化療后惡心嘔吐合并胃癱個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某某，女性，56歲，住院號(hào)2025XXXX，因“胃癌術(shù)后6個(gè)月，化療后惡心嘔吐伴腹脹1周”于2025年X月X日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，規(guī)律服用纈沙坦80mgpoqd，血壓控制在130/80mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者主訴“化療后反復(fù)惡心嘔吐1周，伴上腹部腹脹，進(jìn)食后加重”?，F(xiàn)病史顯示，患者6個(gè)月前因“胃竇腺癌（T2N1M0）”行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（D2清掃），術(shù)后病理提示胃竇中分化腺癌，侵犯至肌層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/15，HER-2陰性。術(shù)后規(guī)律行XELOX方案化療（卡培他濱1500mgpobidd1-d14，奧沙利鉑130mg/m2ivdripd1，每21天為1周期），本次為第4周期化療?；熐埃ㄈ朐呵?0天）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)均正常：血紅蛋白112g/L，白細(xì)胞5.8×10?/L，血小板230×10?/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，ALT25U/L，AST22U/L，肌酐65μmol/L?；煹?天（入院前1周）患者出現(xiàn)惡心，當(dāng)日嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，量約100ml/次，無(wú)咖啡樣物，自行服用甲氧氯普胺10mg后癥狀未緩解。隨后惡心嘔吐加重，每日嘔吐3-5次，每次150-200ml，偶有少量膽汁樣液體，伴上腹部持續(xù)性腹脹，進(jìn)食后加重，遂停止進(jìn)食，僅少量飲水，仍有嘔吐。近1周患者自覺(jué)乏力，體重下降2kg，尿量減少至約1000ml/日，無(wú)腹痛、發(fā)熱、嘔血、黑便等癥狀。（三）體格檢查入院當(dāng)日體格檢查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/78mmHg，SpO298%（空氣下）。神志清楚，精神萎靡，皮膚彈性稍差，口唇略干燥，鞏膜無(wú)黃染。頸軟，甲狀腺無(wú)腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)病理性雜音。腹部平坦，上腹部可見(jiàn)長(zhǎng)約5cm手術(shù)瘢痕（愈合良好），上腹部輕度膨隆，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約1-2次/分。肛門(mén)指檢示直腸空虛，未觸及腫物，指套退出無(wú)染血。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：入院當(dāng)日血常規(guī)示白細(xì)胞4.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，血紅蛋白105g/L，血小板200×10?/L；電解質(zhì)示血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣2.1mmol/L；肝腎功能示ALT30U/L，AST28U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮8.5mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L）；血淀粉酶50U/L（參考值0-110U/L）。影像學(xué)檢查：入院當(dāng)日腹部立位平片示膈下無(wú)游離氣體，胃泡明顯擴(kuò)大，胃內(nèi)可見(jiàn)液平，小腸及結(jié)腸內(nèi)氣液平不明顯；入院第2日腹部超聲示肝膽胰脾無(wú)明顯異常，胃腔內(nèi)可見(jiàn)大量液性暗區(qū)，腸管無(wú)明顯擴(kuò)張；入院第2日胃鏡示胃內(nèi)可見(jiàn)大量黃綠色潴留液（約500ml），胃黏膜輕度充血水腫，胃體、胃竇部蠕動(dòng)減弱，幽門(mén)通暢，十二指腸球部及降部無(wú)異常；入院第3日胃電圖示胃電節(jié)律紊亂，主頻率減慢（正常3次/分，患者為1.8次/分），振幅降低。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）惡心與嘔吐與奧沙利鉑化療藥物刺激化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)、胃癱導(dǎo)致胃內(nèi)容物潴留有關(guān)。依據(jù)：患者主訴惡心，每日嘔吐3-5次，每次150-200ml胃內(nèi)容物，胃鏡示胃內(nèi)大量潴留液，胃蠕動(dòng)減弱。（二）腹脹與胃癱導(dǎo)致胃排空障礙、胃內(nèi)容物及氣體潴留有關(guān)。依據(jù)：患者主訴上腹部腹脹，進(jìn)食后加重，查體上腹部輕度膨隆，腸鳴音減弱（1-2次/分），腹部立位平片示胃泡擴(kuò)大、胃內(nèi)液平。（三）有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)與頻繁嘔吐導(dǎo)致體液丟失、攝入減少有關(guān)。依據(jù)：患者近1周每日嘔吐3-5次，進(jìn)食少、僅少量飲水，尿量減少（約1000ml/日），皮膚彈性稍差，口唇干燥，血鈉130mmol/L（偏低），血鉀3.2mmol/L（偏低），尿素氮8.5mmol/L（偏高）。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、胃排空障礙導(dǎo)致進(jìn)食困難、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。依據(jù)：患者近1周停止進(jìn)食，僅少量飲水，體重下降2kg，血紅蛋白105g/L（較化療前112g/L下降）。（五）焦慮與化療后并發(fā)癥持續(xù)不緩解、進(jìn)食受限、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者精神萎靡，主訴“擔(dān)心治不好，影響后續(xù)化療”，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，標(biāo)準(zhǔn)分60分（60-69分為中度焦慮）。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)化療后胃癱、惡心嘔吐的病因、治療及飲食護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。依據(jù)：患者化療后出現(xiàn)嘔吐時(shí)自行加用甲氧氯普胺但未及時(shí)就醫(yī)，入院時(shí)詢(xún)問(wèn)“為什么化療會(huì)導(dǎo)致胃不消化”“什么時(shí)候能正常吃飯”，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握不足。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）患者惡心癥狀緩解，嘔吐次數(shù)減少至每日≤2次，嘔吐量減少；患者腹脹癥狀減輕，上腹部膨隆緩解，腸鳴音恢復(fù)至3-4次/分；患者體液不足風(fēng)險(xiǎn)降低，尿量恢復(fù)至1500ml/日以上，皮膚彈性改善，口唇濕潤(rùn)，血鉀恢復(fù)至3.5mmol/L以上，血鈉恢復(fù)至135mmol/L以上；患者焦慮情緒有所緩解，SAS評(píng)分降至50分以下（50-59分為輕度焦慮）；患者了解化療后惡心嘔吐、胃癱的相關(guān)知識(shí)，能配合飲食指導(dǎo)。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（入院4-14天）患者惡心嘔吐癥狀完全消失；患者胃排空功能恢復(fù)，腹脹完全緩解，腸鳴音恢復(fù)正常（4-5次/分），胃鏡復(fù)查胃內(nèi)潴留液＜100ml，胃電圖示胃電節(jié)律基本正常；患者體液平衡穩(wěn)定，電解質(zhì)、肝腎功能恢復(fù)正常；患者能正常進(jìn)食半流質(zhì)飲食，每日攝入熱量滿(mǎn)足機(jī)體需要，體重不再下降；患者掌握化療后并發(fā)癥的自我護(hù)理方法，焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分＜50分（無(wú)焦慮）。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）惡心與嘔吐的護(hù)理干預(yù)用藥護(hù)理：入院當(dāng)日遵醫(yī)囑實(shí)施聯(lián)合用藥方案。①5-羥色胺受體拮抗劑：昂丹司瓊8mg加入0.9%生理鹽水20ml靜脈推注，每8小時(shí)1次，用藥前評(píng)估血壓、心率，用藥后觀(guān)察有無(wú)頭痛、便秘等不良反應(yīng)，患者用藥期間無(wú)明顯不適，嘔吐次數(shù)從入院當(dāng)日4次減少至第2日2次；②多巴胺受體拮抗劑：入院第2日加用甲氧氯普胺10mg口服，每日3次（餐前30分鐘），告知患者該藥可能引起嗜睡、錐體外系反應(yīng)，指導(dǎo)用藥后避免劇烈活動(dòng)，患者未出現(xiàn)肌肉僵硬、震顫等反應(yīng)，僅輕微嗜睡；③促胃動(dòng)力藥：入院第2日同步給予莫沙必利5mg口服，每日3次（餐前30分鐘），解釋該藥可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，患者用藥后第3日主訴腹脹減輕，嘔吐次數(shù)降至1次；④胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑：因胃鏡示胃內(nèi)大量潴留，入院第3日給予紅霉素0.5g加入5%葡萄糖250ml靜脈滴注（每日1次），滴速控制在30滴/分，避免胃腸不適，患者用藥期間無(wú)腹痛、腹瀉，第5日復(fù)查胃鏡示胃內(nèi)潴留液約200ml（較前減少60%）。體位與環(huán)境護(hù)理：指導(dǎo)患者取半坐臥位（床頭抬高30-45°），減少胃食管反流，減輕惡心感；每次嘔吐后協(xié)助漱口、更換污染床單衣物，避免異味刺激；保持病室溫度22-24℃、濕度50-60%，禁止在床旁進(jìn)食、吸煙，減少食物氣味刺激，患者訴環(huán)境改善后惡心感減輕。病情觀(guān)察：每日記錄嘔吐次數(shù)、嘔吐物性質(zhì)及量。入院當(dāng)日嘔吐4次（量約800ml，胃內(nèi)容物），第2日嘔吐2次（量約300ml），第3日嘔吐1次（量約150ml），第4日未再?lài)I吐，僅偶有惡心。（二）腹脹的護(hù)理干預(yù)胃管引流護(hù)理：入院當(dāng)日留置14F硅膠胃管（經(jīng)左側(cè)鼻腔插入，深度50cm），確認(rèn)在位后連接負(fù)壓引流袋（負(fù)壓-0.02~-0.04MPa），告知患者引流目的是減輕胃內(nèi)壓力。每日觀(guān)察引流液：入院當(dāng)日800ml（黃綠色），第2日600ml，第3日400ml，第5日200ml；遵醫(yī)囑夾閉胃管24小時(shí)，患者無(wú)腹脹加重，遂拔除胃管。腹部護(hù)理：每日順時(shí)針按摩腹部15-20分鐘（避開(kāi)手術(shù)瘢痕，力度適中），促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；入院第4日給予腹部熱敷（熱水袋50-60℃外包毛巾，每次20分鐘，每日2次），觀(guān)察皮膚有無(wú)燙傷，患者熱敷后訴上腹部舒適，腹脹緩解。排便護(hù)理：患者入院前3日未排便，第3日遵醫(yī)囑給予乳果糖15ml口服（每日2次），指導(dǎo)多飲水，第4日排出成形軟便1次（量約150g），腹脹進(jìn)一步減輕。（三）體液不足風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)靜脈補(bǔ)液護(hù)理：入院當(dāng)日建立外周靜脈通路（24G留置針），遵醫(yī)囑補(bǔ)液：0.9%生理鹽水500ml+氯化鉀1.5g（每日1次）、5%葡萄糖500ml+維生素C2g+維生素B60.2g（每日1次）、復(fù)方氯化鈉500ml（每日1次），根據(jù)尿量調(diào)整補(bǔ)液量（入院1-3日分別為1500ml、1200ml、1000ml），控制滴速避免心衰（心率維持80-90次/分），患者無(wú)輸液反應(yīng)。出入量監(jiān)測(cè)：每日記錄24小時(shí)出入量。入院當(dāng)日入量1600ml（靜脈1500ml+飲水100ml）、出量2600ml（嘔吐800ml+引流800ml+尿1000ml），負(fù)平衡1000ml；第3日入量1300ml、出量2050ml，負(fù)平衡750ml；第7日出入量基本平衡（入2000ml、出1900ml）。電解質(zhì)與病情監(jiān)測(cè)：入院1-3日每日復(fù)查電解質(zhì)，第2日血鉀3.3mmol/L、血鈉132mmol/L，第3日血鉀3.5mmol/L、血鈉135mmol/L，第5日電解質(zhì)恢復(fù)正常（血鉀3.8mmol/L、血鈉138mmol/L），停止靜脈補(bǔ)鉀。同時(shí)觀(guān)察皮膚彈性、口唇濕潤(rùn)度：第2日皮膚彈性改善、口唇略濕潤(rùn)，第3日皮膚彈性正常、口唇濕潤(rùn)，尿量恢復(fù)至1500ml/日。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)飲食指導(dǎo)：按胃排空情況調(diào)整飲食。①禁食期（入院1-2日）：通過(guò)靜脈補(bǔ)液供能，告知患者禁食可讓胃休息；②流質(zhì)期（入院3-4日）：給予米湯、稀藕粉（每次50ml，每2小時(shí)1次），避免牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物，患者無(wú)不適后增至每次100ml；③半流質(zhì)期（入院5-7日）：過(guò)渡到小米粥、蒸蛋羹（每次150-200ml，每日5-6次），指導(dǎo)細(xì)嚼慢咽；④軟食期（入院8-14日）：進(jìn)食軟米飯、魚(yú)肉泥（每日3正餐+2加餐），避免油膩辛辣食物。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)體重1次（入院52kg→第7日51.5kg→第14日52.5kg），每周查血常規(guī)（第7日血紅蛋白108g/L→第14日110g/L），第10日患者每日進(jìn)食量約1500kcal，滿(mǎn)足機(jī)體需求。（五）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理評(píng)估與疏導(dǎo)：入院當(dāng)日SAS評(píng)分60分（中度焦慮），每日溝通15-20分鐘，了解患者擔(dān)心“并發(fā)癥影響化療”“營(yíng)養(yǎng)不足”；用通俗語(yǔ)言解釋病情、治療及預(yù)后，展示康復(fù)案例；指導(dǎo)家屬多陪伴鼓勵(lì)。放松訓(xùn)練：入院第2日教患者深呼吸放松法（吸氣3秒→屏氣1秒→呼氣5秒，每日2次，每次10分鐘），患者掌握后訴焦慮減輕。焦慮再評(píng)估：第3日SAS評(píng)分55分（輕度焦慮），第7日45分（無(wú)焦慮），第14日40分，患者訴“不擔(dān)心了，知道會(huì)好起來(lái)”。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)健康宣教：入院第2日發(fā)放圖文手冊(cè)，講解疾病誘因、表現(xiàn)、并發(fā)癥；告知藥物名稱(chēng)、作用及不良反應(yīng)（如昂丹司瓊可能頭痛）；提供飲食清單，指導(dǎo)自我護(hù)理（如惡心時(shí)深呼吸、避免刺激性氣味）。知識(shí)評(píng)估：入院第7日提問(wèn)評(píng)估，患者能正確回答“嘔吐應(yīng)對(duì)方法”“飲食注意事項(xiàng)”，知識(shí)掌握率達(dá)90%以上。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功點(diǎn)病情評(píng)估精準(zhǔn)：入院時(shí)通過(guò)病史、查體及輔助檢查，及時(shí)識(shí)別化療后惡心嘔吐合并胃癱，明確護(hù)理問(wèn)題，為干預(yù)奠定基礎(chǔ)。干預(yù)措施有效：聯(lián)合止吐藥+促胃動(dòng)力藥緩解嘔吐，胃管引流+腹部護(hù)理減輕腹脹，靜脈補(bǔ)液糾正體液不足，多維度干預(yù)促進(jìn)康復(fù)（嘔吐4日緩解，胃癱10日恢復(fù)）。全方位護(hù)理：兼顧生理（癥狀、營(yíng)養(yǎng)）、心理（焦慮）、知識(shí)需求，實(shí)現(xiàn)整體康復(fù)。監(jiān)測(cè)細(xì)致：每日記錄嘔吐、引流、出入量等，及時(shí)調(diào)整措施，避免嚴(yán)重并發(fā)癥。（二）護(hù)理不足之處飲食依從性管理不足：入院第3日患者自行飲牛奶致腹脹加重，因宣教時(shí)未強(qiáng)調(diào)違規(guī)后果，患者存僥幸心理。胃管固定不當(dāng)：入院第2日患者翻身時(shí)胃管移位，引流不暢致腹脹加重，因僅用普通膠布固定于鼻翼。焦慮干預(yù)滯后：入院當(dāng)日評(píng)估中度焦慮，未立即干預(yù)，直至第2日才開(kāi)展放松訓(xùn)練，前2日焦慮未緩解。（三）改進(jìn)措施強(qiáng)化飲食管理：制作“飲食指導(dǎo)卡”，標(biāo)注允許/禁忌食物及違規(guī)后果，每日餐前提醒，定期評(píng)估依從性，對(duì)違規(guī)者針對(duì)性溝通。優(yōu)化胃管固定：采用3M膠布Y型固定（鼻翼+面頰），增