一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，62歲，已婚，退休工人，于2025年7月15日08:30因“持續(xù)性胸痛4小時”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲雙胍片（0.5g/次，每日3次），空腹血糖控制在7-8mmol/L。否認(rèn)藥物過敏史，吸煙30年，每日20支，已戒煙5年，偶有飲酒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者緣于入院前4小時無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，呈持續(xù)性，程度劇烈，伴大汗、惡心、嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量約200ml，無嘔血及黑便。疼痛向左肩背部放射，休息及含服硝酸甘油片（0.5mg）后癥狀無緩解。家屬急呼120送入我院急診科，急診查心電圖示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I3.5ng/ml，心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，肌紅蛋白180ng/ml，遂以“急性ST段抬高型心肌梗死”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，未進(jìn)食，大小便未解，體重近期無明顯變化。（三）體格檢查T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP125/85mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，被迫臥位?？诖綗o發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。（四）輔助檢查心電圖（入院時）：竇性心律，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，T波倒置。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶35U/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L?？崭寡?.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間35秒。心臟超聲：左心室前壁及前間隔運動減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50%。冠脈造影（入院后2小時）：左前降支近段完全閉塞，回旋支中段狹窄60%，右冠狀動脈中段狹窄50%。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：胸痛與心肌缺血、壞死有關(guān)診斷依據(jù)：患者出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，呈持續(xù)性，程度劇烈，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肌鈣蛋白I及心肌酶譜升高。（二）活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)診斷依據(jù)：患者因胸痛被迫臥位，稍活動即感胸悶不適，心率加快。（三）焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療效果及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)有關(guān)診斷依據(jù)：患者精神差，表情緊張，反復(fù)詢問病情，家屬亦表現(xiàn)出擔(dān)憂情緒。（四）潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血診斷依據(jù)：急性心肌梗死患者在發(fā)病后24小時內(nèi)易出現(xiàn)各種心律失常，尤其是室性心律失常；心肌壞死可導(dǎo)致心功能下降，引發(fā)心力衰竭；大面積心肌梗死可導(dǎo)致心源性休克；患者將行PCI治療，術(shù)后有出血風(fēng)險。（五）知識缺乏：缺乏急性心肌梗死的防治及康復(fù)知識診斷依據(jù)：患者及家屬對疾病的誘發(fā)因素、治療措施、康復(fù)鍛煉及飲食注意事項了解甚少，多次向護(hù)士咨詢相關(guān)問題。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對急性疼痛：胸痛護(hù)理計劃：立即給予止痛、改善心肌供血治療，密切觀察疼痛變化。目標(biāo)：2小時內(nèi)患者胸痛癥狀緩解，疼痛評分（NRS）降至3分以下。（二）針對活動無耐力護(hù)理計劃：根據(jù)患者心功能情況制定循序漸進(jìn)的活動計劃，避免過度勞累。目標(biāo)：患者住院期間能耐受床上自主活動，出院前能在室內(nèi)緩慢步行50米無不適。（三）針對焦慮護(hù)理計劃：加強與患者及家屬的溝通，給予心理疏導(dǎo)，介紹成功病例，減輕其心理負(fù)擔(dān)。目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（四）針對潛在并發(fā)癥護(hù)理計劃：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、心電圖變化，觀察有無并發(fā)癥的早期征象，做好急救準(zhǔn)備。目標(biāo)：住院期間無嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥發(fā)生，PCI術(shù)后無明顯出血。（五）針對知識缺乏護(hù)理計劃：通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范等方式，向患者及家屬傳授急性心肌梗死的防治及康復(fù)知識。目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述疾病的誘發(fā)因素、治療措施、康復(fù)鍛煉及飲食注意事項，掌握自我護(hù)理要點。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理立即遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射，硝酸甘油10μg/min靜脈泵入，密切觀察疼痛緩解情況，每15分鐘評估一次疼痛評分。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度變化，觀察心電圖ST段有無回落。絕對臥床休息，保持病室安靜，減少探視，避免不良刺激。給予氧氣吸入，流量2-4L/min，改善心肌缺氧?；颊哂盟?0分鐘后，疼痛評分由7分降至2分，訴疼痛明顯緩解。（二）活動無耐力的護(hù)理入院第1-3天：協(xié)助患者在床上進(jìn)行被動肢體活動，如翻身、屈伸四肢，每次10-15分鐘，每日3-4次。入院第4-7天：指導(dǎo)患者進(jìn)行主動床上活動，如坐起、床邊站立，逐漸增加活動時間和強度，每次活動前測量心率、血壓，活動后觀察有無不適。入院第8-14天：根據(jù)患者耐受情況，指導(dǎo)其在室內(nèi)緩慢步行，初始每次5-10分鐘，每日2次，逐漸增加至每次15-20分鐘，每日3次?；顒舆^程中密切觀察患者有無胸悶、胸痛、心悸、氣促等癥狀，如有異常立即停止活動并通知醫(yī)生。（三）焦慮的護(hù)理主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因。向患者及家屬介紹急性心肌梗死的治療方法、預(yù)后及成功病例，減輕其對疾病的恐懼。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解緊張情緒。經(jīng)過3天的護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員交流，配合治療。（四）潛在并發(fā)癥的護(hù)理心律失常的護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律變化，每小時記錄一次。準(zhǔn)備好除顫儀、抗心律失常藥物等急救物品。如發(fā)現(xiàn)室性早搏、室速等心律失常，立即通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療。心力衰竭的護(hù)理：監(jiān)測患者呼吸、心率、血壓、尿量變化，觀察有無呼吸困難、肺部啰音、下肢水腫等癥狀。嚴(yán)格控制輸液速度和量，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。遵醫(yī)囑給予利尿劑、血管擴張劑等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。心源性休克的護(hù)理：密切監(jiān)測血壓變化，每15-30分鐘測量一次血壓。觀察患者意識、皮膚溫度、尿量等，判斷休克程度。遵醫(yī)囑給予升壓藥物、補充血容量等治療，維持血壓穩(wěn)定。出血的護(hù)理：PCI術(shù)后穿刺部位加壓包扎，沙袋壓迫6小時，囑患者術(shù)側(cè)肢體伸直制動12小時。觀察穿刺部位有無滲血、血腫，每小時觸摸足背動脈搏動一次，觀察下肢皮膚溫度、顏色。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作。監(jiān)測凝血功能，觀察有無牙齦出血、鼻出血、皮下瘀斑等全身出血征象。（五）健康教育疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解急性心肌梗死的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，使其了解疾病的危險性和可治性。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可擅自增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者低鹽、低脂、低糖飲食，每日食鹽攝入量不超過5g，避免食用動物內(nèi)臟、油炸食品等。多吃新鮮蔬菜、水果、粗糧，保持大便通暢。戒煙限酒，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料。康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者心功能情況，制定個性化的康復(fù)鍛煉計劃，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行活動，避免過度勞累。告知患者活動過程中如出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸等不適，應(yīng)立即停止活動并休息，必要時就醫(yī)。心理指導(dǎo)：鼓勵患者保持樂觀的心態(tài)，避免情緒激動、緊張、焦慮等不良情緒。指導(dǎo)患者學(xué)會自我調(diào)節(jié)情緒的方法，如聽音樂、散步、與家人朋友交流等。定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)其按時復(fù)查心電圖、心臟超聲、肝腎功能、血糖、血脂等指標(biāo)，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整治療方案。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）急性疼痛：胸痛患者入院后經(jīng)止痛、改善心肌供血等治療和護(hù)理，2小時內(nèi)胸痛癥狀緩解，疼痛評分由7分降至2分。住院期間未再出現(xiàn)明顯胸痛癥狀，心電圖ST段逐漸回落至正常范圍，肌鈣蛋白I及心肌酶譜逐漸下降至正常。（二）活動無耐力經(jīng)過循序漸進(jìn)的活動訓(xùn)練，患者住院期間能耐受床上自主活動，出院前能在室內(nèi)緩慢步行50米無不適?；顒雍笮穆省⒀獕翰▌釉谡７秶鷥?nèi)，未出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀。（三）焦慮患者焦慮情緒得到明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。通過焦慮自評量表（SAS）評分，入院時SAS評分為65分，出院時降至40分，達(dá)到正常范圍。（四）潛在并發(fā)癥住院期間患者未發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥。PCI術(shù)后穿刺部位有少量滲血，經(jīng)重新加壓包扎后止血，未出現(xiàn)血腫及下肢血液循環(huán)障礙。未出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血等全身出血征象。（五）知識掌握情況通過提問和觀察，患者及家屬能復(fù)述急性心肌梗死的誘發(fā)因素、治療措施、康復(fù)鍛煉及飲食注意事項，掌握了自我護(hù)理要點。出院前進(jìn)行知識測試，得分90分，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（六）各項檢查指標(biāo)變化血常規(guī)：出院時白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，恢復(fù)正常。生化檢查：空腹血糖6.8mmol/L，較入院時有所下降；肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。心電圖：出院時心電圖示竇性心律，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段基本回落至正常，T波倒置較前改善。心臟超聲：出院時復(fù)查心臟超聲示左心室前壁及前間隔運動較前改善，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）55%，較入院時有所提高。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點對患者的疼痛護(hù)理及時有效，能快速緩解患者的痛苦，提高患者的舒適度?？祻?fù)鍛煉計劃制定合理，循序漸進(jìn)，患者耐受性好，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。對潛在并發(fā)癥的觀察仔細(xì)，能及時發(fā)現(xiàn)并處理問題，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。健康教育形式多樣，內(nèi)容豐富，患者及家屬易于接受，知識掌握情況良好。（二）存在的問題與不足在與患者溝通時，有時未能充分考慮患者的文化程度和理解能力，導(dǎo)致部分內(nèi)容患者理解不夠透徹。對患者的心理護(hù)理不夠深入，未能及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的心理問題并給予針對性的疏導(dǎo)。康復(fù)鍛煉過程中，對患者的活動強度和時間的監(jiān)測不夠精確，有時會出現(xiàn)活動量過大或過小的情況。（三）改進(jìn)措施加強