醫(yī)療臨床路徑變異成本管控策略演講人CONTENTS醫(yī)療臨床路徑變異成本管控策略臨床路徑變異的內(nèi)涵、類型與成本影響臨床路徑變異成本的精準識別與分析臨床路徑變異成本的全周期管控策略臨床路徑變異成本管控的實踐案例與挑戰(zhàn)應(yīng)對總結(jié)與展望目錄01醫(yī)療臨床路徑變異成本管控策略醫(yī)療臨床路徑變異成本管控策略作為醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者，我們深知臨床路徑管理是規(guī)范診療行為、保障醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本的核心工具。然而，在臨床實踐中，由于患者個體差異、疾病復(fù)雜性、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展及系統(tǒng)協(xié)同等多重因素，臨床路徑變異不可避免。變異可能導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費、成本超支，甚至影響患者outcomes。如何科學(xué)識別、精準分析、有效管控臨床路徑變異成本，已成為醫(yī)院精細化管理的關(guān)鍵課題。本文將從臨床路徑變異的底層邏輯出發(fā)，系統(tǒng)闡述其成本構(gòu)成、識別方法，并構(gòu)建“事前預(yù)防-事中監(jiān)控-事后改進”的全周期管控策略，為醫(yī)療同行提供可落地的實踐參考。02臨床路徑變異的內(nèi)涵、類型與成本影響臨床路徑變異的核心內(nèi)涵臨床路徑變異是指患者在診療過程中，實際接受的醫(yī)療服務(wù)偏離預(yù)設(shè)路徑標準的現(xiàn)象。其本質(zhì)是“標準化”與“個體化”的動態(tài)平衡——既非完全僵化的流程執(zhí)行，也非無原則的隨意調(diào)整。從管理學(xué)視角看，變異可分為“正變異”（如通過優(yōu)化診療方案縮短住院日）和“負變異”（如因并發(fā)癥導(dǎo)致額外檢查）；從臨床視角看，變異是醫(yī)療行為對疾病不確定性的主動響應(yīng)，但無序的變異則會破壞路徑的控費效能。值得注意的是，變異本身并非“洪水猛獸”。例如，糖尿病患者入院時血糖控制不佳，需調(diào)整胰島素方案后再手術(shù)，此類基于醫(yī)學(xué)判斷的“合理變異”是必要的。但若因術(shù)前準備流程混亂導(dǎo)致手術(shù)延遲，進而引發(fā)感染風(fēng)險，則屬于“管理缺陷型變異”，需重點管控。實踐中，約60%-70%的臨床路徑變異可通過精細化管理避免，這正是成本管控的核心空間。臨床路徑變異的分類體系科學(xué)分類是精準管控的前提?；谟|發(fā)原因、可控性及時間維度，可構(gòu)建多維分類框架：臨床路徑變異的分類體系按觸發(fā)原因分類（1）疾病相關(guān)變異：患者合并癥、并發(fā)癥、個體生理差異等客觀因素導(dǎo)致。如老年患者因肝腎功能減退需調(diào)整藥物劑量，或因突發(fā)肺部感染延長抗感染療程。01（2）醫(yī)護相關(guān)變異：醫(yī)療決策、操作執(zhí)行、溝通協(xié)作等主觀因素導(dǎo)致。如醫(yī)生未按路徑規(guī)定使用一線藥物，或護士遺漏術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，導(dǎo)致患者功能恢復(fù)延遲。02（3）系統(tǒng)相關(guān)變異：醫(yī)院流程、資源配置、設(shè)備故障等系統(tǒng)性因素導(dǎo)致。如手術(shù)室臨時故障導(dǎo)致手術(shù)取消，或檢驗科報告延遲影響診療決策。03（4）患者相關(guān)變異：患者依從性差、經(jīng)濟狀況、社會支持等主觀因素導(dǎo)致。如患者擅自出院后再次入院，或因經(jīng)濟原因拒絕自費檢查項目。04臨床路徑變異的分類體系按可控性分類（1）可控變異：通過管理優(yōu)化可避免的變異，如流程冗余、溝通不暢導(dǎo)致的變異。據(jù)某三甲醫(yī)院統(tǒng)計，此類變異占比約45%，是成本管控的重點對象。（2）不可控變異：客觀疾病因素或不可抗力導(dǎo)致的變異，如罕見病并發(fā)癥、自然災(zāi)害導(dǎo)致的醫(yī)療中斷。此類變異需通過路徑彈性設(shè)計應(yīng)對，而非強制管控。臨床路徑變異的分類體系按發(fā)生時間分類（1）入徑前變異：患者入院時即不符合路徑標準，如未預(yù)期的急診手術(shù)、超出路徑覆蓋病種范圍。01（2）入徑中變異：診療過程中偏離路徑節(jié)點，如未按時完成檢查、治療方案臨時調(diào)整。02（3）出徑后變異：出院后隨訪管理中的偏離，如康復(fù)訓(xùn)練依從性差導(dǎo)致再入院。03臨床路徑變異的成本傳導(dǎo)機制變異成本并非孤立存在，而是通過“直接成本增加-間接成本放大-長期成本累積”的鏈條傳導(dǎo)，最終影響醫(yī)院整體運營效率。臨床路徑變異的成本傳導(dǎo)機制直接成本增量指因變異導(dǎo)致的額外醫(yī)療資源消耗，包括：-藥品耗材成本：如因感染變異使用高級別抗生素（頭孢哌酮/舒巴坦較頭孢呋辛日均成本增加300-500元）；或因手術(shù)并發(fā)癥使用止血材料、吻合器等高值耗材。-檢查檢驗成本：如因術(shù)后發(fā)熱增加CT、血培養(yǎng)等檢查，單次檢查成本約800-2000元。-人力時間成本：醫(yī)生需額外時間調(diào)整方案、與患者溝通，據(jù)測算，每例變異平均增加醫(yī)生2-3小時工作量，間接推高人力成本。臨床路徑變異的成本傳導(dǎo)機制間接成本放大（1）床位資源占用成本：變異導(dǎo)致的住院日延長（平均延長2.5-4天）直接減少床位周轉(zhuǎn)率。以三甲醫(yī)院普通外科床位日均收入800元計算，每例變異約損失2000-3200元床位收入。（2）管理協(xié)調(diào)成本：需多科室會診、流程調(diào)整，增加行政人員協(xié)調(diào)時間，如一例跨科室變異需醫(yī)務(wù)科、護理部、臨床科室共同參與，協(xié)調(diào)成本約500-800元/例。（3）質(zhì)量風(fēng)險成本：變異可能增加醫(yī)療差錯風(fēng)險，如因方案調(diào)整遺漏藥物相互作用，導(dǎo)致患者不良反應(yīng)，進而引發(fā)賠償糾紛（單例醫(yī)療糾紛平均處理成本超10萬元）。010203臨床路徑變異的成本傳導(dǎo)機制長期成本累積03-醫(yī)保拒付風(fēng)險增加（DRG/DIP支付下，變異超標病例可能被列為“高費用病例”接受重點核查）；02-醫(yī)務(wù)人員對路徑信任度下降，執(zhí)行率降低（某醫(yī)院路徑執(zhí)行率從92%降至78%后，人均住院成本上升12%）；01頻繁變異會破壞臨床路徑的標準化基礎(chǔ)，導(dǎo)致：04-醫(yī)院聲譽受損，患者滿意度下降（因診療延遲、費用增加導(dǎo)致的投訴占比約25%）。03臨床路徑變異成本的精準識別與分析臨床路徑變異成本的精準識別與分析管控變異成本的前提是“看得見、說得清、算得準”。需構(gòu)建“數(shù)據(jù)驅(qū)動+臨床經(jīng)驗”的雙軌識別體系，明確成本發(fā)生的環(huán)節(jié)、原因及責(zé)任主體。變異成本的識別方法體系信息系統(tǒng)實時監(jiān)測法依托電子病歷（EMR）、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、臨床路徑管理系統(tǒng)，建立變異成本自動抓取規(guī)則：-節(jié)點偏離監(jiān)測：設(shè)置路徑關(guān)鍵節(jié)點（如入院24小時內(nèi)完成檢查、術(shù)后第1天下床活動），當(dāng)實際時間偏離節(jié)點閾值±20%時，系統(tǒng)自動觸發(fā)變異警報，并關(guān)聯(lián)該節(jié)點的成本數(shù)據(jù)（如檢查費用、護理費用）。-費用閾值預(yù)警：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)設(shè)定各病種路徑費用上限（如腹腔鏡膽囊切除術(shù)路徑費用標準為8000元），當(dāng)患者費用達到標準的110%時，系統(tǒng)凍結(jié)額外醫(yī)囑申請，要求醫(yī)生說明變異原因及必要性。-高值耗材觸發(fā)：對非路徑規(guī)定的高值耗材（如可吸收止血材料、防粘連膜），使用時需提交變異申請，經(jīng)科室主任審批后，系統(tǒng)自動記錄耗材成本及變異原因。變異成本的識別方法體系病例回顧與根因分析法（RCA）對信息系統(tǒng)標記的高成本變異病例，開展深度復(fù)盤：-數(shù)據(jù)溯源：調(diào)取患者診療全流程數(shù)據(jù)，包括醫(yī)囑、檢查報告、護理記錄、費用明細，定位變異發(fā)生的具體時間點（如“術(shù)后第3天因引流液渾濁增加血常規(guī)檢查”）。-臨床訪談：經(jīng)治醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員共同參與，采用“5Why分析法”追問變異根本原因（如“為何引流液渾濁？——未按時更換引流管？——護士工作疏漏？——人力資源不足？——排班不合理？”）。-成本歸集：將變異原因?qū)?yīng)的成本分類統(tǒng)計，如“人力資源不足導(dǎo)致的護理疏漏”關(guān)聯(lián)成本為“額外檢查費+延長住院費”，占比約65%。變異成本的識別方法體系多維度指標量化法建立變異成本量化指標體系，實現(xiàn)橫向（科室間）與縱向（時間維度）對比：-變異率指標：變異病例數(shù)/入徑總病例數(shù)（目標值<15%），分病種、分科室統(tǒng)計，如某醫(yī)院骨科變異率達22%，顯著高于全院平均水平。-變異強度指標：單例變異成本增加額/路徑標準成本（目標值<20%），反映變異對成本的影響程度，如腫瘤化療病種變異強度達35%，主要因靶向藥物使用導(dǎo)致。-成本占比指標：變異成本/科室總成本（目標值<10%），識別成本管控重點科室，如ICU變異成本占比達18%，需優(yōu)先改進。變異成本的關(guān)鍵影響因素分析基于識別數(shù)據(jù)，通過統(tǒng)計學(xué)方法（如相關(guān)性分析、回歸分析）揭示變異成本的核心驅(qū)動因素：變異成本的關(guān)鍵影響因素分析疾病復(fù)雜度患者Charlson合并癥指數(shù)（CCI）每增加1分，變異成本平均增加18%-25%。如CCI=0的單純闌尾炎患者變異成本約500元，而CCI≥3的合并糖尿病、高血壓的闌尾炎患者變異成本超2000元。變異成本的關(guān)鍵影響因素分析路徑設(shè)計合理性路徑覆蓋病種的廣度與深度直接影響變異率：-覆蓋不全：如路徑未納入“腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹”應(yīng)急預(yù)案，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹病例變異率達45%，成本增加30%；-標準僵化：路徑規(guī)定“所有患者術(shù)后禁食24小時”，但部分胃腸功能恢復(fù)快的患者無需禁食，因路徑未設(shè)“彈性節(jié)點”，導(dǎo)致不必要的住院日延長。變異成本的關(guān)鍵影響因素分析資源配置效率-人力資源：護士床位比<0.4的科室，變異率比>0.6的科室高12%，主要因護理人力不足導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練延遲；-設(shè)備資源：MRI檢查預(yù)約時間>3天的醫(yī)院，因等待導(dǎo)致的術(shù)前檢查變異率達28%，成本增加15%。變異成本的關(guān)鍵影響因素分析臨床執(zhí)行依從性醫(yī)生對路徑核心措施的執(zhí)行率每下降10%，變異成本上升8%-12%。如某醫(yī)院規(guī)定“剖宮產(chǎn)術(shù)后30分鐘內(nèi)母嬰接觸”，執(zhí)行率僅65%的科室，因母嬰接觸延遲導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)困難，進而增加新生兒黃疸治療成本（人均增加300元）。變異成本數(shù)據(jù)的可視化呈現(xiàn)

-柏拉圖：展示“變異原因-成本占比”分布，識別“關(guān)鍵的少數(shù)”（如前3位原因占成本總額的70%）；-趨勢圖：按時間（月/季度）追蹤變異率、變異成本變化，評估管控措施效果（如某科室實施路徑優(yōu)化后，變異成本呈逐月下降趨勢）。將復(fù)雜的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為直觀的圖表，幫助管理者快速定位問題：-熱力圖：以科室為行、病種為列，用顏色深淺表示變異成本強度，鎖定“高成本變異科室-病種”組合；0102030404臨床路徑變異成本的全周期管控策略臨床路徑變異成本的全周期管控策略基于“預(yù)防為主、監(jiān)控為輔、改進為本”的原則，構(gòu)建覆蓋診療全流程的管控體系，實現(xiàn)變異成本的“源頭減量、過程可控、結(jié)果優(yōu)化”。事前預(yù)防：降低變異發(fā)生的概率與強度優(yōu)化臨床路徑設(shè)計，增強彈性與包容性（1）分層分類制定路徑：-按“疾病復(fù)雜度”分層：如將肺炎路徑分為“單純型”（無基礎(chǔ)疾病）、“復(fù)雜型”（合并COPD/糖尿?。?、“重癥型”（呼吸衰竭），每層設(shè)置不同的檢查項目、藥物選擇及住院日標準；-按“診療場景”分類：如路徑覆蓋“擇期手術(shù)”“急診手術(shù)”“日間手術(shù)”不同場景，明確各場景的準入標準及應(yīng)急預(yù)案（如急診手術(shù)路徑規(guī)定“30分鐘內(nèi)完成術(shù)前評估，2小時內(nèi)手術(shù)”）。事前預(yù)防：降低變異發(fā)生的概率與強度優(yōu)化臨床路徑設(shè)計，增強彈性與包容性（2）設(shè)置“彈性節(jié)點”與“變異閾值”：-對“術(shù)后下床活動”“進食時間”等節(jié)點，允許±10%的時間浮動（如規(guī)定術(shù)后6-24小時內(nèi)下床，而非固定術(shù)后第1天）；-對“藥品更換”“檢查加做”等操作，設(shè)定變異閾值（如當(dāng)患者白細胞<2.0×10?/L時，允許醫(yī)生將抗生素升級為亞胺培南，無需額外審批）。事前預(yù)防：降低變異發(fā)生的概率與強度強化入徑評估與患者教育（1）建立入徑“多學(xué)科評估機制”：-由主治醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師、藥師組成評估小組，在患者入院24小時內(nèi)完成“入徑適宜性評估”，重點篩查合并癥、用藥史、依從性風(fēng)險因素（如文化程度低、經(jīng)濟困難）；-對高風(fēng)險患者（如預(yù)計住院日>14天、預(yù)估變異成本>2000元），提前制定“個體化管理方案”，如邀請營養(yǎng)師會診調(diào)整飲食，社工協(xié)助解決經(jīng)濟問題。（2）實施“分層患者教育”：-對普通患者：通過手冊、視頻講解路徑內(nèi)容、預(yù)期費用及配合要點（如“術(shù)后6小時需枕枕頭，預(yù)防壓瘡”）；-對高風(fēng)險患者：由責(zé)任護士一對一溝通，確認患者對“按時服藥、早期活動”等關(guān)鍵措施的理解，并簽署《知情同意書》。事前預(yù)防：降低變異發(fā)生的概率與強度完善資源配置與流程保障（1）動態(tài)調(diào)配醫(yī)療資源：-建立“床位池”“設(shè)備池”，對變異高風(fēng)險科室（如ICU、腫瘤科）優(yōu)先保障床位、呼吸機等資源；-與醫(yī)技科室（檢驗科、影像科）簽訂“turnaroundtime（TAT）協(xié)議”，規(guī)定急診檢查30分鐘出報告，平診檢查2小時出報告，避免因檢查延遲導(dǎo)致變異。（2）優(yōu)化“院內(nèi)流程銜接”：-推行“一站式服務(wù)中心”，整合入院辦理、檢查預(yù)約、繳費等環(huán)節(jié)，減少患者等待時間（某醫(yī)院實施后，患者平均入院準備時間從120分鐘縮短至45分鐘，因等待導(dǎo)致的變異率下降18%）；事前預(yù)防：降低變異發(fā)生的概率與強度完善資源配置與流程保障-建立“手術(shù)-麻醉-護理”三方術(shù)前核查制度，確保手術(shù)器械、藥品、患者信息準備到位，避免因準備不足導(dǎo)致手術(shù)取消。事中監(jiān)控：實時干預(yù)變異成本的發(fā)生與累積構(gòu)建“臨床路徑-成本監(jiān)控一體化平臺”（1）功能模塊設(shè)計：-實時監(jiān)控模塊：自動抓取患者診療數(shù)據(jù)，與路徑標準對比，當(dāng)發(fā)生“未按時完成檢查”“費用超閾值”等情況時，通過APP、短信向醫(yī)生、護士、科室主任發(fā)送預(yù)警；-干預(yù)決策模塊：內(nèi)置“變異處理決策樹”，如“術(shù)后發(fā)熱”變異，系統(tǒng)提示“先復(fù)查血常規(guī)，若白細胞升高則考慮感染，必要時調(diào)整抗生素”；-數(shù)據(jù)反饋模塊：每日生成“科室變異成本日報”，展示各病種變異率、變異成本、主要原因，幫助科室主任實時掌握情況。（2）權(quán)限分級管理：-經(jīng)治醫(yī)生：查看所管患者變異詳情，提交變異申請；-科室主任：審核本科室變異申請，分析共性問題；-質(zhì)控部門：監(jiān)控全院變異數(shù)據(jù)，對高頻變異開展專項督查。事中監(jiān)控：實時干預(yù)變異成本的發(fā)生與累積推行“變異分級審批與備案制度”（1）分級標準：-Ⅰ級變異（可控變異）：如因流程疏漏導(dǎo)致的檢查延遲，由科室質(zhì)控員審批，24小時內(nèi)備案；-Ⅱ級變異（中度變異）：如因病情變化需調(diào)整治療方案，由主治醫(yī)師審批，48小時內(nèi)備案；-Ⅲ級變異（高風(fēng)險變異）：如因并發(fā)癥導(dǎo)致ICU轉(zhuǎn)入，由科室主任+醫(yī)務(wù)科聯(lián)合審批，72小時內(nèi)備案。（2）備案內(nèi)容要求：需明確“變異原因”“處理措施”“成本預(yù)估”“責(zé)任主體”，如“患者因術(shù)后出血（責(zé)任主體：手術(shù)操作）行二次手術(shù)（處理措施：止血+輸血），預(yù)估增加成本5000元”。事中監(jiān)控：實時干預(yù)變異成本的發(fā)生與累積實施“動態(tài)成本核算與反饋”（1）日核算機制：每日17:00，財務(wù)科與臨床科室聯(lián)動，核算患者當(dāng)日實際成本，與路徑標準成本對比，生成“成本差異分析表”（如“今日患者A藥費超標準200元，原因為使用進口抗生素，需確認是否可替換為國產(chǎn)藥物”）。（2）床旁成本溝通：責(zé)任護士每日向患者及家屬反饋“當(dāng)日費用構(gòu)成”（如“今日藥費300元，護理費50元，總費用350元，符合路徑標準”），避免因費用不透明導(dǎo)致的投訴及變異。事后改進：形成“分析-干預(yù)-再評估”的閉環(huán)管理建立“變異成本根因分析機制”（1）組織架構(gòu)：成立“醫(yī)院臨床路徑管理委員會”，下設(shè)“變異分析與改進小組”，成員包括醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科、財務(wù)科、臨床科室代表，每月召開1次變異分析會。（2）分析流程：-數(shù)據(jù)篩選：選取“變異率>20%”“變異成本>1500元”“醫(yī)保拒付”的病例作為分析對象；-根因挖掘：采用“魚骨圖”從“人、機、料、法、環(huán)”五個維度分析（如“人”：醫(yī)生對路徑不熟悉；“法”：路徑標準模糊）；-責(zé)任認定：明確“直接責(zé)任”（經(jīng)治醫(yī)生操作疏漏）、“間接責(zé)任”（科室管理不到位）、“系統(tǒng)責(zé)任”（路徑設(shè)計缺陷），避免責(zé)任簡單化。事后改進：形成“分析-干預(yù)-再評估”的閉環(huán)管理實施“針對性改進措施與效果追蹤”（1）改進措施分類：-臨床層面：針對醫(yī)生對路徑不熟悉問題，開展“路徑知識競賽”“病例討論會”，每季度組織1次路徑執(zhí)行率考核；-管理層面：針對科室排班不合理問題，推行“彈性排班制”，在高峰時段增加護士人力；-系統(tǒng)層面：針對路徑覆蓋不全問題，每半年修訂1次路徑，新增“并發(fā)癥處理”“特殊人群管理”等模塊。事后改進：形成“分析-干預(yù)-再評估”的閉環(huán)管理實施“針對性改進措施與效果追蹤”對改進措施實施“PDCA循環(huán)”：01-執(zhí)行（Do）：落實改進措施（如優(yōu)化路徑、培訓(xùn)醫(yī)生）；03-處理（Act）：對有效措施全院推廣，無效措施重新分析原因。05-計劃（Plan）：制定改進目標（如“某病種變異率從25%降至15%”）；02-檢查（Check）：3個月后追蹤變異率、成本變化；04（2）效果追蹤機制：事后改進：形成“分析-干預(yù)-再評估”的閉環(huán)管理構(gòu)建“變異成本管控的長效激勵機制”（1）正向激勵：-將“變異成本控制指標”納入科室績效考核，占比不低于15%；對變異率低、成本節(jié)約顯著的科室，按節(jié)約成本的5%-10%給予獎勵；-對提出“合理化改進建議”的醫(yī)務(wù)人員（如優(yōu)化路徑節(jié)點、減少不必要檢查），給予500-2000元/項的獎勵。（2）負向約束：-對“可控變異率高且無正當(dāng)理由”的科室，扣減科室績效分；對“因個人疏漏導(dǎo)致嚴重變異”（如手術(shù)部位感染）的醫(yī)生，暫停其路徑執(zhí)行權(quán)限3個月；-將變異成本數(shù)據(jù)與醫(yī)保支付掛鉤，對變異成本超標的病種，醫(yī)院承擔(dān)部分超支費用（如超支部分由醫(yī)院承擔(dān)30%），倒逼科室主動管控。05臨床路徑變異成本管控的實踐案例與挑戰(zhàn)應(yīng)對典型案例分析1.案例背景：某三甲醫(yī)院胃腸外科開展“結(jié)直腸癌手術(shù)臨床路徑”管控，2022年1-6月變異率達28%，人均住院成本較路徑標準增加22%，主要變異原因為“術(shù)后并發(fā)癥”（占比45%）和“術(shù)前準備延遲”（占比30%）。2.干預(yù)措施：（1）路徑優(yōu)化：將“術(shù)后并發(fā)癥”細化為“吻合口瘺”“腹腔感染”“腸梗阻”3種亞型，每種亞型制定差異化處理方案（如吻合口瘺患者立即禁食、胃腸減壓，并啟動營養(yǎng)支持）；（2）術(shù)前準備改進：推行“腸道管理標準化流程”，術(shù)前3天給予聚乙二醇電解質(zhì)散導(dǎo)瀉，術(shù)前2小時口服碳水化合物飲料，減少術(shù)后腸麻痹發(fā)生率；典型案例分析（3）多學(xué)科協(xié)作：成立“結(jié)直腸癌MDT團隊”，術(shù)前由胃腸外科、麻醉科、營養(yǎng)科共同評估患者狀態(tài)，制定個體化手術(shù)方案。3.實施效果：2022年7-12月，變異率降至18%，人均住院成本較路徑標準增加9%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率從12%降至7%，患者滿意度從85%提升至92%。實踐中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略挑戰(zhàn)一：臨床醫(yī)生對路徑的抵觸心理-表