血液凈化技術(shù)講解匯報人：2025-12-05目錄CONTENTS血液凈化技術(shù)概述常見血液凈化技術(shù)分類血液凈化設備與材料血液凈化操作流程血液凈化技術(shù)的適應癥與禁忌癥血液凈化的并發(fā)癥與處理血液凈化技術(shù)概述PART01定義與基本原理分子量分級處理根據(jù)不同毒素分子量選擇凈化模式，小分子物質(zhì)（如肌酐、尿素）依賴彌散作用的血液透析，中大分子物質(zhì)（如細胞因子）需采用對流原理的血液濾過，蛋白結(jié)合毒素則需血漿置換或吸附技術(shù)。動態(tài)平衡維持治療過程中實時監(jiān)測血流動力學參數(shù)、凝血功能和電解質(zhì)水平，通過調(diào)整超濾率、置換液配方和抗凝方案實現(xiàn)個體化精準治療。體外循環(huán)清除機制通過建立體外血液循環(huán)通路，利用半透膜原理（彌散、對流、吸附）選擇性清除血液中的代謝廢物、炎癥介質(zhì)或毒素，同時調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡。核心設備包括血泵、濾器和置換液系統(tǒng)。技術(shù)發(fā)展歷程技術(shù)標準化時期（1970-1990）空心纖維透析器問世使設備小型化，碳酸氫鹽透析液替代醋酸鹽減少不良反應，血管通路技術(shù)（如動靜脈內(nèi)瘺）的成熟推動慢性透析普及。多模態(tài)聯(lián)合時代（2000至今）CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）成為ICU標配，分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）實現(xiàn)肝衰竭支持，雙重血漿置換技術(shù)可特異性清除自身抗體，便攜式設備拓展院外治療場景。早期探索階段（1940-1960）WillemKolff發(fā)明轉(zhuǎn)鼓式人工腎，使用賽璐玢膜和橙汁罐構(gòu)建首個透析系統(tǒng)，救治急性腎衰竭患者。此階段技術(shù)粗糙，并發(fā)癥率高，僅限于短期生命支持。主要應用領(lǐng)域01腎臟替代治療終末期腎病患者每周3次規(guī)律透析可替代90%腎臟功能，急性腎損傷時采用CVVHDF模式（連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過）實現(xiàn)緩慢平穩(wěn)溶質(zhì)清除。0203中毒急救血液灌流技術(shù)通過活性炭或樹脂吸附劑快速清除百草枯、毒蘑菇等脂溶性毒素，4-6小時內(nèi)實施可使死亡率下降40%以上。免疫性疾病干預雙重濾過血漿置換能選擇性清除IgG型自身抗體，用于重癥肌無力、格林巴利綜合征等疾病急性期治療，單次療程抗體清除率達60-80%。常見血液凈化技術(shù)分類PART02血液透析（HD）通過半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差和滲透壓差實現(xiàn)物質(zhì)交換，可有效清除小分子毒素如尿素、肌酐，同時糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。適應癥范圍主要用于急慢性腎功能衰竭的替代治療，也可用于急性藥物中毒、嚴重電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）等危急情況。體外循環(huán)系統(tǒng)需建立血管通路將血液引出體外，經(jīng)透析器凈化后回輸，治療時長通常為每周3次、每次4小時，需嚴格監(jiān)測血流速度和抗凝情況。半透膜原理血液濾過（HF）01020304對流清除機制通過高通量濾器在跨膜壓作用下產(chǎn)生超濾液，模擬腎小球濾過功能，對中分子毒素（如β2微球蛋白）清除效果優(yōu)于血液透析。血流動力學穩(wěn)定因緩慢持續(xù)的超濾過程，特別適用于心功能不全、低血壓等不能耐受常規(guī)透析的危重患者。置換液補充需同步補充與血漿成分相近的置換液以維持容量平衡，根據(jù)置換液輸入路徑分為前稀釋和后稀釋兩種模式。聯(lián)合應用技術(shù)常與透析聯(lián)合形成血液透析濾過（HDF），兼具擴散和對流優(yōu)勢，可提高中大分子毒素清除率。血漿置換（PE）成分分離技術(shù)通過離心或膜式分離裝置將血漿與血細胞分離，棄去含致病物質(zhì)的血漿后補充等量新鮮冰凍血漿或白蛋白溶液。大分子清除優(yōu)勢可有效清除抗體、免疫復合物、異常球蛋白等大分子致病物質(zhì)（如IgM類抗體），用于治療急進性腎炎、重癥肌無力等免疫性疾病。特殊設備要求需配備血漿分離器及精確的容量平衡系統(tǒng)，治療過程中需密切監(jiān)測凝血功能和電解質(zhì)變化，防止低鈣血癥等并發(fā)癥。血液凈化設備與材料PART03透析機結(jié)構(gòu)與功能超濾控制系統(tǒng)通過調(diào)節(jié)跨膜壓實現(xiàn)精確的液體清除，防止容量負荷過重或脫水過度，保障患者心血管穩(wěn)定。血泵系統(tǒng)負責將患者的血液從體內(nèi)引出并輸送至透析器，同時確保血流速度穩(wěn)定，避免因壓力變化導致溶血或凝血。監(jiān)測與報警系統(tǒng)實時監(jiān)測血流速、靜脈壓、跨膜壓等參數(shù)，出現(xiàn)異常時立即報警并停機，確保治療安全。透析液供給系統(tǒng)精確配制和加熱透析液，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，確保透析過程中溶質(zhì)的有效清除和液體平衡。01020403由數(shù)千根微細中空纖維組成，提供大面積交換界面，高效清除小分子毒素（如尿素、肌酐）和中大分子物質(zhì)（如β2微球蛋白）。中空纖維膜結(jié)構(gòu)采用聚砜、聚醚砜或纖維素等高生物相容性材料，減少補體激活和炎癥反應，降低凝血風險。膜材料特性通過調(diào)整膜孔徑實現(xiàn)選擇性濾過，高通量透析器可清除更多中大分子物質(zhì)，但需注意白蛋白丟失風險?？讖脚c截留分子量濾器與透析器抗凝劑與置換液無肝素透析采用高血流速和生理鹽水沖洗預防凝血，適用于高危出血患者，但可能增加濾器凝血風險。置換液成分含鈉、鉀、鈣、鎂、碳酸氫鹽等電解質(zhì)，濃度需個體化調(diào)整，尤其關(guān)注鈉濃度對患者口渴感和血壓的影響。肝素抗凝通過持續(xù)輸注肝素抑制凝血酶活性，延長體外循環(huán)管路壽命，需監(jiān)測APTT調(diào)整劑量，警惕出血并發(fā)癥。枸櫞酸局部抗凝通過螯合鈣離子阻斷凝血級聯(lián)反應，僅在體外循環(huán)中起效，降低系統(tǒng)性出血風險，但需密切監(jiān)測離子鈣水平。01020403血液凈化操作流程PART04患者評估與準備心理與生理準備向患者及家屬解釋治療目的、流程及注意事項，緩解焦慮情緒；確?；颊哐獕?、心率等生命體征穩(wěn)定，必要時進行預治療（如補液糾正低血壓）。設備與方案選擇根據(jù)患者病情選擇適宜的血液凈化模式（如CRRT、血漿置換或血液灌流），并準備對應的濾器、透析液及抗凝方案（如肝素或枸櫞酸抗凝）。病情全面評估需通過病史采集、實驗室檢查（如肌酐、尿素氮、電解質(zhì)水平）及影像學結(jié)果，明確患者是否具備血液凈化適應癥（如急性腎損傷、藥物中毒等），并排除禁忌癥（如嚴重凝血功能障礙）。首選頸內(nèi)靜脈或股靜脈，嚴格無菌操作下置入雙腔導管，置管后需通過X線確認位置，并定期維護（如導管封管、敷料更換）以降低感染風險。緊急情況下可選用外周動脈-靜脈穿刺，但需密切監(jiān)測血流動力學變化，防止血容量不足或肢體缺血。血管通路是血液凈化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需根據(jù)治療需求、患者血管條件及治療時長選擇最優(yōu)方案，確保血流量充足且并發(fā)癥風險最低。中心靜脈導管置入適用于長期血液凈化患者，需評估內(nèi)瘺成熟度（如震顫、雜音），穿刺時采用階梯式或紐扣式技術(shù)，避免同一部位反復穿刺導致狹窄或血栓。動靜脈內(nèi)瘺使用臨時血管通路管理血管通路建立血流量個體化：體重4倍為基準，內(nèi)瘺/導管需差異化管理，高流量提升15%清除率但需防血管損傷?？鼓齽討B(tài)調(diào)整：肝素劑量隨CRRT模式變化，前稀釋比后稀釋節(jié)省30%藥量，出血風險患者優(yōu)先低分子肝素。時長與效率平衡：Kt/V<1.2需延長時長或提高血流量，首次透析縮短至2-3小時防失衡綜合征。通路決定上限：人工血管理論流量500ml/min，但實際設定需監(jiān)測靜脈壓，導管流量受限需排查纖維鞘形成。預沖工藝優(yōu)化：肝素生理鹽水保留20分鐘可增強抗凝效果，血漿吸附需更高濃度預沖。特殊人群策略：老年/低血壓患者采用梯度遞增血流量，兒童按體表面積計算劑量而非體重。參數(shù)類型常規(guī)范圍特殊調(diào)整場景關(guān)鍵影響因素血流量(ml/min)200-300誘導期透析(150-200)體重、血管通路類型、溶質(zhì)清除需求肝素劑量(U/kg)37.5-62.5首劑出血風險患者(低分子肝素)凝血狀態(tài)、治療模式、體外循環(huán)時間透析時長(h)3-5高毒素血癥(延長至6-8)Kt/V值、尿素下降率、并發(fā)癥風險抗凝追加頻率持續(xù)/間歇輸注CRRT模式(調(diào)整輸注位點)治療模式、濾器凝血傾向、出血風險預沖肝素濃度500U/dl血漿吸附(增加保留時間)治療模式、材料生物相容性治療參數(shù)設置與監(jiān)測血液凈化技術(shù)的適應癥與禁忌癥PART05腎臟疾病適應癥當患者肌酐清除率降至10ml/min左右時應開始血液凈化，糖尿病患者需更早干預（肌酐清除率<15ml/min）。其他指征包括血尿素氮>28.6mmol/L、血肌酐≥707.2μmol/L、嚴重水鈉潴留伴心衰或頑固性高血壓，以及尿毒癥相關(guān)神經(jīng)癥狀或消化道出血等并發(fā)癥。除慢性腎衰竭的通用標準外，出現(xiàn)少尿/無尿超過48小時、血肌酐>442μmol/L或存在高分解代謝狀態(tài)（如創(chuàng)傷、燒傷后血肌酐每日上升≥44.2μmol/L）時需緊急凈化。合并嚴重酸中毒（pH<7.15）或肺水腫時也應優(yōu)先考慮。包括難治性充血性心力衰竭的容量超負荷糾正，以及肝腎綜合征患者聯(lián)合人工肝治療時的腎臟支持，需根據(jù)液體平衡和毒素清除需求選擇連續(xù)性血液凈化模式。慢性腎衰竭急性腎衰竭特殊腎臟替代需求中毒與免疫疾病適應癥急性毒物中毒適用于可被透析膜清除的中毒（分子量<500Da、水溶性高、蛋白結(jié)合率低），如甲醇、乙二醇、鋰鹽中毒。脂溶性毒物（如有機磷農(nóng)藥）需聯(lián)合血液灌流，且最佳干預窗口為中毒后8-16小時內(nèi)實施。01肝衰竭暴發(fā)性肝衰竭伴Ⅲ-Ⅳ期肝性腦病時需采用分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS），可清除氨、膽紅素等毒素。合并凝血功能障礙者宜選用局部枸櫞酸抗凝的連續(xù)性血液凈化。免疫性疾病重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡需通過血漿置換清除抗dsDNA抗體，治療劑量為每次置換1-1.5倍血漿量；類風濕關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)血管炎時可用雙重濾過血漿分離（DFPP）選擇性清除IgM型類風濕因子。02家族性高膽固醇血癥可通過LDL吸附柱治療使LDL-C下降60%-80%；急性腫瘤溶解綜合征伴血尿酸>600μmol/L時需高流量血液透析預防急性腎損傷。0403代謝性疾病絕對與相對禁忌癥絕對禁忌證活動性顱內(nèi)出血或近期腦外傷（6周內(nèi)）因抗凝風險禁用；未控制的嚴重出血性疾?。ㄑ“?lt;20×10?/L或INR>3）禁止常規(guī)血液凈化，必要時需無肝素透析。相對禁忌證晚期惡性腫瘤伴惡病質(zhì)需評估生存期獲益；妊娠中晚期建議選擇對胎兒影響小的枸櫞酸抗凝方案；嚴重感染需在有效抗生素覆蓋下進行，并避免使用中心靜脈導管。血流動力學禁忌心源性休克（MAP<50mmHg）或惡性心律失常未糾正前，連續(xù)性血液凈化需在血管活性藥物支持下謹慎開展；主動脈夾層患者禁止建立股靜脈通路。血液凈化的并發(fā)癥與處理PART06低血壓與失衡綜合征血容量不足血液凈化過程中大量液體被移除可能導致血容量驟減，引發(fā)低血壓，表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐，嚴重時可致休克；需通過調(diào)整超濾速率、補液或暫停治療干預。清除毒素時若速度過快，可能引發(fā)失衡綜合征（如腦水腫），表現(xiàn)為頭痛、意識模糊；需逐步增加凈化強度并監(jiān)測血鈉、尿素氮水平。部分患者因自主神經(jīng)功能紊亂，對容量變化敏感，易出現(xiàn)血壓波動；可提前使用血管活性藥物或調(diào)整體位（如抬高下肢）改善。電解質(zhì)快速變化血管反應異常穿刺部位出血血管通路建立時可能損傷血管壁，形成血腫或持續(xù)滲血，尤其抗凝劑使用后風險更高；需局部壓迫止血并監(jiān)測凝血功能。導管相關(guān)感染長期留置導管易滋生細菌，引發(fā)局部紅腫、發(fā)熱或敗血癥；需嚴格無菌操作，定期更換敷料，必要時拔管并抗生素治療。凝血功能障礙血液凈化可能消耗血小板及凝血因子，導致黏膜出血（如鼻衄、牙齦出血）或內(nèi)出血；需減少抗凝劑劑量或改用區(qū)域性抗凝