結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療指南01020304診斷與隨訪預(yù)防措施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療手術(shù)治療與其他局部治療CONTENTS目錄診斷與隨訪影像學(xué)檢查結(jié)直腸癌患者應(yīng)進(jìn)行肝臟超聲和腹部增強(qiáng)CT以篩查肝轉(zhuǎn)移。常規(guī)篩查對于高度懷疑但不能確診的患者，推薦加行肝臟MRI增強(qiáng)檢查以提高準(zhǔn)確率。精準(zhǔn)鑒別PET/CT或PET/MRI檢查不作為常規(guī)推薦，但可在病情需要時(shí)酌情應(yīng)用。高級影像應(yīng)用術(shù)后監(jiān)測頻率術(shù)后前兩年監(jiān)測頻率Ⅱ期和Ⅲ期患者監(jiān)測頻率NED后隨訪計(jì)劃結(jié)直腸癌根治術(shù)后，前2年應(yīng)每3~6個(gè)月進(jìn)行一次病史、體檢、肝臟超聲和腫瘤標(biāo)志物（如CEA）檢查。建議每年進(jìn)行一次胸/腹/盆腔增強(qiáng)CT檢查，共3~5年，以監(jiān)控病情進(jìn)展。肝轉(zhuǎn)移灶達(dá)到無疾病證據(jù)（NED）狀態(tài)后，建議術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪血清CEA等標(biāo)志物及腹/盆腔增強(qiáng)CT或肝臟MRI。MMR/MSI檢測對免疫治療決策至關(guān)重要。RAS和BRAFV600E突變檢測用于預(yù)后評估及靶向治療選擇。原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶基因狀態(tài)大多一致，無法獲取組織時(shí)可考慮液態(tài)活檢技術(shù)。MMR/MSI檢測RAS/BRAF突變檢測組織一致性與液態(tài)活檢技術(shù)基因檢測重要性預(yù)防措施01新輔助治療方案對pMMR/MSS/MSI-L的局部進(jìn)展期直腸癌，推薦術(shù)前放化療或全程新輔助治療，可提高完全緩解率，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前放化療02對于可切除但存在不良預(yù)后因素者，可考慮術(shù)前新輔助治療，原則上不超過6個(gè)周期。新輔助治療周期03新輔助治療旨在通過減少腫瘤負(fù)荷和改善腫瘤特征，使部分不可手術(shù)的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者達(dá)到可手術(shù)切除的狀態(tài)，從而提高治療效果和生存率。新輔助治療目標(biāo)010203輔助化療建議對于Ⅲ期結(jié)腸癌患者，術(shù)后進(jìn)行3-6個(gè)月的輔助化療是提高生存率的關(guān)鍵措施。輔助化療的重要性針對高危Ⅱ期結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，推薦在根治術(shù)后實(shí)施輔助化療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。高危Ⅱ期患者的輔助治療術(shù)后輔助化療的總時(shí)長建議不超過6個(gè)月，以確保治療效果同時(shí)減輕副作用。輔助化療的時(shí)長建議多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療010203所有結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者均應(yīng)進(jìn)入MDT治療模式，基于患者體力狀況、腫瘤分子病理特征制定個(gè)體化治療目標(biāo)與方案。MDT團(tuán)隊(duì)通常由外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、病理學(xué)家等多學(xué)科專家組成，共同參與患者的診療決策。MDT模式有助于整合各專業(yè)領(lǐng)域的優(yōu)勢資源，為患者提供全面、個(gè)性化的治療方案，提高治療效果和生存率。MDT模式的核心原則MDT團(tuán)隊(duì)的組成MDT模式的優(yōu)勢MDT模式推薦010203個(gè)體化治療應(yīng)考慮患者的全身狀況，以制定最合適的治療方案。根據(jù)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的基因檢測結(jié)果，如MMR/MSI狀態(tài)，指導(dǎo)個(gè)性化治療決策。通過RAS/BRAF等基因突變檢測，結(jié)合臨床數(shù)據(jù)綜合評估患者預(yù)后和治療反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。基于體力狀況的治療選擇腫瘤分子病理特征的考量綜合評估患者預(yù)后與風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化治療目標(biāo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）診療模式轉(zhuǎn)化治療策略系統(tǒng)治療選擇MDT基于患者體力狀況、腫瘤分子病理特征等，制定個(gè)體化治療目標(biāo)與方案。轉(zhuǎn)化治療旨在將不可切除的肝轉(zhuǎn)移病灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐隣顟B(tài)或達(dá)到無疾病證據(jù)（NED）。系統(tǒng)治療旨在控制疾病進(jìn)展和延長生存期，包括一線和后線治療方案的選擇。綜合決策制定手術(shù)治療與其他局部治療原發(fā)灶可否根治轉(zhuǎn)移灶可否R0切除保留足夠功能性肝組織手術(shù)切除指征首先考慮原發(fā)灶是否可被根治，這是判斷患者能否接受肝轉(zhuǎn)移手術(shù)的重要前提。其次評估轉(zhuǎn)移灶是否可以完全切除（R0切除），這直接關(guān)系到手術(shù)后的復(fù)發(fā)率及患者預(yù)后。最后需確保在切除肝轉(zhuǎn)移灶后，能保留足夠的功能性肝組織（≥30%~40%），以維持患者正常生理功能。手術(shù)切除指征手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈CRLM的最佳方法。對于無法手術(shù)或?yàn)檫_(dá)到NED需補(bǔ)充治療的病灶，可積極聯(lián)合射頻消融（RFA）、微波消融或立體定向放療（SBRT）等局部手段。對于可切除但存在不良預(yù)后因素者，可考慮術(shù)前新輔助治療，原則上不超過6個(gè)周期。手術(shù)切除局部毀損治療新輔助治療局部毀損治療方法轉(zhuǎn)化治療策略系統(tǒng)治療選擇維持治療考慮對于不可切除的肝轉(zhuǎn)移病灶，通過免疫檢查點(diǎn)抑制劑或化療聯(lián)合靶向藥物等方法，旨在將病灶轉(zhuǎn)化為可手術(shù)切除的狀態(tài)。當(dāng)一線治療方案失敗后，可選擇使用曲氟尿苷替匹嘧啶、瑞戈非尼