回腸癌個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，58歲，已婚，農(nóng)民，因“反復(fù)腹痛伴排便習(xí)慣改變2月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。（二）病情描述患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部隱痛，呈間歇性，排便后疼痛可稍緩解，伴有排便習(xí)慣改變，由原來(lái)的每日1次成形便變?yōu)槊咳?-3次稀便，偶有黏液，無(wú)便血。近1周來(lái)，腹痛加重，呈持續(xù)性脹痛，排便次數(shù)增至每日4-5次，伴有里急后重感，體重較2月前下降約5kg。入院時(shí)患者精神狀態(tài)尚可，食欲減退，睡眠質(zhì)量差，夜間因腹痛易醒。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。身高172cm，體重60kg，體重指數(shù)20.2kg/m2。腹平軟，下腹部有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊，腸鳴音活躍，每分鐘5-6次。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。生化檢查：總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）45ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），糖類(lèi)抗原19-9（CA19-9）80U/ml（正常參考值0-37U/ml）。影像學(xué)檢查：腹部CT示回腸末端腸壁增厚，管腔狹窄，周?chē)鹃g隙模糊，可見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大直徑約1.5cm。內(nèi)鏡及病理檢查：電子結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)回腸末端距回盲瓣約5cm處有一隆起型病變，大小約3.0cm×2.5cm，表面糜爛、出血，活檢病理示腺癌。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與腫瘤侵犯腸壁及周?chē)M織有關(guān)患者下腹部持續(xù)性脹痛，疼痛評(píng)分（NRS）為5-6分，影響睡眠和日常活動(dòng)，符合該護(hù)理診斷。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、排便次數(shù)增多及腫瘤消耗有關(guān)患者近2月體重下降5kg，食欲減退，每日進(jìn)食量較以往減少約1/3，血清白蛋白處于正常下限，存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足的情況，故作出此診斷。（三）焦慮：與疾病診斷（癌癥）、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)患者得知自己患癌后，出現(xiàn)情緒低落、頻繁詢(xún)問(wèn)病情、對(duì)治療缺乏信心等表現(xiàn)，可診斷為焦慮。（四）睡眠形態(tài)紊亂：與腹痛、擔(dān)心病情有關(guān)患者因腹痛夜間易醒，入睡困難，每日睡眠時(shí)間不足5小時(shí)，符合睡眠形態(tài)紊亂的診斷。（五）潛在并發(fā)癥：腸梗阻、出血、感染、吻合口瘺（術(shù)后）回腸癌患者腫瘤生長(zhǎng)可導(dǎo)致腸腔狹窄，易引發(fā)腸梗阻；腫瘤表面糜爛出血可能導(dǎo)致便血等出血癥狀；手術(shù)創(chuàng)傷及患者機(jī)體抵抗力下降易發(fā)生感染；術(shù)后吻合口愈合不良可能出現(xiàn)吻合口瘺，故存在這些潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時(shí)采用非藥物止痛方法緩解疼痛。目標(biāo)：住院期間患者疼痛評(píng)分（NRS）控制在3分以下，不影響睡眠和日?；顒?dòng)。（二）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食方案，必要時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。目標(biāo)：患者住院期間體重不再下降，血清白蛋白維持在35g/L以上。（三）針對(duì)焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，給予心理疏導(dǎo)和支持，介紹疾病治療成功案例。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（四）針對(duì)睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：改善睡眠環(huán)境，協(xié)助患者采取舒適的體位，緩解疼痛以促進(jìn)睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用助眠藥物。目標(biāo)：患者每日睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)，睡眠質(zhì)量改善。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，做好預(yù)防措施，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生腸梗阻、出血、感染、吻合口瘺等并發(fā)癥，或并發(fā)癥能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估：每日定時(shí)采用NRS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，每12小時(shí)一次。用藥后30分鐘評(píng)估止痛效果，若疼痛評(píng)分仍≥4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥劑量。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽(tīng)舒緩音樂(lè)等；協(xié)助患者取舒適體位，避免腹部受壓；用熱水袋熱敷腹部（溫度適宜，避免燙傷），緩解腹部脹痛。（二）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者口味和營(yíng)養(yǎng)需求，制定高蛋白、高熱量、易消化的飲食計(jì)劃，如瘦肉粥、雞蛋羹、牛奶、魚(yú)肉等。指導(dǎo)患者少食多餐，避免辛辣、油膩、生冷刺激性食物。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量患者體重一次，定期監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)支持：患者入院第3天，因食欲仍較差，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（能全力）500ml經(jīng)口攝入，分3次給予，逐漸增加至1000ml/d。（三）心理護(hù)理建立信任關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通，關(guān)心患者的感受，耐心解答患者的疑問(wèn)，讓患者感受到被尊重和理解。心理疏導(dǎo)：向患者講解回腸癌的治療方法、預(yù)后及康復(fù)案例，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，樹(shù)立治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、安慰患者，給予家庭支持。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想、漸進(jìn)式肌肉放松等訓(xùn)練，緩解焦慮情緒。（四）睡眠護(hù)理改善睡眠環(huán)境：保持病室安靜、整潔、光線(xiàn)柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%。促進(jìn)睡眠措施：協(xié)助患者在睡前用溫水泡腳，避免睡前劇烈活動(dòng)和情緒激動(dòng)。對(duì)于因疼痛影響睡眠者，遵醫(yī)囑在睡前30分鐘給予止痛藥物。用藥護(hù)理：患者入院第2天，因睡眠質(zhì)量差，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖1mg口服，每晚一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（五）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理腸梗阻的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者腹痛、腹脹情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音變化。指導(dǎo)患者避免進(jìn)食易引起腸梗阻的食物，如糯米、粽子等。若患者出現(xiàn)腹痛加劇、嘔吐、停止排便排氣等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。出血的預(yù)防與護(hù)理：觀察患者大便顏色、性狀及量，監(jiān)測(cè)血壓、血紅蛋白變化。指導(dǎo)患者避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，防止損傷腸道黏膜引起出血。若出現(xiàn)便血或嘔血，立即報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。感染的預(yù)防與護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持患者皮膚清潔干燥，協(xié)助患者翻身、叩背，預(yù)防壓瘡和肺部感染。監(jiān)測(cè)體溫變化，若體溫升高，及時(shí)查找原因并處理。術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防與護(hù)理（患者于3月15日行回腸癌根治術(shù)）：術(shù)后密切觀察患者腹部體征、引流液的顏色、性質(zhì)及量。保持腹腔引流管通暢，妥善固定，記錄引流情況。指導(dǎo)患者術(shù)后早期禁食，待胃腸功能恢復(fù)后逐漸恢復(fù)飲食，避免過(guò)早進(jìn)食引起吻合口張力增加。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院第1天患者疼痛評(píng)分（NRS）為6分，給予止痛藥物及非藥物干預(yù)后，第2天疼痛評(píng)分降至4分，第3天降至2分，之后一直維持在2分以下，達(dá)到了疼痛控制目標(biāo)。（二）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者入院時(shí)體重60kg，血清白蛋白38g/L。經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，第7天體重60.5kg，第14天體重61kg；血清白蛋白第7天37g/L，第14天38.5g/L，體重未下降，血清白蛋白維持在正常范圍，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。（三）心理護(hù)理效果評(píng)價(jià)通過(guò)心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解。入院時(shí)患者焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分（中度焦慮），第7天評(píng)分50分（輕度焦慮），第14天評(píng)分40分（無(wú)明顯焦慮），能積極配合治療和護(hù)理。（四）睡眠護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患者每日睡眠時(shí)間不足5小時(shí)，睡眠質(zhì)量差。經(jīng)過(guò)睡眠護(hù)理，第3天患者每日睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)，第7天達(dá)到7小時(shí)，睡眠質(zhì)量明顯改善，達(dá)到了睡眠目標(biāo)。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)患者住院期間未發(fā)生腸梗阻、出血、感染等并發(fā)癥。術(shù)后第7天腹腔引流管拔除，未出現(xiàn)吻合口瘺跡象，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)正常。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思疼痛護(hù)理方面：在使用止痛藥物過(guò)程中，雖然能及時(shí)評(píng)估止痛效果并調(diào)整用藥，但非藥物止痛方法的運(yùn)用還不夠豐富，患者對(duì)放松療法的掌握不夠熟練，影響了非藥物止痛的效果。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方面：雖然制定了個(gè)性化飲食方案，但在飲食的多樣性和趣味性上考慮不足，患者的食欲恢復(fù)較慢，后期需要進(jìn)一步改進(jìn)。心理護(hù)理方面：與患者溝通的深度還不夠，未能完全了解患者內(nèi)心的真實(shí)想法和顧慮，心理疏導(dǎo)的針對(duì)性有待提高。術(shù)后護(hù)理方面：對(duì)于術(shù)后早期活動(dòng)的指導(dǎo)不夠詳細(xì)，患者術(shù)后下床活動(dòng)較晚，可能影響了胃腸功能的恢復(fù)。（二）改進(jìn)措施豐富非藥物止痛方法，如增加穴位按摩、音樂(lè)療法等，加強(qiáng)對(duì)患者放松療法的指導(dǎo)和訓(xùn)練，提高患者的配合度，增