查；-NPDRⅠ-Ⅱ期：每6-12個(gè)月復(fù)查；-NPDRⅢ期：每3-6個(gè)月復(fù)查；-PDR或DME：每1-3個(gè)月復(fù)查（根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整）。四、干眼癥診療規(guī)范分型與癥狀：-水液缺乏型：淚液分泌不足（如Sj?gren綜合征），癥狀為眼干、異物感、畏光；-蒸發(fā)過強(qiáng)型：瞼板腺功能障礙（MGD），表現(xiàn)為眼癢、灼熱感、晨起眼眵增多；-黏蛋白缺乏型：角膜上皮損傷（如化學(xué)傷后），伴視力波動(dòng)；-混合型：最常見，多因素疊加。診斷標(biāo)準(zhǔn)（需滿足2項(xiàng)及以上）：1.癥狀評分（OSDI量表≥13分）；2.淚膜破裂時(shí)間（BUT）＜10秒；3.淚液分泌試驗(yàn)（SchirmerⅠ）＜5mm/5min（無表面麻醉）；4.角膜熒光素染色（FL）陽性（≥1個(gè)染色點(diǎn)）；5.瞼板腺功能檢查：瞼緣異常（充血、增厚）、腺口堵塞、分泌物性狀（泡沫狀/顆粒狀）。治療方案：-基礎(chǔ)治療：避免長時(shí)間使用電子設(shè)備（每30分鐘閉眼休息）、環(huán)境加濕（濕度40%-60%）、佩戴濕房鏡；-局部用藥：-人工淚液：水液缺乏型選玻璃酸鈉滴眼液（0.1%或0.3%）；蒸發(fā)過強(qiáng)型選含脂質(zhì)的人工淚液（如羥丙甲纖維素+甘油）；嚴(yán)重干眼用不含防腐劑的單劑量制劑；-抗炎治療：中重度干眼用0.05%環(huán)孢素A滴眼液（每日2次，療程3-6個(gè)月），合并角結(jié)膜炎癥時(shí)短期（1-2周）使用低濃度激素（如0.1%氟米龍滴眼液）；-促進(jìn)淚液分泌：毛果蕓香堿（1%眼膏，每晚1次）或西維美林（口服，15mgtid）；-物理治療：MGD患者行熱敷（40-45℃熱毛巾敷眼10分鐘）+瞼板腺按摩（棉簽從瞼緣向睫毛方向推壓），每周1-2次；強(qiáng)脈沖光（IPL）治療（每3周1次，共4次）可改善瞼板腺功能；-手術(shù)治療：嚴(yán)重干眼可行淚點(diǎn)栓塞（臨時(shí)或永久性），減少淚液流失；自體頜下腺移植僅用于終末期干眼。療效評估：治療后1個(gè)月復(fù)查OSDI評分、BUT、Schirmer試驗(yàn)，3個(gè)月評估瞼板腺功能及角膜染色情況，調(diào)整治療方案。五、年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）診療規(guī)范分型與特征：-干性AMD（萎縮型）：占80%-90%，表現(xiàn)為玻璃膜疣（硬性/軟性）、視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）萎縮（地圖樣萎縮），視力緩慢下降；-濕性AMD（滲出型）：占10%-20%，因脈絡(luò)膜新生血管（CNV）滲漏、出血，導(dǎo)致突發(fā)性視力下降、視物變形（Amsler表檢查陽性）。診斷方法：1.眼底檢查：干性AMD見黃白色玻璃膜疣（直徑＞63μm為大玻璃膜疣）、RPE色素紊亂；濕性AMD見視網(wǎng)膜下出血（暗紅色）、滲出（黃白色）、神經(jīng)上皮脫離；2.FFA：CNV表現(xiàn)為早期高熒光（邊界清晰的“熱點(diǎn)”），晚期滲漏；3.OCT：顯示視網(wǎng)膜下積液（神經(jīng)上皮或RPE脫離）、CNV膜（高反射團(tuán)塊）。治療策略：-干性AMD：無特效治療，推薦補(bǔ)充抗氧化劑（維生素C500mg、維生素E400IU、β-胡蘿卜素15mg、鋅80mg、銅2mg），可延緩進(jìn)展；-濕性AMD：抗VEGF治療為首選，方案為“3+PRN”（連續(xù)3個(gè)月每月1次玻璃體腔注射，之后每3個(gè)月復(fù)查，復(fù)發(fā)時(shí)再次注射）。常用藥物：雷珠單抗（0.5mg/0.05ml）、康柏西普（0.5mg/0.05ml）、阿柏西普（2mg/0.05ml）。注射后需監(jiān)測眼壓（避免＞30mmHg）及眼內(nèi)炎（發(fā)生率約0.05%-0.1%，表現(xiàn)為眼紅、痛、視力驟降，需立即玻璃體腔注射抗生素）；-激光治療：經(jīng)典CNV（FFA顯示邊界清晰）可聯(lián)合光動(dòng)力療法（PDT），但已逐漸被抗VEGF替代。隨訪要求：濕性AMD治療后1、3、6個(gè)月復(fù)查視力、OCT，穩(wěn)定后每3-6個(gè)月隨訪；干性AMD每6-12個(gè)月檢查眼底及OCT，警惕向濕性轉(zhuǎn)化（出現(xiàn)視物變形時(shí)立即就診）。六、近視及相關(guān)并發(fā)癥診療規(guī)范分類與特征：-單純性近視：眼軸≤26mm，屈光度數(shù)≤-6.00D，眼底無明顯異常；-病理性近視：眼軸＞26mm（或＞24mm伴眼底病變），屈光度數(shù)＞-6.00D，眼底可見豹紋狀眼底、視盤周圍脈絡(luò)膜萎縮（近視弧）、黃斑出血、漆裂紋、Fuchs斑，易并發(fā)視網(wǎng)膜脫離、黃斑劈裂。矯正與治療：-光學(xué)矯正：框架眼鏡（首選，需足矯）、角膜接觸鏡（軟性接觸鏡適用于輕中度近視，硬性透氣性接觸鏡RGP可延緩兒童近視進(jìn)展）；-屈光手術(shù)：-角膜激光手術(shù)（LASIK、SMILE）：適用于年齡≥18歲，屈光狀態(tài)穩(wěn)定（每年變化≤0.50D），角膜厚度≥480μm（術(shù)后剩余基質(zhì)床≥250μm）；-有晶狀體眼人工晶狀體（ICL）植入：適用于高度近視（-10.00D至-20.00D），前房深度≥2.8mm，內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2000/mm2；-并發(fā)癥處理：-視網(wǎng)膜裂孔：無癥狀者行激光光凝（光斑包圍裂孔，能量至視網(wǎng)膜變白）；-黃斑劈裂：無視力下降時(shí)觀察，合并視網(wǎng)膜脫離或視力＜0.5時(shí)行玻璃體切割術(shù)；-視網(wǎng)膜脫離：孔源性需封閉裂孔（激光/冷凍）聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)或玻璃體切割術(shù)；牽拉性脫離直接行PPV；-黃斑出血：少量出血（＜1PD）觀察，大量出血（＞1PD）或反復(fù)出血可行抗VEGF治療（抑制CNV）。防控與隨訪：-兒童近視防控：戶外活動(dòng)每日≥2小時(shí)，近距離用眼時(shí)間≤40分鐘/次，讀寫距離＞33cm，定期（每6個(gè)月）監(jiān)測眼軸（每年增長≤0.3mm為控制良好）；-病理性近視隨訪：每6-12個(gè)月檢查眼底（重點(diǎn)黃斑區(qū)、周邊視網(wǎng)膜）、OCT（評估黃斑劈裂、脈絡(luò)膜厚度）、眼軸長度，及時(shí)干預(yù)并發(fā)癥。七、視網(wǎng)膜脫離診療規(guī)范分型與表現(xiàn)：-孔源性視網(wǎng)膜脫離（RRD）：最常見（占90%），多見于高度近視、眼外傷，表現(xiàn)為眼前閃光感、漂浮物、視野缺損（“幕布樣”遮擋），眼底見灰白色隆起的視網(wǎng)膜及裂孔；-牽拉性視網(wǎng)膜脫離（TRD）：由玻璃體視網(wǎng)膜增殖膜牽拉引起（如糖尿病PDR、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎），視網(wǎng)膜脫離呈帳篷狀，無明顯裂孔；-滲出性視網(wǎng)膜脫離（ERD）：因脈絡(luò)膜或視網(wǎng)膜病變（如葡萄膜炎、脈絡(luò)膜腫瘤）導(dǎo)致液體滲漏，視網(wǎng)膜脫離呈球形、無裂孔，隨體位改變形狀。診斷要點(diǎn)：1.癥狀：視力下降、視野缺損；2.眼底檢查：直接/間接檢眼鏡見視網(wǎng)膜隆起，裂孔（RRD）或增殖膜（TRD）；3.B超：顯示玻璃體混濁、視網(wǎng)膜脫離光帶（連續(xù)、V形或波浪形）；4.眼壓：多降低（RRD）或正常（ERD）。治療原則：-RRD：關(guān)鍵是封閉裂孔，手術(shù)方式根據(jù)裂孔位置、數(shù)量及視網(wǎng)膜脫離范圍選擇：-外路手術(shù)（鞏膜扣帶術(shù)）：適用于單個(gè)裂孔、脫離范圍＜1個(gè)象限，通過冷凝/激光封閉裂孔，聯(lián)合鞏膜外加壓或環(huán)扎；-內(nèi)路手術(shù)（玻璃體切割術(shù)）：適用于多個(gè)裂孔、后極部裂孔、合并增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVRC級以上），術(shù)中需注氣（C3F8或SF6）或硅油填充；-TRD：需行PPV切除增殖膜，解除牽拉，合并RRD時(shí)同時(shí)封閉裂孔；-ERD：治療原發(fā)病（如葡萄膜炎用激素，腫瘤行放化療或手術(shù)），積液多可自行吸收，無需手術(shù)。術(shù)后管理：-體位要求：硅油填充者需俯臥位（面朝下）3-4周，氣體填充者根據(jù)裂孔位置調(diào)整（如上方裂孔取坐位，下方裂孔取俯臥位）；-用藥：術(shù)后常規(guī)使用激素（如地塞米松滴眼液）聯(lián)合抗生素（如左氧氟沙星滴眼液），每日4次，持續(xù)2-4周；-并發(fā)癥處理：眼壓升高（用降眼壓藥物或放液）、硅油乳化（6-12個(gè)月后取出）、視網(wǎng)膜再脫離（二次手術(shù)）。隨訪計(jì)劃：術(shù)后1天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查，重點(diǎn)觀察視網(wǎng)膜復(fù)位情況（眼底檢查、B超）、眼壓、視力；硅油填充者每3個(gè)月評估硅油狀態(tài)，無再脫離者6-12個(gè)月取出硅油。八、感染性角膜炎診療規(guī)范常見病原體與特征：-細(xì)菌性角膜炎：起病急（24-48小時(shí)），表現(xiàn)為眼痛、畏光、流淚，角膜潰瘍（中央或旁中央，邊界不清，表面有膿性分泌物），前房積膿（白色，可隨體位移動(dòng)）；-病毒性角膜炎（HSK）：多有復(fù)發(fā)史（感冒、疲勞后），角膜呈樹枝狀/地圖狀潰瘍（熒光素染色陽性），或盤狀基質(zhì)炎（角膜基質(zhì)水腫，內(nèi)皮KP）；-真菌性角膜炎：多見于植物性外傷（如樹枝劃傷），起病慢（3-7天），角膜潰瘍呈“牙膏樣”隆起，邊界清，可見衛(wèi)星灶、免疫環(huán)，前房積膿黏稠；-棘阿米巴角膜炎：接觸鏡佩戴者多見，眼痛劇烈（與體征不符），角膜呈環(huán)形浸潤或放射狀神經(jīng)炎（角膜神經(jīng)增粗）。診斷方法：1.病史：外傷史、接觸鏡佩戴史、免疫抑制狀態(tài)；2.角膜刮片：革蘭染色（細(xì)菌）、吉姆薩染色（真菌菌絲）、鈣熒光白染色（棘阿米巴包囊）；3.病原體培養(yǎng)：細(xì)菌（血瓊脂/巧克力瓊脂