化療后惡心嘔吐合并電解質(zhì)紊亂個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，58歲，已婚，農(nóng)民，因“胃癌術(shù)后10個(gè)月，化療后惡心嘔吐3天，加重1天”于2025年3月10日收入我院腫瘤科?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷史。否認(rèn)煙酒嗜好，家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10個(gè)月前因“胃腺癌”在我院普外科行“腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（D2式）”，術(shù)后病理示：胃低分化腺癌，侵及肌層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2/15），HER-2陰性，術(shù)后恢復(fù)良好后出院。術(shù)后規(guī)律行“XELOX”方案化療（卡培他濱1500mgpobidd1-d14+奧沙利鉑130mg/m2ivgttd1），每3周為1周期，已完成5個(gè)周期化療，過程順利，未出現(xiàn)明顯惡心嘔吐等不良反應(yīng)。本次為第6周期化療，于2025年3月7日在我院腫瘤科行“奧沙利鉑130mg/m2ivgttd1”化療，化療前30分鐘予帕洛諾司瓊0.25mgiv、地塞米松5mgiv預(yù)防惡心嘔吐。化療后當(dāng)天患者出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，進(jìn)食尚可。3月8日患者惡心癥狀加重，出現(xiàn)嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，量約300ml/次，進(jìn)食量明顯減少，僅能進(jìn)食少量流質(zhì)飲食。3月9日患者嘔吐頻繁，共嘔吐5次，量約200-400ml/次，為胃內(nèi)容物及少量膽汁樣液體，伴頭暈、乏力、口干，未進(jìn)食進(jìn)水，尿量較前減少（約400ml/24h）。3月10日患者上述癥狀無緩解，為進(jìn)一步診治收入院。（三）體格檢查入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓105/65mmHg，體重52kg，身高160cm，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮膚黏膜干燥，彈性差，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，腹部手術(shù)瘢痕愈合良好，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-3-10）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)180×10?/L。2.生化檢查（2025-3-10）：血鉀3.0mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯92mmol/L，血鈣2.1mmol/L，血鎂0.7mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸320μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白32g/L。3.尿常規(guī)（2025-3-10）：尿比重1.030，尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（+），尿膽紅素（-），尿膽原（正常）。4.腹部立位平片（2025-3-10）：未見明顯液氣平，腸管無明顯擴(kuò)張。5.心電圖（2025-3-10）：竇性心律，心率98次/分，ST-T段輕度壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)），提示低鉀血癥可能。（五）評(píng)估總結(jié)患者為胃癌術(shù)后化療患者，第6周期化療后出現(xiàn)急性惡心嘔吐（化療后24-72小時(shí)出現(xiàn)，符合延遲性惡心嘔吐表現(xiàn)），嘔吐頻繁導(dǎo)致進(jìn)食進(jìn)水困難，出現(xiàn)脫水癥狀（皮膚黏膜干燥、彈性差、尿量減少、尿比重升高）及電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、低鎂血癥），同時(shí)伴有輕度營(yíng)養(yǎng)不良（白蛋白32g/L）。目前患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定，但精神狀態(tài)差，需及時(shí)給予補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、止吐等治療及護(hù)理干預(yù)。二、護(hù)理問題與診斷（一）惡心嘔吐：與化療藥物（奧沙利鉑）引起的胃腸道反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者化療后出現(xiàn)惡心嘔吐，3月9日嘔吐5次，量約200-400ml/次，為胃內(nèi)容物及少量膽汁樣液體，精神萎靡，進(jìn)食困難。（二）體液不足：與嘔吐頻繁導(dǎo)致體液丟失過多、攝入不足有關(guān)依據(jù)：患者嘔吐頻繁，未進(jìn)食進(jìn)水，皮膚黏膜干燥，彈性差，尿量減少（約400ml/24h），尿比重1.030，尿素氮8.5mmol/L（升高）。（三）電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、低鎂血癥）：與嘔吐導(dǎo)致電解質(zhì)丟失過多、攝入不足有關(guān)依據(jù)：生化檢查示血鉀3.0mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉130mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯92mmol/L（正常96-108mmol/L），血鎂0.7mmol/L（正常0.8-1.2mmol/L）；心電圖提示ST-T段輕度壓低，提示低鉀血癥可能。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與惡心嘔吐導(dǎo)致進(jìn)食減少、腫瘤消耗有關(guān)依據(jù)：患者近3天進(jìn)食明顯減少，甚至未進(jìn)食進(jìn)水，白蛋白32g/L（正常35-50g/L），體重52kg，BMI20.3kg/m2，精神萎靡，乏力。（五）焦慮：與疾病預(yù)后擔(dān)憂、惡心嘔吐等不適癥狀有關(guān)依據(jù)：患者為腫瘤患者，化療后出現(xiàn)嚴(yán)重不適癥狀，擔(dān)心病情進(jìn)展及后續(xù)化療效果，情緒低落，對(duì)治療存在顧慮。（六）活動(dòng)無耐力：與體液不足、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)依據(jù)：患者頭暈、乏力明顯，精神萎靡，日常生活活動(dòng)（如翻身、坐起）需他人協(xié)助。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）1.患者惡心嘔吐癥狀明顯緩解，嘔吐次數(shù)減少至1次/天以內(nèi)或無嘔吐。2.體液不足得到糾正，皮膚黏膜干燥、彈性差改善，尿量恢復(fù)至1000ml/24h以上，尿比重恢復(fù)正常（1.015-1.025）。3.電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀、血鈉、血氯、血鎂水平恢復(fù)至正常范圍。4.患者能進(jìn)食少量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，營(yíng)養(yǎng)狀況得到初步改善。5.患者焦慮情緒有所緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者活動(dòng)耐力有所提高，能獨(dú)立完成簡(jiǎn)單日常生活活動(dòng)。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（入院7天內(nèi)）1.患者惡心嘔吐癥狀完全緩解，進(jìn)食恢復(fù)正常。2.患者體液平衡維持穩(wěn)定，無脫水表現(xiàn)。3.患者電解質(zhì)水平持續(xù)維持在正常范圍，無電解質(zhì)紊亂相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，白蛋白水平恢復(fù)至35g/L以上。5.患者焦慮情緒基本消除，掌握自我護(hù)理方法，對(duì)后續(xù)治療有信心。6.患者活動(dòng)耐力恢復(fù)至化療前水平，能正常進(jìn)行日常活動(dòng)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）惡心嘔吐的護(hù)理干預(yù)1.藥物止吐護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者阿瑞匹坦125mgpo（入院當(dāng)天），第2-3天給予80mgpoqd；同時(shí)予帕洛諾司瓊0.25mgivqd（入院第1-3天）；地塞米松5mgivqd（入院第1-3天）。用藥前嚴(yán)格核對(duì)藥物名稱、劑量、有效期，觀察藥物有無變質(zhì)。用藥后密切觀察患者惡心嘔吐癥狀變化及藥物不良反應(yīng)，如阿瑞匹坦可能引起的便秘、頭暈等，帕洛諾司瓊可能引起的頭痛、便秘等，地塞米松可能引起的血糖升高、失眠等?；颊呷朐寒?dāng)天用藥后，下午惡心癥狀有所減輕，未再嘔吐；入院第2天無惡心嘔吐癥狀。2.飲食護(hù)理：根據(jù)患者惡心嘔吐緩解情況，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)食。入院當(dāng)天患者嘔吐停止后，先給予少量溫開水（每次10-20ml），觀察無不適后，給予米湯、稀藕粉等流質(zhì)飲食，每次50-100ml，少量多次（每2-3小時(shí)1次）。入院第2天改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、爛面條、蒸蛋羹等，避免油膩、辛辣、生冷、刺激性食物，避免進(jìn)食過飽（每餐七八分飽），進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食后避免立即平臥，可適當(dāng)活動(dòng)（如緩慢散步）15-30分鐘。入院第3天患者可進(jìn)食軟食，如軟米飯、魚肉泥等。3.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境安靜、整潔、舒適，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。避免病室內(nèi)出現(xiàn)異味（如消毒液、食物氣味等），定期開窗通風(fēng)（每天2-3次，每次30分鐘）?；颊邍I吐時(shí)及時(shí)清理嘔吐物，更換污染的床單、被套，保持床單位清潔干燥，減少不良刺激。4.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)：向患者及家屬解釋化療后惡心嘔吐的原因、常用止吐藥物及護(hù)理措施，減輕患者的擔(dān)憂。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練（如漸進(jìn)式肌肉放松法），緩解緊張情緒。鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受，及時(shí)給予心理支持。告知患者惡心嘔吐時(shí)可采取坐位或半坐位，避免低頭彎腰，以減少嘔吐次數(shù)。（二）體液不足的護(hù)理干預(yù)1.靜脈補(bǔ)液護(hù)理：遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液治療，入院當(dāng)天予0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C2.0g+維生素B60.2givgtt，5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化鉀注射液15mlivgtt，平衡鹽溶液500mlivgtt，補(bǔ)液速度控制在40-60滴/分（根據(jù)患者心率、血壓情況調(diào)整）。補(bǔ)液過程中密切觀察患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）變化，觀察有無心慌、胸悶、氣促等不良反應(yīng)。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括飲水量、進(jìn)食量、嘔吐量、尿量、糞便量等。入院當(dāng)天患者尿量約800ml，皮膚黏膜干燥有所改善；入院第2天予0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C2.0givgtt，5%葡萄糖注射液500mlivgtt，補(bǔ)液速度50滴/分，尿量約1200ml，皮膚黏膜彈性恢復(fù)正常；入院第3天減少補(bǔ)液量，予0.9%氯化鈉注射液250mlivgtt，尿量約1500ml，尿比重1.020。2.病情觀察：密切觀察患者皮膚黏膜彈性、干燥程度，觀察眼窩有無凹陷，評(píng)估脫水程度。監(jiān)測(cè)尿比重、尿素氮、肌酐等指標(biāo)，了解腎功能及脫水糾正情況?；颊呷朐簳r(shí)為中度脫水，經(jīng)補(bǔ)液治療后，入院第2天脫水癥狀基本糾正。（三）電解質(zhì)紊亂的護(hù)理干預(yù)1.低鉀血癥的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀治療，除靜脈補(bǔ)液中加入氯化鉀外，入院第1天予10%氯化鉀口服液10mlpotid。補(bǔ)鉀過程中嚴(yán)格遵守補(bǔ)鉀原則：見尿補(bǔ)鉀（尿量>30ml/h方可補(bǔ)鉀）、濃度不宜過高（靜脈補(bǔ)鉀濃度不超過0.3%）、速度不宜過快（成人靜脈補(bǔ)鉀速度不超過60滴/分）、總量不宜過多（每日補(bǔ)鉀量根據(jù)血鉀水平調(diào)整，一般為3-6g）。密切觀察患者有無低鉀血癥相關(guān)癥狀，如肌無力、腹脹、心律失常等。定期復(fù)查血鉀水平，入院第2天復(fù)查血鉀3.4mmol/L，仍偏低，繼續(xù)予10%氯化鉀口服液10mlpotid，靜脈補(bǔ)液中加入10%氯化鉀注射液10ml；入院第3天復(fù)查血鉀3.6mmol/L，恢復(fù)正常，停用靜脈補(bǔ)鉀，改為10%氯化鉀口服液10mlpobid；入院第4天復(fù)查血鉀3.8mmol/L，停用口服補(bǔ)鉀。2.低鈉血癥的護(hù)理：指導(dǎo)患者適當(dāng)增加飲食中鈉鹽的攝入，如進(jìn)食咸菜、醬菜等（少量）。遵醫(yī)囑在靜脈補(bǔ)液中補(bǔ)充生理鹽水，入院第1-2天予0.9%氯化鈉注射液共1000ml。密切觀察患者有無低鈉血癥相關(guān)癥狀，如頭暈、乏力、惡心、嘔吐、精神萎靡等。定期復(fù)查血鈉水平，入院第2天復(fù)查血鈉133mmol/L，入院第3天復(fù)查血鈉136mmol/L，恢復(fù)正常。3.低氯血癥的護(hù)理：低氯血癥常與低鈉血癥同時(shí)存在，通過補(bǔ)充生理鹽水可同時(shí)糾正低氯血癥。密切觀察患者有無低氯性堿中毒癥狀，如呼吸淺慢、手足抽搐等。入院第3天復(fù)查血氯97mmol/L，恢復(fù)正常。4.低鎂血癥的護(hù)理：遵醫(yī)囑予25%硫酸鎂注射液5ml+5%葡萄糖注射液250mlivgtt（入院第1天），緩慢滴注（2小時(shí)滴完）。補(bǔ)鎂過程中密切觀察患者有無鎂中毒癥狀，如膝反射減弱或消失、呼吸抑制、血壓下降等。指導(dǎo)患者進(jìn)食富含鎂的食物，如香蕉、橙子、綠葉蔬菜等。入院第3天復(fù)查血鎂0.9mmol/L，恢復(fù)正常。5.心電圖監(jiān)測(cè)：入院第1-3天給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律變化，監(jiān)測(cè)ST-T段情況?；颊呷朐簳r(shí)心電圖提示ST-T段輕度壓低，經(jīng)補(bǔ)鉀治療后，入院第2天復(fù)查心電圖ST-T段恢復(fù)正常，無心律失常發(fā)生。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及進(jìn)食能力，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。少量多次進(jìn)食，避免進(jìn)食單一食物。對(duì)于進(jìn)食困難的患者，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如瑞素）口服或鼻飼。患者入院第3天開始進(jìn)食軟食，每日進(jìn)食5-6次，每次進(jìn)食量約150-200g。2.營(yíng)養(yǎng)支持治療：遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，入院第1-2天予復(fù)方氨基酸注射液250mlivgttqd，脂肪乳注射液250mlivgttqd。用藥過程中觀察患者有無發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。入院第4天患者進(jìn)食量明顯增加，停用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。3.營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者體重、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。入院第5天復(fù)查白蛋白34g/L，入院第7天復(fù)查白蛋白36g/L，體重較入院時(shí)增加1kg。（五）焦慮的護(hù)理干預(yù)1.心理溝通：每日與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)及需求，耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰。向患者介紹成功的化療案例，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。2.家屬支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，共同參與患者的護(hù)理過程，讓患者感受到家庭的溫暖。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如聽輕音樂、冥想、深呼吸等，緩解緊張焦慮情緒。患者入院第3天焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通。（六）活動(dòng)無耐力的護(hù)理干預(yù)1.活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的體力狀況，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃。入院第1-2天指導(dǎo)患者臥床休息，適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)（如翻身、四肢屈伸運(yùn)動(dòng)）；入院第3天鼓勵(lì)患者坐起、床邊站立；入院第4天指導(dǎo)患者在病房?jī)?nèi)緩慢散步（每次10-15分鐘，每日2-3次）；入院第5-7天逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度。2.休息保障：保持病室安靜，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠（每日睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)）。避免患者過度勞累，活動(dòng)過程中密切觀察患者有無頭暈、乏力、心慌等不適，如有不適立即停止活動(dòng)，臥床休息。患者入院第7天活動(dòng)耐力恢復(fù)至化療前水平，能獨(dú)立進(jìn)行日常活動(dòng)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.止吐方案?jìng)€(gè)體化：針對(duì)患者延遲性惡心嘔吐，采用“阿瑞匹坦+帕洛諾司瓊+地塞米松”三聯(lián)止吐方案，止吐效果顯著，患者惡心嘔吐癥狀在入院3天內(nèi)完全緩解。2.電解質(zhì)紊亂糾正及時(shí)：密切監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)變化，根據(jù)血鉀、血鈉、血氯、血鎂水平及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉、補(bǔ)鎂方案，嚴(yán)格遵守補(bǔ)鉀原則，未發(fā)生電解質(zhì)紊亂相關(guān)并發(fā)癥。3.飲食護(hù)理循序漸進(jìn)：根據(jù)患者惡心嘔吐緩解情況，從流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，避免因飲食不當(dāng)加重胃腸道負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者進(jìn)食功能的恢復(fù)。4.整體護(hù)理理念落實(shí)到位：在護(hù)理過程中，不僅關(guān)注患者的生理癥狀（惡心嘔吐、體液不足、電解質(zhì)紊亂等），還重視患者的心理狀態(tài)（焦慮）和活動(dòng)耐力，通過心理護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)等措施，促進(jìn)患者身心整體康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.化療前止吐方案評(píng)估不足：患者前5周期化療未出現(xiàn)明顯惡心嘔吐，第6周期化療仍采用常規(guī)止吐方案（帕洛諾司瓊+地塞米松），未根據(jù)患者