壞死性潰瘍性齦炎個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，女性，22歲，某高校大三學生，因“牙齦腫痛伴出血3天，口臭明顯1天”于202X年X月X日就診于我院口腔科門診，后因病情進展收住入院?；颊呱砀?62cm，體重52kg，體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓118/76mmHg。入院時神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，自述因牙齦疼痛影響進食及睡眠，擔心疾病影響學業(yè)。（二）主訴與現(xiàn)病史患者主訴：牙齦腫痛伴刷牙出血3天，口腔異味明顯1天，進食時疼痛加劇?，F(xiàn)病史：患者3天前因期末復習頻繁熬夜（每日睡眠時間約4小時）、精神壓力大，次日晨起刷牙時發(fā)現(xiàn)下頜前牙區(qū)牙齦紅腫，刷牙時出血明顯，出血量約2-3ml，無明顯疼痛，未予重視。2天前牙齦紅腫范圍擴大至上頜后牙區(qū)，出現(xiàn)輕微脹痛，進食熱食時疼痛明顯，自行口服“維生素C片”（具體劑量不詳），癥狀無緩解。1天前牙齦疼痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，VAS疼痛評分6分，口腔出現(xiàn)明顯腐臭味，影響與同學交流，進食時疼痛難忍，僅能少量進食溫涼流質(zhì)食物（如米湯），遂來我院就診。門診檢查后以“壞死性潰瘍性齦炎”收入院，發(fā)病以來患者無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無頭暈、乏力，無腹痛、腹瀉，大小便正常，體重無明顯變化。（三）既往史與個人史既往史：否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認藥物過敏史。預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。個人史：患者平時口腔衛(wèi)生習慣一般，每日刷牙1次，未使用牙線，近1年未進行口腔檢查。喜食辛辣食物，發(fā)病前1周因復習頻繁食用辛辣外賣。無吸煙、飲酒史，無咀嚼檳榔習慣。（四）口腔?？茩z查牙齦情況：全口牙齦普遍紅腫，顏色呈暗紅色，質(zhì)地松軟，彈性差。下頜前牙區(qū)（11、12、21、22牙）齦緣及齦乳頭壞死明顯，齦緣呈“蟲蝕狀”缺損，表面覆蓋灰白色假膜，假膜質(zhì)地較厚，用無菌棉簽輕柔擦拭后假膜可部分脫落，脫落處見鮮紅色創(chuàng)面，滲血明顯；上頜后牙區(qū)（16、17、26、27牙）齦乳頭壞死，壞死范圍約2-3mm，同樣覆蓋灰白色假膜，探診時患者疼痛明顯，探診出血（+++）。牙周袋深度：使用牙周探針探查，下頜前牙區(qū)牙周袋深度2-3mm，上頜后牙區(qū)牙周袋深度3-4mm，其余牙位牙周袋深度1-2mm，無附著喪失。牙齒松動度：全口牙齒無明顯松動（均為Ⅰ°以內(nèi)），無咬合疼痛及叩痛。口腔衛(wèi)生狀況：軟垢指數(shù)（DI）2級（牙面可見中等量軟垢，覆蓋面積約1/3-2/3），牙石指數(shù)（CI）1級（牙頸部可見少量牙石，肉眼可辨，探診時可觸及），無明顯食物嵌塞。其他：口腔內(nèi)可見少量暗紅色血跡，伴有明顯腐臭味，舌尖及頰黏膜無明顯異常，唾液分泌量正常，張口度正常（約3.5cm）。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L（正常參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細胞比例65%（正常參考值40%-75%），淋巴細胞比例28%（正常參考值20%-50%），紅細胞計數(shù)4.5×1012/L（正常參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白132g/L（正常參考值115-150g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），提示無明顯細菌感染加重及貧血、凝血異常。凝血功能：凝血酶原時間（PT）11.5秒（正常參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒（正常參考值25-37秒），凝血酶時間（TT）16秒（正常參考值14-21秒），纖維蛋白原（FIB）2.8g/L（正常參考值2.0-4.0g/L），排除凝血功能障礙導致的牙齦出血。C反應蛋白（CRP）：8mg/L（正常參考值0-10mg/L），輕度升高，提示存在輕度炎癥反應?？谇环置谖锿科瑱z查：取下頜前牙區(qū)牙齦壞死創(chuàng)面分泌物涂片，經(jīng)革蘭染色后顯微鏡下觀察，可見大量梭形桿菌及螺旋體，符合壞死性潰瘍性齦炎的病原學特征。（六）疾病診斷與分期根據(jù)患者癥狀、口腔?？茩z查及輔助檢查結(jié)果，診斷為“急性壞死性潰瘍性齦炎（ANUG）”，分期為急性期（病程3天，癥狀明顯，存在明顯牙齦壞死及疼痛）。二、護理問題與診斷依據(jù)NANDA-I護理診斷標準，結(jié)合患者病情及評估結(jié)果，確立以下護理問題與診斷：（一）急性疼痛：與牙齦壞死、炎癥刺激導致牙齦神經(jīng)敏感有關(guān)依據(jù)：患者主訴牙齦持續(xù)性脹痛，VAS疼痛評分6分，進食、刷牙時疼痛加?。豢谇粰z查見牙齦壞死創(chuàng)面，探診時疼痛明顯，患者表現(xiàn)出皺眉、躲閃等疼痛反應。（二）口腔黏膜受損：與牙齦壞死性炎癥導致牙齦黏膜完整性破壞有關(guān)依據(jù)：口腔檢查見下頜前牙區(qū)及上頜后牙區(qū)齦緣、齦乳頭壞死，表面覆蓋灰白色假膜，假膜脫落處見鮮紅色滲血創(chuàng)面；患者主訴進食時黏膜疼痛，影響進食。（三）有感染擴散的風險：與牙齦壞死組織殘留、機體抵抗力下降（熬夜、壓力大）有關(guān)依據(jù)：患者存在牙齦壞死組織，為細菌（梭形桿菌、螺旋體）繁殖提供條件；發(fā)病前頻繁熬夜、精神壓力大，機體免疫力降低；C反應蛋白輕度升高，提示存在炎癥反應，若壞死組織未及時清除，可能導致感染擴散至深層牙周組織或其他部位。（四）營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與口腔疼痛導致進食減少、攝入不足有關(guān)依據(jù)：患者因牙齦疼痛僅能少量進食溫涼流質(zhì)食物，每日攝入量約300ml（折合熱量約200kcal），低于成人每日基礎熱量需求（約1500kcal）；入院時體重52kg，BMI19.8kg/m2（接近正常下限），患者自述進食后仍有饑餓感。（五）焦慮：與牙齦疼痛、口腔異味影響社交及生活質(zhì)量，擔心疾病預后有關(guān)依據(jù)：患者為大學生，自述因口臭不敢與同學近距離交流，擔心疾病影響學業(yè)；入院時焦慮自評量表（SAS）評分58分（輕度焦慮），表現(xiàn)為情緒低落、頻繁詢問病情“會不會治不好”“會不會留后遺癥”。（六）知識缺乏：與缺乏壞死性潰瘍性齦炎的病因、治療及口腔護理知識有關(guān)依據(jù)：患者平時每日僅刷牙1次，未使用牙線，近1年未進行口腔檢查；發(fā)病前未意識到熬夜、壓力大與牙齦疾病的關(guān)聯(lián)，自行口服維生素C未就醫(yī)；入院時詢問“為什么會得這個病”“以后怎么預防”，對疾病相關(guān)知識了解不足。三、護理計劃與目標根據(jù)護理問題，結(jié)合患者病情嚴重程度及恢復預期，制定分階段護理計劃與目標，具體如下：（一）短期目標（入院1-3天）疼痛控制：患者牙齦疼痛明顯緩解，VAS疼痛評分降至3分以下，進食、刷牙時疼痛減輕，可耐受軟食。感染控制：牙齦壞死范圍不再擴大，灰白色假膜開始脫落，創(chuàng)面滲血量減少；無發(fā)熱、局部腫脹加劇等感染擴散跡象。黏膜護理：每日清潔牙齦創(chuàng)面，去除壞死組織及假膜，保持創(chuàng)面清潔，無新的壞死組織形成。營養(yǎng)支持：患者每日進食量增至800-1000ml（折合熱量約800kcal），可進食軟食（如雞蛋羹、豆腐腦），無明顯饑餓感。心理干預：患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至50分以下，能主動與護理人員溝通病情，對治療有初步信心。（二）中期目標（入院4-7天）疼痛消失：VAS疼痛評分降至0分，進食、刷牙時無疼痛不適。黏膜修復：牙齦壞死組織基本清除，創(chuàng)面肉芽組織開始生長，牙齦顏色由暗紅色逐漸轉(zhuǎn)為淡粉紅色，探診出血（+）。營養(yǎng)達標：每日進食量恢復至正常水平（約1500kcal），可進食軟米飯、蔬菜泥等食物，體重無下降（維持52kg以上）。知識掌握：患者能復述壞死性潰瘍性齦炎的常見病因（如熬夜、細菌感染），掌握正確的含漱液使用方法。（三）長期目標（入院8-14天，出院后2周內(nèi)）病情康復：牙齦壞死組織完全修復，牙齦顏色、形態(tài)恢復正常（粉紅色、質(zhì)地堅韌），探診無出血，牙周袋深度恢復至正常范圍（1-2mm），口腔異味消失。營養(yǎng)正常：體重增至53kg以上，營養(yǎng)狀況良好，無營養(yǎng)失調(diào)相關(guān)癥狀（如乏力、面色蒼白）。心理健康：焦慮情緒完全緩解，SAS評分降至40分以下，能正常與他人社交，恢復正常學習生活。自我護理：患者熟練掌握巴氏刷牙法、牙線使用方法及口腔保健知識，能制定個人口腔護理計劃，出院后定期進行口腔檢查（1個月內(nèi)復查1次，后續(xù)每6個月1次），疾病無復發(fā)。四、護理過程與干預措施（一）急性疼痛護理干預藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，用藥前告知患者藥物作用（緩解輕至中度疼痛）及可能不良反應（如胃腸道不適、頭暈），觀察用藥后30分鐘疼痛變化及有無不良反應?；颊呷朐寒斕焓状畏幒?0分鐘，VAS評分降至4分，無胃腸道不適；第2天調(diào)整為餐前15分鐘給予2%利多卡因凝膠局部涂抹牙齦創(chuàng)面，每次涂抹范圍覆蓋壞死區(qū)域，涂抹后禁食15分鐘，減輕進食時疼痛，患者進食時疼痛明顯減輕，可順利進食雞蛋羹。環(huán)境與體位護理：保持病室安靜、光線柔和，溫度控制在22-24℃，避免噪音、強光刺激加重疼痛感受；指導患者進食時取半坐臥位，頭稍前傾，減少食物對牙齦創(chuàng)面的刺激，進食后用溫涼生理鹽水漱口，清潔口腔的同時避免熱刺激加重疼痛。疼痛評估：每日早晚各評估1次疼痛情況，采用VAS評分法記錄疼痛分值，同時觀察患者面部表情、進食情況，動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)痛措施。入院第3天，患者VAS評分降至2分，進食時無明顯疼痛，停用利多卡因凝膠，僅在夜間疼痛時口服布洛芬。（二）口腔黏膜護理干預創(chuàng)面清潔：每日上午9點、下午3點各進行1次牙齦創(chuàng)面清潔。準備無菌生理鹽水、無菌棉簽、彎盤、治療巾，協(xié)助患者取半坐臥位，鋪治療巾于頜下。用無菌棉簽蘸取適量生理鹽水，從牙齦健康區(qū)域向壞死區(qū)域輕柔擦拭，每次更換1根棉簽，避免交叉污染，重點清除創(chuàng)面表面的假膜、食物殘渣及分泌物，動作輕柔避免加重創(chuàng)面出血。清潔后觀察創(chuàng)面情況，記錄假膜脫落范圍、滲血量變化，入院第2天創(chuàng)面滲血量減少，假膜開始部分脫落；第4天假膜完全脫落，創(chuàng)面可見淡紅色肉芽組織。含漱液指導：指導患者使用3%過氧化氫溶液含漱，具體方法為：取3%過氧化氫溶液5-10ml含入口中，鼓動兩腮，使溶液充分接觸牙齦創(chuàng)面、牙面及口腔黏膜，持續(xù)15-20秒后吐出，再用生理鹽水10-15ml含漱1次，清除殘留過氧化氫（避免刺激黏膜）。每日含漱4次（晨起、早餐后、午餐后、晚餐后），含漱時護理人員在旁監(jiān)督，確保含漱時間充足、范圍全面。入院第1天患者存在含漱時間不足（僅10秒）的問題，通過現(xiàn)場示范、反復指導后，第2天可正確完成含漱操作。黏膜保護：告知患者避免用舌頭舔舐牙齦創(chuàng)面，避免使用堅硬牙刷刷牙（入院前3天使用無菌棉簽蘸生理鹽水清潔牙面，第4天開始使用軟毛牙刷輕柔刷牙，避開創(chuàng)面區(qū)域），防止創(chuàng)面損傷加重；避免食用辛辣、酸性食物（如辣椒、醋），減少對黏膜的刺激。（三）感染控制護理干預抗感染藥物護理：遵醫(yī)囑給予甲硝唑片0.4g口服，每日3次（抗厭氧菌），用藥前詳細告知患者藥物作用（抑制梭形桿菌、螺旋體生長）、服用方法及注意事項：服藥期間及停藥后7天內(nèi)嚴禁飲酒及含酒精食物（如酒心巧克力、腐乳），避免發(fā)生雙硫侖樣反應（面部潮紅、心悸、休克等）；可能出現(xiàn)口腔金屬味、惡心，若癥狀明顯及時告知。每日督促患者按時服藥，觀察用藥后反應，患者服藥期間無明顯不良反應，第7天復查口腔分泌物涂片，梭形桿菌、螺旋體數(shù)量明顯減少。壞死組織處理：每次創(chuàng)面清潔時，輕柔去除松動的壞死組織，避免強行剝離導致出血；若壞死范圍較大，遵醫(yī)囑用3%過氧化氫溶液局部濕敷（每次10分鐘，每日2次），促進壞死組織脫落。入院第3天，下頜前牙區(qū)壞死組織基本清除，上頜后牙區(qū)壞死范圍縮小至1mm以內(nèi)。感染監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫、脈搏，觀察牙齦腫脹范圍、創(chuàng)面滲液顏色（若出現(xiàn)黃色膿性滲液提示感染加重），定期復查血常規(guī)、CRP?；颊咦≡浩陂g體溫維持在36.5-37.0℃，血常規(guī)、CRP逐漸恢復正常（第7天CRP降至3mg/L），無感染擴散跡象。隔離防護：告知患者壞死性潰瘍性齦炎可能通過接觸傳播（如共用餐具、牙刷），住院期間單獨使用餐具、牙刷，避免與他人共用；護理操作后嚴格洗手，使用過的棉簽、紗布等醫(yī)療廢物按感染性廢物處理，防止交叉感染。（四）營養(yǎng)支持護理干預飲食評估與計劃：入院當天評估患者進食能力及飲食偏好，與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食方案：以溫涼、細軟、高蛋白、高維生素、易消化為原則，避免過熱（＜60℃）、堅硬、辛辣食物。具體飲食安排：早餐：雞蛋羹（200g，含蛋白質(zhì)12g）、溫牛奶（200ml，含蛋白質(zhì)6g）；午餐：豆腐腦（250g，含蛋白質(zhì)10g）、軟面條（100g干重，含碳水化合物70g）；晚餐：蔬菜泥粥（大米50g+胡蘿卜泥50g，含碳水化合物40g、維生素A）、魚肉泥（50g，含蛋白質(zhì)10g）；加餐（上午10點、下午3點）：酸奶（100ml，含蛋白質(zhì)3g）、香蕉（1根，含碳水化合物20g）。進食協(xié)助：進食前協(xié)助患者用生理鹽水漱口，清潔口腔；若患者進食時仍感疼痛，可提前15分鐘涂抹少量2%利多卡因凝膠（僅限前3天）。每日記錄患者進食量，評估營養(yǎng)攝入情況，入院第3天患者每日進食量增至1000ml（熱量約900kcal），第7天恢復至正常水平（1500kcal），體重維持在52.5kg。營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測1次體重、血紅蛋白，評估營養(yǎng)狀況。入院第7天復查血紅蛋白135g/L，體重52.5kg，無營養(yǎng)失調(diào)加重跡象；出院時體重增至53kg，營養(yǎng)狀況良好。（五）心理護理干預情緒評估與溝通：每日與患者溝通30分鐘，采用傾聽、共情的方式了解其焦慮原因（如擔心學業(yè)、社交），用通俗易懂的語言解釋疾?。骸澳愕牟≈饕且驗榘疽埂毫Υ髮е碌挚沽ο陆?，加上口腔細菌感染引起的，只要按時治療、做好護理，2周左右就能康復，不會留下后遺癥，也不會影響以后的牙齒功能”，減輕患者對預后的擔憂。信心建立：向患者展示疾病恢復的過程（如每日記錄牙齦創(chuàng)面變化的照片，對比壞死組織脫落、肉芽組織生長的情況），告知其治療進展：“你看今天牙齦的假膜比昨天少了很多，已經(jīng)開始長新的組織了，恢復得很好”；分享類似病例的康復經(jīng)歷：“之前有個和你一樣的大學生患者，也是期末復習時發(fā)病，經(jīng)過10天治療就康復了，現(xiàn)在已經(jīng)正常上課了”，幫助患者建立治療信心。社交支持：鼓勵患者與家人、同學視頻溝通，告知同學自己的病情，避免因“隱瞞病情”加重焦慮；若患者因口臭不愿交流，可提供口腔清新噴霧（不含酒精），暫時緩解異味，增強社交信心。入院第7天，患者SAS評分降至42分，能主動與同學視頻交流，焦慮情緒明顯緩解。（六）健康指導干預疾病知識指導：制作圖文并茂的健康指導手冊，內(nèi)容包括壞死性潰瘍性齦炎的病因（熬夜、壓力大、細菌感染、口腔衛(wèi)生差）、癥狀（牙齦壞死、出血、口臭）、治療方法及預后，用通俗語言講解，避免專業(yè)術(shù)語過多。指導患者閱讀手冊后，采用“提問-回答”方式考核，確保其掌握核心知識（如“發(fā)病的主要原因是什么”“服藥期間為什么不能喝酒”）。口腔護理指導：刷牙方法：現(xiàn)場示范巴氏刷牙法，步驟為：①牙刷與牙面呈45°角，刷毛指向牙齦；②輕柔旋轉(zhuǎn)刷牙，每次2-3顆牙，每顆牙10-15秒；③刷前牙內(nèi)側(cè)時豎放牙刷，上下刷；④刷咬合面時來回橫刷。指導患者現(xiàn)場練習，護理人員糾正動作，直至其能正確操作，告知使用軟毛牙刷，每3個月更換1次。牙線使用：取45cm長牙線，兩端繞中指，留出5cm，用拇指、食指捏住牙線呈C形包繞牙齒，輕柔上下移動清潔鄰面，每日晚餐后1次。含漱液使用：出院后繼續(xù)用0.12%氯己定含漱液含漱1周（每日2次），鞏固療效，告知含漱后無需清水漱口。生活方式指導：告知患者避免熬夜，保證每日睡眠時間7-8小時；學會緩解壓力（如運動、聽音樂）；飲食清淡，減少辛辣食物攝入；定期口腔檢查（出院后1個月復查，后續(xù)每6個月1次），及時發(fā)現(xiàn)口腔問題。出院后隨訪：建立隨訪檔案，出院時告知患者隨訪時間（出院后1周、2周、1個月），通過電話隨訪了解其口腔護理情況、病情有無復發(fā)，解答疑問。出院后1周隨訪，患者反饋牙齦無疼痛、出血，口腔異味消失；2周隨訪，牙齦顏色、形態(tài)恢復正常，已恢復正常學習生活。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者經(jīng)過14天的治療與護理，出院時達到以下效果：病情康復：牙齦壞死組織完全修復，顏色恢復為正常粉紅色，質(zhì)地堅韌，探診無出血；牙周袋深度降至1-2mm，口腔異味消失；VAS疼痛評分0分，進食、刷牙無不適。營養(yǎng)狀況：每日進食量正常（約1500kcal），體重增至53kg，血紅蛋白138g/L，無營養(yǎng)失調(diào)。心理狀態(tài)：SAS評分降至38分，無焦慮情緒，能正常與他人社交，恢復正常學業(yè)。自我護理：能熟練演示巴氏刷牙法、牙線使用方法，準確復述疾病預防知識（如規(guī)律作息、定期口腔檢查），出院后1個月復查，疾病無復發(fā)。（二）護理過程反思優(yōu)點：疼痛管理及時有效：根據(jù)患者疼痛評分動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)痛措施（口服藥+局部用藥），結(jié)合體位、飲食護理，快速緩解疼痛，提高患者舒適度及進食能力，為后續(xù)治療奠定基礎。感染控制措施到位：嚴格遵醫(yī)囑使用抗感染藥物，規(guī)范清潔創(chuàng)面、去除壞死組織，密切監(jiān)測感染指標，患者無感染擴散，病情順利控制。個性化護理突出：針對患者大學生身份及焦慮原因，制定針對性心理護理及健康指導方案（如