項(xiàng)目一：呼吸系統(tǒng)疾病1.慢性支氣管炎一、什么是慢支？慢性支氣管炎：是氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥二、慢支是什么原因造成的？1.吸煙：最重要的發(fā)病因素

尼古丁、焦油煙霧損傷氣道上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)↓支氣管粘液↑破壞肺彈性纖維2.感染：急性加重的重要因素肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌細(xì)菌、病毒3.大氣污染：SO2、NO24.寒冷天氣：冷空氣支氣管、黏膜下血管收縮缺血、缺氧抵抗力↓氣道感染5.過(guò)敏因素：真菌細(xì)菌花粉塵螨過(guò)敏反應(yīng)支氣管痙攣炎癥反應(yīng)支氣管炎6.機(jī)體自身因素：呼吸道局部防御、免疫功能↓：老年人自主神經(jīng)功能失調(diào)：氣道反應(yīng)高營(yíng)養(yǎng)因素：VitA、VitC↓遺傳因素：COPD家族史咳、痰、喘、炎三、慢支有何表現(xiàn)？1.咳嗽（一）癥狀長(zhǎng)期反復(fù)加重慢支特征2.咳痰特點(diǎn)：大量、白色、泡沫靜置分層：（三層）上層：泡沫中層：漿液下層：沉渣黃色膿性繼發(fā)細(xì)菌感染3.喘息部分病人喘息（多有過(guò)敏史）輕度：氣喘

重度：端坐呼吸4.反復(fù)發(fā)作（炎）遷延不愈，反復(fù)發(fā)作

正常氣道氣道痙攣（二）體征早期：無(wú)陽(yáng)性體征晚期：肺氣腫征急性期伴感染：濕啰音（咳嗽后消失）桶狀胸桶狀胸正常胸廓哮鳴音（喘息型）（三）臨床分型、分期1.分型單純型=咳嗽+咳痰喘息型=咳嗽+咳痰+喘息2.分期急性加重期慢性遷延期臨床緩解期1周1月2月1周內(nèi)出現(xiàn)大量膿性/粘液膿性痰，可伴發(fā)熱咳、痰、喘任一項(xiàng)遷延＞1月癥狀基本消失僅有輕咳、少痰，持續(xù)＞2月咳↑、膿痰、喘↑、發(fā)熱四、可做哪些檢查？正常

1.X線檢查

2.肺功能檢查早期常無(wú)異常，如有小氣道阻塞時(shí)，第一秒用力呼氣量（FEV1）降低，最大通氣量（MVV）減少，第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值（FEV1/FVC）減少五、慢支如何診斷？（≥3月/年，持續(xù)2年以上）咳、痰、喘每年發(fā)作不足3個(gè)月，有明確客觀檢查依據(jù)也可診斷六、可與哪些疾病鑒別？1.支氣管哮喘（區(qū)分喘息型慢支）無(wú)慢性咳嗽、咳痰發(fā)作性呼氣性呼吸困難。緩解后無(wú)癥狀、體征。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性2.肺結(jié)核結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦痰涂片：結(jié)核桿菌3.支氣管肺癌刺激性干咳伴血痰痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查/纖維支氣管鏡活檢：癌細(xì)胞4.支氣管擴(kuò)張大量膿痰，反復(fù)咯血，固定局限性濕羅音高分辨CT，X線：肺紋理囊狀/卷發(fā)狀七、如何治療？（一）急性發(fā)作期/慢性遷延期治療1.抗感染（關(guān)鍵）根據(jù)致病菌、嚴(yán)重程度、藥敏試驗(yàn)選用抗生素大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類喹諾酮類、頭孢菌素類2.祛痰鎮(zhèn)咳稀釋痰液：氨溴索注射液、沐舒坦（漿液↑，粘液↓）鎮(zhèn)咳：避免應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥物（如可待因）慎用（年老體弱/無(wú)力咳痰/痰多）3.平喘（解痙平喘）β2受體激動(dòng)劑（首選）沙丁胺醇?xì)忪F劑沙丁胺醇霧化鹽酸特布他林（口服）茶堿類茶堿緩釋片多索茶堿注射液激素（氣霧劑）舒利迭經(jīng)口吸入膽堿能抑制劑愛(ài)全樂(lè)氣霧劑、噻托溴銨氣霧劑（二）緩解期治療戒煙，增強(qiáng)體質(zhì)為主，積極鍛煉，提高機(jī)體抗病能力，盡量避免接觸各種外在誘因

2.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）一、什么是COPD？當(dāng)慢性支氣管炎或（和）肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，稱為慢性阻塞性肺疾?。ǎ茫希校模?，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展持續(xù)氣流受限必備條件：二、COPD是怎么造成的？1.病因：同慢支2.發(fā)病機(jī)制：

主要為炎癥機(jī)制→中性粒細(xì)胞活化和聚集三、COPD有哪些表現(xiàn)？1.癥狀在慢性咳嗽、咳痰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難COPD的標(biāo)志性癥狀2.體征:肺氣腫體征視診：觸診：叩診：聽(tīng)診：桶狀胸語(yǔ)音震顫減弱過(guò)清音、肺下界下降呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，感染有濕啰音1.X線檢查：①肺野透光度↑③膈肌低平②肋骨平，肋間隙增寬④心界縮小四、可做哪些檢查？2.肺功能檢查：最重要（1）吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%：

診斷COPD的必要條件（2）FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比（%）：

評(píng)價(jià)COPD嚴(yán)重程度3.血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓（PaＯ2）↓動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCＯ2）↑pH值↓五、COPD如何診斷？1.診斷依據(jù)：（1）吸煙等高危因素（2）癥狀：在慢性咳嗽、咳痰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難（3）肺氣腫體征（4）肺功能檢查確定存在持續(xù)氣流受限：吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC＜70%2.評(píng)價(jià)COPD嚴(yán)重程度：FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比（%）3.COPD病程分期：急性加重期穩(wěn)定期咳↑、膿痰、氣短↑，發(fā)熱癥狀穩(wěn)定、輕微1.最常見(jiàn)并發(fā)癥：肺心病2.自發(fā)性氣胸：

突發(fā)胸痛，進(jìn)行性氣促，叩診呈鼓音，通過(guò)X線檢查可確診3.呼吸衰竭：II型呼衰六、COPD有哪些并發(fā)癥？

1.急性發(fā)作期治療：（1）首選：抗感染（2）支氣管舒張藥（3）低流量吸氧：

七、COPD如何治療？低流量（1-2L/min）低濃度28%~30%（4）糖皮質(zhì)激素：重度和極重度患者（5）袪痰劑（6）出現(xiàn)急性呼吸衰竭時(shí)首選機(jī)械通氣清醒能合作：無(wú)創(chuàng)昏迷不能合作：有創(chuàng)2.穩(wěn)定期治療（1）戒煙（2）首選藥物：支氣管舒張藥（沙丁胺醇、特布他林）（3）最重要：長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT），一般用鼻導(dǎo)管吸氧，

氧流量為1~2L/min，吸氧時(shí)間10~15h/d

防止肺動(dòng)脈高壓、肺心病的發(fā)生（5）肺減容手術(shù)：縮唇深慢呼氣腹式呼吸（4）肌肉訓(xùn)練肺功能重度減退，活動(dòng)能力嚴(yán)重受限，保守治療無(wú)效3.肺炎鏈球菌肺炎

一、概述致病菌：肺炎鏈球菌以肺泡腔病變?yōu)橹鞣闻菅装Y→肺泡間孔（Cohn孔）→其他肺泡→肺段→肺葉通常不累及支氣管1.誘因：

受涼、淋雨、醉酒、過(guò)度勞累

或上呼吸道感染

二、臨床表現(xiàn)2.癥狀：五聯(lián)征（1）寒戰(zhàn)（2）高熱（3）患側(cè)胸痛：為病變波及胸膜所致，因呼吸、咳嗽而加重（4）咳嗽（5）咳鐵銹色痰：滲入肺泡中的紅細(xì)胞破壞后釋出含鐵血黃素混于痰液3.體征：肺實(shí)變體征視診—急性熱病容，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)↓觸診—患側(cè)胸廓擴(kuò)張度↓，觸覺(jué)語(yǔ)顫↑叩診—濁音或?qū)嵰袈?tīng)診—異常支氣管呼吸音，

波及胸膜則有胸膜摩擦音，消散期可聞及濕啰音1.血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高（﹥80%）2.確診：痰涂片、痰培養(yǎng)檢出肺炎鏈球菌3.X線/CT：典型X線表現(xiàn)出現(xiàn)于實(shí)變期，表現(xiàn)為與肺葉輪廓相符合的大片狀均勻致密陰影，其內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)透亮的支氣管影，即“含氣支氣管征”或“支氣管氣像”，病變的葉間裂一側(cè)顯示清楚，其他部分則模糊不清。三、輔助檢查X線片（正位）X線片（右側(cè)位）CT：支氣管氣像1.根據(jù)以下特征可作出臨床診斷：(1）急性起病、有寒戰(zhàn)高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰，胸痛等癥狀；(2）體檢有肺實(shí)變體征或細(xì)濕羅音；(3）血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高；

X線檢查顯示葉、段分布的炎性實(shí)變陰影

2.痰液細(xì)菌學(xué)檢查：可確定病原菌，做出病因診斷四、診斷

1.干酪性肺炎

病人常有低熱、乏力、痰中容易找到結(jié)核菌。X線顯示病變多在肺上部，密度不均，歷久不消散，且可形成空洞和肺內(nèi)播散。而肺炎球菌肺炎經(jīng)抗菌藥物治療后肺內(nèi)炎癥較快吸收五、鑒別診斷

2.葡萄球菌肺炎

感染中毒癥狀嚴(yán)重，咳粘膿性痰或膿血痰，胸部X線呈多發(fā)性斑片狀陰影，可有空洞和膿腫和多變的肺氣囊形成。痰病原菌檢查可鑒別確診

3.克雷白桿菌肺炎磚紅色膠凍痰X線/CT：肺大葉實(shí)變，多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫，葉間裂下墜確診依據(jù)：痰細(xì)菌學(xué)檢查

4.急性肺膿腫

早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似，但于發(fā)病后10～14天咳出大量膿臭痰。X線顯示有膿腔和液平形成

5.肺癌伴阻塞性肺炎

一般無(wú)發(fā)熱或僅有低熱，抗菌治療炎癥消退緩慢，或反復(fù)出現(xiàn)同一部位的肺炎（尤其是段性肺炎），或炎癥吸收后出現(xiàn)腫塊陰影。對(duì)于有以上情況者者，尤其是年齡較大、有長(zhǎng)期吸煙史者，應(yīng)進(jìn)一步行胸部CT、纖支鏡檢查或痰脫落細(xì)胞檢查，以明確診斷（一）抗菌藥物治療1.首選青霉素G，據(jù)病情選擇肌注或靜滴2.青霉素過(guò)敏可選紅霉素和林可霉素3.重癥一、二代頭菌孢素

療程14天，或在熱退后3天停藥，或由靜脈改為口服，維持?jǐn)?shù)日（二）支持治療及并發(fā)癥的處理六、治療

4.原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌是起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤

一、概念二、大體分型1.中央型肺癌（占3/4）：

生長(zhǎng)在段支氣管至主支氣管2.周圍型肺癌（占1/4）：生長(zhǎng)在段支氣管以下肺癌非小細(xì)胞肺癌腺癌--女性多見(jiàn)，與吸煙無(wú)關(guān)，多為周圍型

鱗癌--最常見(jiàn)，老年男性，與吸煙有關(guān)，多為中央型小細(xì)胞未分化癌大細(xì)胞癌小細(xì)胞肺癌--惡性度最高，放化療敏感，患者年齡較輕（40歲左右），與吸煙有關(guān)；多為中央型三、組織分型1.原發(fā)腫瘤表現(xiàn)：刺激性干咳：最常見(jiàn)，早期癥狀，抗炎無(wú)效咯血：多見(jiàn)于中央型肺癌，痰中帶血，大咯血少見(jiàn)氣短或喘鳴發(fā)熱、體重下降四、臨床表現(xiàn)2.腫瘤局部擴(kuò)展:

胸痛：咳嗽、深呼吸加重呼難：壓迫大氣道咽下吸困困難：壓迫食管聲音嘶?。簤浩群矸瞪窠?jīng)上腔靜脈阻塞綜合征：壓迫上腔靜脈霍納綜合征：壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁少汗或無(wú)汗3.腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清:腦轉(zhuǎn)移持續(xù)固定部位的骨痛、血漿ALP或血鈣升高:骨轉(zhuǎn)移右上腹痛、肝腫大、ALP、AST、LDH或膽紅素升高:肝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大4.肺外表現(xiàn)（非轉(zhuǎn)移)：分泌生長(zhǎng)激素：杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病分泌ACTH：庫(kù)欣綜合征分泌抗利尿激素：低鈉血癥分泌甲狀旁腺激素：高鈣血癥分泌5-羥色胺：心動(dòng)過(guò)速、皮膚潮紅、腹瀉分泌促性腺激素：男性乳房發(fā)育腫大1.影像學(xué)檢查：胸片、CT五、輔助檢查右上葉中央型肺癌，肺門腫塊和肺不張形成倒“S”狀下緣周圍型肺癌：毛刺征周圍型肺癌：分葉狀2.痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查3.取活組織病理檢查：確診中央型肺癌：纖維支氣管鏡周圍型肺癌：經(jīng)皮穿刺活檢六、診斷刺激性咳嗽，持續(xù)2-3周以上，治療無(wú)效者持續(xù)或間斷痰中帶血，無(wú)其它原因可解釋者反復(fù)同一部位肺炎單側(cè)局限性哮鳴音，不因咳嗽改變X線胸片示局限性肺氣腫、肺不張、孤立性圓形病灶或單側(cè)肺門增大血性胸水，增長(zhǎng)迅速，無(wú)毒性癥狀原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛、杵狀指＞40歲男性，吸煙者出現(xiàn)下列情況應(yīng)疑及肺癌：七、治療1.非小細(xì)胞肺癌：早期病人采用以手術(shù)為主的綜合治療2.小細(xì)胞肺癌：常在較早階段就已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)很難治愈推薦以化療為主項(xiàng)目二：循環(huán)系統(tǒng)疾病

1.心力衰竭各種心臟疾病心室充盈和/或射血能力受損靜脈系統(tǒng)淤血?jiǎng)用}系統(tǒng)缺血一、概念1.根據(jù)發(fā)生部位:左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭2.根據(jù)發(fā)展速度:急性心力衰竭、慢性心力衰竭3.根據(jù)發(fā)生機(jī)制:收縮性心力衰竭、舒張性心力衰竭

二、分類

1.Killip分級(jí)（急性心肌梗死患者的心功能分級(jí)）Ⅰ級(jí)：無(wú)明顯心力衰竭，無(wú)肺部啰音Ⅱ級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音<1/2肺野Ⅲ級(jí)：有急性肺水腫，肺部啰音>1/2肺野Ⅳ級(jí)：有心源性休克表現(xiàn)（收縮壓<90mmHg）三、心功能分級(jí)2.NYHA分級(jí)（除急性心梗以外心臟病的分級(jí)）Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但活動(dòng)量不受限

Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于一般活動(dòng)即有癥狀Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有癥狀A(yù)期（前心衰階段）：存在心衰高危因素（如高血壓），

無(wú)心臟結(jié)構(gòu)改變；無(wú)癥狀B期（前臨床心衰階段）：有心臟結(jié)構(gòu)改變（如左心室肥厚），無(wú)癥狀C期（臨床心衰階段）：有心臟結(jié)構(gòu)改變，有癥狀D期（難治性終末期心衰階段）：休息時(shí)仍有癥狀四、心功能分期

慢性心力衰竭誘因（呼吸道感染…）慢性心臟疾病1.原發(fā)性心肌損害

2.心臟負(fù)荷過(guò)重一、病因和誘因（一）左心衰竭---肺淤血及心排血量減少勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸二、臨床表現(xiàn)癥狀1.心臟體征：心尖搏動(dòng)向左下移位

心臟濁音界擴(kuò)大舒張期奔馬律

P2亢進(jìn)

2.肺部體征：濕啰音兩側(cè)肺底全肺體征癥狀：食欲不振、腹脹、尿少等體征：

1.頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征（+）2.肝臟腫大3.水腫4.心臟體征：心臟增大、三尖瓣區(qū)收縮期雜音（二）右心衰竭---體循環(huán)淤血臨床上常見(jiàn)左心衰后繼發(fā)右心衰而形成全心衰當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，右心排血減少，使左心衰的肺淤血癥狀反而減輕（三）全心衰竭X線檢查超聲心動(dòng)圖放射性核素等三、輔助檢查1.原有心臟病病史2.肺循環(huán)或體循環(huán)淤血表現(xiàn)3.輔助檢查4.心衰的類型和程度四、診斷鑒別疾病鑒別要點(diǎn)1.支氣管哮喘①病史②發(fā)作性呼氣性呼吸困難、兩肺哮鳴音③呼吸功能檢查2.心包積液

縮窄性心包炎①感染史②心前區(qū)疼痛、呼吸困難、體循環(huán)淤血、奇脈③超聲檢查3.肝硬化腹水①病史：乙肝、長(zhǎng)期飲酒史②功能減退、門脈高壓③Ｂ超、病理檢查五、鑒別診斷1.去除或緩解基本病因，消除誘因2.一般治療活動(dòng)量力而行改善生活方式六、治療3.藥物治療逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善心室重構(gòu)，

降低死亡率，改善預(yù)后

急性心力衰竭

急性心力衰竭臨床上急性左心衰較為常見(jiàn)，以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)一、概述重度呼吸困難:呼吸30-40次/分咳嗽、粉紅色泡沫痰強(qiáng)迫坐位、雙腿下垂、煩躁、大汗、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺二、臨床表現(xiàn)1.癥狀血壓波動(dòng)、休克兩肺滿布濕啰音心尖部S1減弱舒張?jiān)缙诒捡R律肺動(dòng)脈瓣S2亢進(jìn)急性肺水腫2.體征三、搶救措施端坐位、腿下垂，吸氧利尿打嗎啡，慢速靜推氨茶堿，強(qiáng)心激素緊跟隨。

2.心律失常病因與誘因生理因素器質(zhì)性心臟病非心源性疾病電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)心律失常：心臟電活動(dòng)的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)異常一、概述二、分類類型特點(diǎn)原因表現(xiàn)治療竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心率＞100次/min健康人運(yùn)動(dòng)、緊張、發(fā)熱、甲亢、藥物…無(wú)癥狀、心悸去除病因β受體阻滯劑、普萘洛爾竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律<60次/分健康人睡眠、顱內(nèi)壓增高、竇房結(jié)功能障礙、藥物…無(wú)癥狀、胸悶、頭暈、暈厥等去除病因、阿托品竇性心律不齊竇性心律；同一導(dǎo)聯(lián)PP間期相差＞0.12秒多與呼吸有關(guān)，見(jiàn)于青少年、自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定者無(wú)癥狀、心悸無(wú)需治療三、竇性心律失常1.竇性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn):竇性P波心率：100次～150次/分P－R間期和QRS波均正常2.竇性心動(dòng)過(guò)緩心電圖特點(diǎn)：竇性心律心率低于每分鐘60次，常伴有竇性心律不齊概念類型病因表現(xiàn)提前出現(xiàn)的異位搏動(dòng)房性期前收縮房室交界性期前收縮室性期前收縮正常人、器質(zhì)性心臟病、心外疾病、藥物影響無(wú)明顯癥狀；部分有心悸、胸悶等，頻繁發(fā)作導(dǎo)致心絞痛、低血壓、S1亢進(jìn)…四、期前收縮1.房性期前收縮心電圖特點(diǎn)：提前出現(xiàn)的P＇波P＇－R間期＞0.12秒QRS波群正常不完全性代償間歇

2.房性期前收縮治療：

治療病因，去除誘因

無(wú)器質(zhì)性心臟病，偶發(fā)早搏無(wú)癥狀者：不予治療

癥狀明顯：抗心律失常藥

Ⅱ類：β受體阻滯劑

Ⅳ類：鈣通道阻滯劑

維拉帕米

洋地黃類：地高辛（合并心力衰竭）3.交界性期前收縮心電圖特點(diǎn)：提前出現(xiàn)的QRS波，QRS-T形態(tài)正常逆行P波多為完全性代償間歇提前出現(xiàn)QRS波，寬大畸形，時(shí)間≥0.12秒T波與QRS波群主波方面相反其前無(wú)相關(guān)的P波完全性代償間歇4.室性期前收縮心電圖特點(diǎn)：治療原發(fā)病，去除誘因藥物：

首選:利多卡因----左心衰并發(fā)室性早搏

急性心梗并發(fā)室性早搏

普羅帕酮----室性早搏+病人心功能好次選：美心律、胺碘酮

5.室性期前收縮治療：病因臨床表現(xiàn)心電圖特點(diǎn)治療健康人、器質(zhì)性心臟病患者乏力、頭暈、心絞痛、暈厥、低血壓、休克1.≥3個(gè)以上連續(xù)而迅速的QRS波，心率150--250次/分；節(jié)律規(guī)整，形態(tài)正常2.R-R間期均等3.P波常無(wú)法識(shí)別1.機(jī)械刺激迷走神經(jīng)：深呼吸2.藥物治療：維拉帕米、普羅帕酮、腺苷3.電復(fù)律4.導(dǎo)管射頻消融五、異位心動(dòng)過(guò)速1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速1082.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速病因臨床表現(xiàn)心電圖特點(diǎn)治療器質(zhì)性心臟病患者乏力、頭暈、心絞痛、暈厥、低血壓、休克1.連續(xù)出現(xiàn)≥3個(gè)QRS波，心率100--250次/分2.QRS寬大畸形，時(shí)間≥0.12秒，T和主波方向相反3.R-R間期大致相等1.首選藥物：利多卡因、美心律、普羅帕酮、胺碘酮

2.電復(fù)律、射頻消融術(shù)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速六、心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)心電圖特征：P-QRS-T波消失出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的顫動(dòng)波頻率250-500次/分治療：心前區(qū)叩擊、電復(fù)律、心肺復(fù)蘇七、心室顫動(dòng)病因臨床表現(xiàn)治療正常人、各種器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等

癥狀：無(wú)不適、心悸、心臟漏搏、疲乏、暈厥、抽搐、心絞痛、Adams-Stokes綜合征病因治療藥物治療：二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯--阿托品、異丙腎上腺素體征：S1逐漸減低，心搏脫漏、偶可聞及大炮音人工心臟起搏八、房室傳導(dǎo)阻滯人工心臟起搏1.一度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：P-R間期>0.20秒

每個(gè)P波后都有QRS波群（無(wú)脫落）2.二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：

P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至QRS波群脫落3.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：P-R間期固定，可正常或延長(zhǎng)

規(guī)律性QRS波脫漏，常呈2∶1或3∶2QRS波群形態(tài)多正常4.三度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：P波與QRS波群毫無(wú)關(guān)系3.原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓：病因不明，占95％繼發(fā)性高血壓：繼發(fā)于某些疾病，占5％一、概述

二、發(fā)病因素早期：全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣中期：全身細(xì)小動(dòng)脈硬化晚期：靶器官受累三、病理1.癥狀:

大多無(wú)明顯癥狀，可有頭暈、頭痛、視力模糊、

疲勞、心悸、鼻出血等癥狀四、臨床表現(xiàn)2.體征:血壓升高主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音少數(shù)在頸部或腹部可聽(tīng)到血管雜音3.靶器官損害：心臟病變腦血管病腎臟病變主動(dòng)脈夾層形成并破裂4.特殊類型高血壓類型特征臨床表現(xiàn)惡性高血壓（急進(jìn)型高血壓）以腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為主要特征①發(fā)病急，見(jiàn)于中青年②血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg③腎損害突出④進(jìn)展迅速，可死于腎衰、腦卒中或心衰高血壓危象

寒冷、緊張、停藥等誘因致小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣臟器血供下降：頭痛、煩躁、心悸、多汗、嘔吐、視力模糊等高血壓腦病過(guò)高的血壓致腦水腫、顱內(nèi)壓增高以神志改變?yōu)橹鳎瑖?yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、甚至昏迷心電圖X線檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、腎功能、血脂、血糖…眼底檢查24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)五、輔助檢查在未用抗高血壓藥物的情況下，至少3次非同日血壓值收縮壓均≥140mmHg和（或）舒張壓均≥90mmHg鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性原發(fā)性高血壓需進(jìn)行高血壓分級(jí)和危險(xiǎn)分層六、診斷高血壓分級(jí)和危險(xiǎn)分層：用于危險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲女性>65歲總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇>3.3mmol/L(130mg/dl)早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲）吸煙肥胖缺乏體力活動(dòng)CRP≥10mg/L或hs-CRP≥3mg/L高同型半胱氨酸血癥（≥15mmol/L）糖耐量受損和或空腹血糖異常用于危險(xiǎn)分層的靶器官損害：左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線）視網(wǎng)膜動(dòng)脈廣泛或局灶性狹窄超聲或X線有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)（頸、髂、股或主動(dòng)脈）蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高至106-177umol/L（1.2-2.0mg/dl）用于危險(xiǎn)分層的臨床并發(fā)癥：舉例患者，男性，52歲，

血壓：145/90mmHg

糖尿病

原發(fā)性高血壓1級(jí)（高危）患者，女性，58歲，

血壓：180/90mmHg總膽固醇6.28mmol/L

原發(fā)性高血壓3級(jí)（極高危）1.血壓控制目標(biāo)值：高血壓患者：<140/90mmHg高血壓合并糖尿病、腎病、心衰患者:<130/80mmHg老年人：收縮壓140-150mmHg，舒張壓<90mmHg，但不低于65-70mmHg七、治療

2.非藥物治療：3.降壓藥物治療：采用最小有效劑量獲得最佳療效減少不良反應(yīng)24小時(shí)內(nèi)血壓控制平穩(wěn)，長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥增大降壓效果（1）常用降壓藥物分類：藥物適應(yīng)證利尿劑輕、中度高血壓伴水腫β受體阻滯劑高血壓合并冠心病、快速性心律失常鈣通道阻滯劑高血壓合并冠心?。ㄐ墓：螅⑻悄虿⊙芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑高血壓合并心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗死后、糖尿病微量蛋白尿血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑α受體阻滯劑高血壓合并高血脂（2）推薦的降壓聯(lián)合治療方案：利尿劑+β-阻滯劑利尿劑+ACEI（或ARB）二氫吡啶類鈣拮抗劑+β-阻滯劑鈣拮抗劑+ACEI（或ARB）α-阻滯劑+β-阻滯劑4.高血壓危象和高血壓腦病的治療：靜脈給藥，并隨時(shí)根據(jù)血壓情況來(lái)調(diào)整劑量迅速降壓:首選硝普鈉降低顱內(nèi)壓:速尿、甘露醇制止抽搐:地西泮、苯巴比妥鈉

4.心絞痛一、概念心絞痛：

冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇而暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的、以陣發(fā)性心前區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征穩(wěn)定型心絞痛:冠狀動(dòng)脈狹窄或部分閉塞基礎(chǔ)上心肌需氧量增加不穩(wěn)定型心絞痛：

動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，伴不同程度的表面血栓形成

及遠(yuǎn)端血管栓塞二、分類142初發(fā)勞力性心絞痛惡化勞力性心絞痛靜息心絞痛梗死后心絞痛變異型心絞痛1.不穩(wěn)定型心絞痛三、臨床表現(xiàn)誘因：體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙等部位：胸骨體中段或上段之后，可波及

心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)

側(cè)及無(wú)名指和小指，或至頸、咽

或下頜部

性質(zhì)：壓榨性

持續(xù)時(shí)間：3~5分鐘，小于15min緩解方式：停止原來(lái)誘發(fā)癥狀的活動(dòng)或舌下含化硝酸甘油

2.穩(wěn)定型心絞痛1.心電圖檢查常規(guī)心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)動(dòng)態(tài)心電圖四、輔助檢查典型心絞痛發(fā)作：ST段壓低，T波低平或倒置變異型心絞痛：有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2.冠狀動(dòng)脈造影：診斷金標(biāo)準(zhǔn)正常的左、右冠狀動(dòng)脈

左冠脈主干分叉明顯狹窄植入支架后狹窄消除根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，除外其它原因所致的胸痛，一般即可建立診斷。冠狀動(dòng)脈造影可明確冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度，有助于診斷和決定進(jìn)一步治療五、診斷鑒別疾病鑒別要點(diǎn)急性心肌梗死①持久劇烈胸痛②心電圖：病理性Q波、ST段弓背抬高與T波融合成單向曲線③心肌壞死標(biāo)志物：心肌蛋白、心肌酶監(jiān)測(cè)心臟神經(jīng)官能癥①癥狀反復(fù)易變：心悸、胸痛、氣短、神經(jīng)衰弱②陽(yáng)性體征少③心電圖無(wú)特異性改變六、鑒別診斷1.穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)的治療：七、治療休息：就地休息，停止活動(dòng)后癥狀即可消除藥物治療：舌下含化硝酸甘油2.穩(wěn)定型心絞痛緩解期治療：避免誘發(fā)因素抗心絞痛藥物：硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、

鈣通道阻滯劑

降脂及抗凝治療其他：中藥、介入治療、

外科手術(shù)治療

3.不穩(wěn)定性心絞痛治療按照心肌梗死治療原則執(zhí)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛硝酸酯類變異性心絞痛：鈣通道阻滯劑抗凝、降脂治療急診介入手術(shù)或外科手

5.急性心肌梗死

在冠脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，冠脈閉塞，血流中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重、持久性缺血壞死一、概念二、臨床表現(xiàn)

1.疼痛:

最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因不明顯，常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，休息和含用硝酸甘油不能緩解2.全身癥狀:發(fā)熱、WBC↑和ESR↑,壞死物質(zhì)吸收所致3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐和上腹脹痛4.心律失常:以室性心律失常最多,早期死亡原因

5.低血壓及休克:心肌廣泛壞死，心排血量急劇↓6.急性左心衰:梗死區(qū)心肌收縮力喪失,最常見(jiàn)死亡原因1.乳頭肌功能不全或斷裂:發(fā)生率最高2.心臟破裂3.栓塞4.室壁瘤5.梗死后綜合征三、并發(fā)癥1.心電圖檢查：首選①病理性Q波

②S-T段弓背向上抬高

③T波倒置四、輔助檢查心肌梗死定位診斷：2.心肌梗死標(biāo)記物（心梗三項(xiàng)）：肌紅蛋白:出現(xiàn)最早心肌肌鈣蛋白I和T（cTnI,cTnT):

特異性最高肌酸激酶同工酶CK-MB：升高程度能較準(zhǔn)確判斷梗死范圍高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前可判斷溶栓治療是否成功典型臨床表現(xiàn)：劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴發(fā)熱，白細(xì)胞升高，血沉加快，可并發(fā)心律失常，休克，心力衰竭等合并癥特征性心電圖改變血清心肌壞死標(biāo)記物升高

五、診斷以下3項(xiàng)中任何2項(xiàng)同時(shí)存在，即可建立診斷，并按AMI處理：

心絞痛急性肺動(dòng)脈栓塞主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急腹癥六、鑒別診斷(一)監(jiān)護(hù)和一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理、阿司匹林七、治療氯吡格雷（二）解除疼痛：?jiǎn)岱然蚨爬涠〖∽ⅲㄈ┰俟嘧⑿募。罕M快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓或90分鐘內(nèi)開(kāi)始介入治療）以換救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能1.溶栓治療藥物種類:尿激酶、鏈激酶、中藥溶栓藥物等溶栓成功標(biāo)志：

2小時(shí)內(nèi)胸痛減輕一半；抬高的ST段2小時(shí)下降一半；

2小時(shí)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)再灌注心律失常：室早CK-MB峰值提前2小時(shí)2.介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（STENTING）3.緊急冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)（四）消除心律失常：室早或室速：利多卡因、胺碘酮室顫：非同步直流電除顫緩慢性心律失常：阿托品二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯：安裝起搏器（五）控制休克：補(bǔ)充血容量應(yīng)用升壓藥：多巴胺或多巴酚丁胺應(yīng)用血管擴(kuò)張藥：硝普鈉或硝酸甘油（六）治療心力衰竭：?jiǎn)岱?度冷丁+利尿劑（主要）硝酸甘油發(fā)病24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃6.腦出血腦出血：原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血是死亡率最高的腦血管疾病一、定義1.最常見(jiàn)：高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化2.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤3.其他：腦動(dòng)靜脈畸形、煙霧病等二、病因出血部位:內(nèi)囊處最常發(fā)生其次：丘腦、腦葉、腦橋

小腦、腦室等A：腦葉出血B：殼核出血

C：丘腦出血D：腦橋出血

E：小腦出血三、病理年齡、病史、季節(jié)活動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，數(shù)分鐘～數(shù)小時(shí)達(dá)高峰臨床表現(xiàn)輕重取決于出血量和出血部位主要表現(xiàn)：一側(cè)頭痛、惡心、嘔吐、不同程度

意識(shí)障礙、肢體癱瘓、失語(yǔ)、血壓明顯升高四、臨床表現(xiàn)1.內(nèi)囊出血：輕型：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙輕

三偏征、失語(yǔ)重型：深昏迷、反復(fù)嘔吐、雙側(cè)瞳孔不等大，兩眼可向病灶側(cè)凝視，三偏征、病理反射（+）2.丘腦出血：意識(shí)障礙、三偏征、體溫和呼吸異常、偏身感覺(jué)障礙

3.腦葉出血：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙

三偏征、失語(yǔ)腦膜刺激征（+）小量出血(輕型):意識(shí)清楚，面、展神經(jīng)癱瘓、交叉癱，雙眼凝視患側(cè)4.腦橋出血：大量出血(＞5m1,重型)：昏迷早且重,四肢癱,雙側(cè)瞳孔呈針尖樣,中樞性高熱，呼吸衰竭，多于24-48小時(shí)內(nèi)死亡嘔吐、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫顱內(nèi)壓增高明顯，昏迷加深，枕骨大孔疝死亡5.小腦出血：1.頭顱CT：確診腦出血的首選檢查2.頭顱MRI3.腦血管造影4.腰椎穿刺：腦脊液壓力增高、呈血性5.其他檢查：血液生化、心電圖、肝腎功能五、輔助檢查1.發(fā)病年齡50歲以上、有高血壓病史2.多在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病3.急性起病，有頭痛、嘔吐、不同程度意識(shí)障礙4.血壓升高+偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征5.CT、MRI:出血病灶六、診斷(一)急性期治療1.一般治療:避免長(zhǎng)途搬運(yùn)，就地組織搶救保持呼吸道通暢，加強(qiáng)護(hù)理維持營(yíng)養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡七、治療2.調(diào)整血壓：高血壓與顱內(nèi)壓增高有關(guān)，不降壓血壓>220/120mmHg時(shí)行降壓處理3.減輕腦水腫：20％甘露醇125～250ml靜脈滴注1次/6～8h速尿20～40mg甘油果糖250ml～500ml

腎上腺糖皮質(zhì)激素手術(shù)減壓4.減輕出血止血藥對(duì)高血壓引起的腦出血無(wú)效當(dāng)有合并消化道出血或凝血障礙時(shí)建議使用6-氨基乙酸5.防治并發(fā)癥：上消化道出血肺部感染褥瘡下肢靜脈血栓去骨瓣減壓小骨窗開(kāi)顱清除血腫微創(chuàng)血腫清除術(shù)神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療等(二)外科治療康復(fù)治療應(yīng)早期進(jìn)行,3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行癱瘓肢體的運(yùn)動(dòng)鍛煉、語(yǔ)言訓(xùn)練等康復(fù)治療，促進(jìn)功能恢復(fù)控制高血壓，預(yù)防復(fù)發(fā)(三)恢復(fù)期治療項(xiàng)目三：消化系統(tǒng)疾病1.急性胰腺炎急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶消化了自身組織而引起的急性化學(xué)性炎癥一、定義1.膽道疾?。?/p>

膽道炎癥、膽結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)2.酗酒、暴飲暴食3.其他因素二、病因1.水腫型2.出血壞死型急性出血性胰腺炎三、分類1.腹痛：主要、首發(fā)2.惡心、嘔吐、腹脹3.發(fā)熱4.手足抽搐（一）癥狀吐后腹痛不減輕中度以上發(fā)熱3～5天病情嚴(yán)重、預(yù)后差四、臨床表現(xiàn)急性病容腹膜炎體征（Grey-Turner征、Cullen征）腸鳴音減弱或消失黃疸移動(dòng)性濁音陽(yáng)性皮膚淤斑（二）體征Grey-Turner征Cullen征1.局部：胰腺膿腫或囊腫2.全身：多臟器功能衰竭

（三）并發(fā)癥：主要見(jiàn)于出血壞死型1.血、尿淀粉酶：6～12小時(shí)開(kāi)始增高，48小時(shí)達(dá)高峰，大于正常值5倍2.血清脂肪酶：發(fā)病后24-72小時(shí)開(kāi)始增高，持續(xù)7～10天

3.影像學(xué)檢查:B超、CT4.其他：低血鈣、血象高五、輔助檢查正常胰腺出血壞死型胰腺炎水腫型胰腺炎六、診斷（1）首選：禁食、胃腸減壓（2）補(bǔ)液

（3）解痙止痛（4）抗生素：抗革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)

（5）減少胰液分泌，抑制胰酶活性（6）抑酸治療：H2-受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑

七、治療1.非手術(shù)治療：七、治療2.手術(shù)治療：引流2.慢性胃炎一、定義慢性胃炎是指各種原因引起的胃黏膜慢性炎癥1.幽門螺桿菌感染2.其他：自身免疫

食物、煙酒、藥物刺激不良進(jìn)食習(xí)慣十二指腸液反流、膽汁反流…二、病因1.慢性淺表性胃炎（非萎縮性胃炎）：胃黏膜紅白相間，以紅為主，花瓣?duì)?.慢性萎縮性胃炎：胃黏膜紅白相間，以白為主，顆粒狀

典型表現(xiàn)：黏膜血管透現(xiàn)三、分類四、病理黏膜炎癥、萎縮和腸化生淺表性胃炎腸化生萎縮性胃炎病程遷延，反復(fù)發(fā)作，主要表現(xiàn)為上腹隱痛、腹脹、早飽、反酸、噯氣等五、臨床表現(xiàn)1.胃鏡及胃粘膜活組織檢查：最可靠的診斷方法正常胃粘膜淺表性胃炎萎縮性胃炎六、輔助檢查

2.幽門螺旋桿菌檢測(cè)

七、診斷1.反復(fù)上腹脹痛及消化不良表現(xiàn)2.胃鏡及胃粘膜活組織病理學(xué)檢查3.Hp檢測(cè)八、治療1.根除Hp：最重要治療三聯(lián)：兩種抗生素+質(zhì)子泵抑制劑PPI或兩種抗生素+鉍劑四聯(lián)：兩種抗生素+PPI+鉍劑2.慢性胃體胃炎有嚴(yán)重貧血：補(bǔ)充VitB123.慢性胃炎出現(xiàn)異型增生（不典型增生），提示出現(xiàn)癌前病變，可用藥物逆轉(zhuǎn)或手術(shù)切除，必須定期復(fù)查單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式屈氏韌帶以上的消化道病變引起的出血大出血：短期內(nèi)失血量>1000ml

失去循環(huán)血容量的20%以上表現(xiàn)：嘔血、黑便一、定義1.消化性潰瘍：最常見(jiàn)2.食管胃底靜脈曲張3.急性胃粘膜損害4.胃癌二、病因1.嘔血與黑便：特征性表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭3.貧血和血象變化4.發(fā)熱5.氮質(zhì)血癥三、臨床表現(xiàn)四、診斷1.上消化道出血診斷的確立（1）嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)（2）嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性（3）Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降（4）除外：咯血；口、鼻、咽喉部出血；食物及藥物引起的黑糞>1000ml休克>600ml神志不清200-300ml嘔血50-100ml黑便5-10ml大便潛血陽(yáng)性2.出血量估計(jì)下列情況考慮出血未停止：（1）反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，腸鳴音活躍（2）周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液、輸血無(wú)明顯改善

或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化（3）Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容進(jìn)行性下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞↑（4）在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高3.出血是否停止的判斷（1）根據(jù)病史及體檢結(jié)果判斷（2）胃鏡檢查：首選，出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行（3）X線鋇餐檢查：出血停止數(shù)天后進(jìn)行（4）選擇性腹腔動(dòng)脈造影或腸系膜上動(dòng)脈造影：

若見(jiàn)造影劑從血管中外溢，則是消化道出血最可靠的征象，

可立即行導(dǎo)管栓塞止血。4.出血的病因診斷（1）臥床休息（2）保持呼吸道通暢（3）吸氧（4）禁食（5）重癥監(jiān)護(hù)等1.一般急救措施五、治療2.積極補(bǔ)充血容量（1）估計(jì)失血量>全身血容量的15％（2）改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快（3）失血性休克（4）血紅蛋白<70g/L或血細(xì)胞比容<25%緊急輸血指征（1）藥物止血:垂體后葉素（2）氣囊壓迫止血（3）內(nèi)鏡治療（4）外科治療（5）介入治療3.食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施（1）抑制胃酸分泌：首選質(zhì)子泵抑制劑（2）內(nèi)鏡治療（3）介入治療（4）手術(shù)治療4.其他病因所致上消化道大量出血的止血措施4.腸結(jié)核腸結(jié)核：結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染多發(fā)部位：回盲部感染途徑:主要經(jīng)口;血行播散;直接蔓延。一、概述結(jié)核桿菌數(shù)量和毒力人體免疫功能狀態(tài)二、病理分型1.潰瘍型2.增生型3.混合型VS（一）癥狀1.腹痛：右下腹、上腹部或臍周隱痛、鈍痛

腹痛-便意-便后緩解2.腹瀉與便秘：腹瀉—潰瘍型腸結(jié)核；便秘—增生型腸結(jié)核

3.腹部腫塊：主要見(jiàn)于增生型腸結(jié)核4.全身癥狀（結(jié)核毒血癥）和腸外結(jié)核表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（二）體征右下腹及臍周壓痛合并腸梗阻、腸穿孔、結(jié)核性腹膜炎時(shí)有相應(yīng)的體征鑒別要點(diǎn)潰瘍性增生性腹痛多見(jiàn)多見(jiàn)腹瀉多見(jiàn)少見(jiàn)便秘少見(jiàn)多見(jiàn)腹部包塊少見(jiàn)多見(jiàn)全身表現(xiàn)多見(jiàn)少見(jiàn)腸外表現(xiàn)多合并活動(dòng)性肺結(jié)核極少合并出血、穿孔少見(jiàn)少見(jiàn)鋇劑灌腸跳躍征（激惹）充盈缺損、腸腔狹窄、腸壁僵硬結(jié)腸鏡檢查確診確診潰瘍型腸結(jié)核與增生型腸結(jié)核鑒別要點(diǎn)1.X線鋇餐造影：潰瘍型腸結(jié)核：鋇劑于病變腸段呈激惹征象增生型腸結(jié)核：腸腔變窄四、輔助檢查潰瘍型增生型2.結(jié)腸鏡檢查+腸粘膜活檢：確診ABCDA.升結(jié)腸可見(jiàn)環(huán)狀排列的不規(guī)則小潰瘍B.回盲部變形，回盲瓣開(kāi)大，

出現(xiàn)萎縮瘢痕帶和假憩室；C.升結(jié)腸近端一側(cè)樹(shù)枝狀的不規(guī)則潰瘍

呈環(huán)狀排列，有愈合傾向，周圍伴有發(fā)紅帶D.盲腸中出現(xiàn)單發(fā)潰瘍，周邊堤壩樣隆起1.中青年患者，有肺結(jié)核或腸外結(jié)核病史；2.有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛、腹部包塊、原因不明的腸梗阻

伴有發(fā)熱、盜汗等表現(xiàn)3.X線和結(jié)腸鏡檢查有腸結(jié)核征象；4.活檢如見(jiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌可確診

癥狀不典型但又高度可疑腸結(jié)核的病例，如抗結(jié)核治療2～6周效果明顯，亦可擬診為腸結(jié)核

五、診斷1.結(jié)核化療原則：早期、聯(lián)合、全程、規(guī)律、適量2.治療方案初治：2HRZE/4HR、2SHRZ/4HR

復(fù)治：2HRZSE/4～6HRE3.對(duì)癥治療4.手術(shù)治療六、治療手術(shù)指征：完全性腸梗阻急性腸穿孔，慢性腸穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療，未能閉合腸道大量出血經(jīng)搶救不能止血診斷困難者剖腹探查項(xiàng)目四：泌尿系統(tǒng)疾病

1.慢性腎小球腎炎

病程長(zhǎng)，起病隱匿、病情遷延進(jìn)展主要表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、高血壓、水腫均有不同程度的腎功能損害→慢性腎衰一、概述1.由多種病因、不同病理的原發(fā)性腎小球疾病發(fā)展而成2.僅少數(shù)由急性腎炎而來(lái)3.主要與免疫炎癥損傷有關(guān)4.高血壓、大量蛋白尿等促進(jìn)病情進(jìn)展、惡化二、病因和發(fā)病機(jī)制系膜增生性系膜毛細(xì)血管性膜性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化三、病理四、臨床表現(xiàn)尿檢：輕中度蛋白尿、鏡檢多形性紅細(xì)胞血液檢查：Cr、BUN增高，貧血，低蛋白血癥B超：雙腎結(jié)構(gòu)紊亂、萎縮腎活組織檢查：確診五、實(shí)驗(yàn)室檢查蛋白尿持續(xù)一年以上伴血尿、水腫、高血壓和腎功能不全除外繼發(fā)性、其他類型腎炎六、診斷1.飲食七、治療熱量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白限鹽<3g/d低磷飲食2.對(duì)癥治療

利尿消腫控制血壓：

蛋白尿≥1g/d，血壓控制在125/75mmHg蛋白尿＜1g/d，血壓控制130/80mmHg

首選ACEI/ARB3.血小板解聚藥：潘生丁、阿司匹林4.中藥:六味地黃丸、黃芪…5.避免加重腎損害的因素6.糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物

2.尿路感染漯河醫(yī)專

姚靜靜一、定義尿路感染簡(jiǎn)稱尿感，是指各種病原微生物在尿路中生長(zhǎng)、繁殖而引起的炎癥性疾病，多見(jiàn)于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者上尿路：腎、輸尿管下尿路：膀胱、尿道上尿路感染：腎盂腎炎下尿路感染：膀胱炎二、分類致病菌以大腸桿菌多見(jiàn)感染途徑以上行感染最為常見(jiàn)三、病因1.急性腎盂腎炎：膀胱刺激征高熱腎區(qū)叩擊痛外周血WBC升高尿白細(xì)胞管型四、臨床特點(diǎn)2.急性膀胱炎：膀胱刺激征無(wú)高熱無(wú)腎區(qū)叩擊痛外周血WBC不高無(wú)尿白細(xì)胞管型五、確診依據(jù)尿液細(xì)菌學(xué)檢查（取中段尿）：尿液細(xì)菌含量≥105/mL

抗生素：喹諾酮類、第三代頭孢急性膀胱炎：3天療法急性腎盂腎炎：2周療法六、治療項(xiàng)目五：血液系統(tǒng)疾病1.慢性粒細(xì)胞白血病一、概述慢性粒細(xì)胞白血?。菏且环N獲得性造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，主要涉及髓系。外周血粒細(xì)胞顯著增多并有不成熟性，在受累的細(xì)胞系中，可找到Ph染色體和（或）BCR/ABL融合基因。病程發(fā)展緩慢，脾大起病緩慢，缺乏特異性表現(xiàn)巨大脾臟（最突出體征）胸骨壓痛白細(xì)胞明顯增高（白細(xì)胞淤滯癥）急變期表現(xiàn)同急性白血病二、臨床表現(xiàn)慢性期：血及骨髓原始細(xì)胞<10%加速期：血及骨髓原始細(xì)胞>10%，或外周血嗜堿性粒細(xì)胞>20%，或不明原因的血小板進(jìn)行性減少或增加急變期：骨髓中原始細(xì)胞>20%，或血中原粒+早幼粒>30%，

或骨髓中原粒+早幼粒>50%三、病程分期1.血象：

白細(xì)胞數(shù)明顯增高，可見(jiàn)各階段粒細(xì)胞，以中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞為主，原始細(xì)胞一般不超過(guò)10%，嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多四、輔助檢查2.骨髓象：

骨髓增生明顯或極度活躍，以粒細(xì)胞為主，粒系:紅系增高，其中中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞明顯增多，原始細(xì)胞一般不超過(guò)10%，嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多，紅系相對(duì)減少，巨核系早期正常，晚期減少3.中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）：

活性減低或呈陰性反應(yīng)4.細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)：

90%以上慢性粒細(xì)胞白血病細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體

顯帶分析為t(9;22)(q34;q11)

凡有不明原因的持續(xù)性白細(xì)胞數(shù)增高，根據(jù)典型的血象、骨髓象改變、脾大、Ph染色體陽(yáng)性即可作出診斷五、診斷1.首選分子靶向治療：伊馬替尼2.干擾素3.其他藥物治療：羥基尿4.骨髓移植

六、治療2.缺鐵性貧血

由于體內(nèi)儲(chǔ)存鐵缺乏，造成血紅蛋白合成減少引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血，是最常見(jiàn)的貧血一、缺鐵性貧血概念二、鐵代謝

1.鐵的來(lái)源衰老的紅細(xì)胞破壞后釋放的鐵食物：瘦肉、肝臟、蛋黃等2.鐵的吸收吸收形式：Fe2+吸收部位：十二指腸和空腸上段影響鐵吸收的因素利于鐵吸收：維生素C、酸性環(huán)境抑制鐵吸收：茶、咖啡、牛奶

3.鐵的運(yùn)輸吸收入血的Fe2+，經(jīng)銅藍(lán)蛋白氧化為Fe3+

，與血漿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，到達(dá)全身

4.鐵的分布與貯存正常體內(nèi)約3～5g65%Hb鐵30%貯存鐵（鐵蛋白和含鐵血黃素）5%組織鐵（肌紅蛋白、含鐵酶）0.12%血清鐵1.鐵攝入不足：多見(jiàn)于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女2.鐵吸收障礙：胃大部切除術(shù)后、慢性腹瀉、反復(fù)感染3.鐵丟失過(guò)多：慢性失血是缺鐵性貧血最多見(jiàn)、最重要的原因

三、缺鐵性貧血病因1.缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)如消化性潰瘍的黑便；婦女月經(jīng)過(guò)多；腫瘤性疾病的消瘦；

血管內(nèi)溶血的血紅蛋白尿等2.貧血表現(xiàn)：主要為缺氧及機(jī)體對(duì)其代償

常見(jiàn)癥狀為乏力、頭暈、眼花、耳鳴、心悸、氣短等；

有皮膚粘膜蒼白，心率增快四、缺鐵性貧血臨床表現(xiàn)

3.組織缺鐵表現(xiàn)精神行為異常：異食癖

生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智力低下皮膚粘膜異常：皮膚干燥、舌乳頭萎縮、口角炎、Plummer-Vinson綜合征、反甲

1.血象：

小細(xì)胞低素性貧血

MCV<80fl，MCHC<32%2.外周血涂片：

紅細(xì)胞體積小

中央淡染區(qū)擴(kuò)大五、輔助檢查

3.骨髓象：增生活躍或明顯活躍；以紅系增生為主，粒系、巨核系無(wú)明顯異常；紅系中以中、晚幼紅細(xì)胞為主，其體積小，核染色質(zhì)致密，胞漿少，邊緣不整齊，有血紅蛋白形成不良的表現(xiàn)，即所謂的“核老漿幼”現(xiàn)象4.骨髓鐵染色：診斷最可靠依據(jù)，診斷金標(biāo)準(zhǔn)在骨髓小粒中無(wú)深藍(lán)色的含鐵血黃素顆粒5.鐵代謝檢查血清鐵降低血清鐵蛋白降低：反映體內(nèi)貯存鐵缺乏最敏感、最可靠的指標(biāo)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低總鐵結(jié)合力升高6.紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝：紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉升高有明確缺鐵的病因貧血為小細(xì)胞低色素性貧血缺鐵指標(biāo)陽(yáng)性鐵劑治療有效六、診斷1.糾正病因:最根本治療2.補(bǔ)充足量鐵劑：（應(yīng)補(bǔ)足貯存鐵）以口服鐵劑為首選，如硫酸亞鐵0.3g，每日3次，餐后服用胃腸道反應(yīng)小且易耐受，同時(shí)口服維C促進(jìn)吸收。若口服鐵劑不能耐受或胃腸道正常解剖部位發(fā)生改變而影響鐵的吸收，可用鐵劑肌肉注射，右旋糖酐鐵是最常用的注射鐵劑七、治療口服鐵劑有效的表現(xiàn)：先是外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，高峰在開(kāi)始服藥后5-10天；2周后血紅蛋白濃度上升，2個(gè)月左右恢復(fù)正常。

鐵劑治療應(yīng)在血紅蛋白恢復(fù)正常后至少持續(xù)4～6個(gè)月，等鐵蛋白正常后停藥項(xiàng)目六：內(nèi)分泌代謝疾病1.糖尿病一、定義1型糖尿病（＜5%）：2型糖尿?。?0%-95%）：妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病胰島素絕對(duì)缺乏胰島素抵抗二、分型

三、臨床表現(xiàn)1.三多一少：2.其他表現(xiàn)：

1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

2.糖尿病高滲性昏迷嚴(yán)重失水---血液濃縮---血漿滲透壓增高---腦細(xì)胞脫水胰島素極度缺乏→脂肪組織大量動(dòng)員分解→產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮四、急性并發(fā)癥1.大血管病變:主要是動(dòng)脈粥樣硬化，引起冠心病、腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等。心腦血管病是2型糖尿病最主要死亡原因五、慢性并發(fā)癥2.微血管病變：糖尿病腎病：是1型糖尿病首位死亡原因糖尿病性視網(wǎng)膜病變：是最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥早期表現(xiàn)：微量白蛋白尿晚期表現(xiàn)：持續(xù)性白蛋白尿3.神經(jīng)病變:

周圍神經(jīng)病變：最常見(jiàn)，手套感、襪子感、手足麻木感

自主神經(jīng)病變：直立性低血壓、尿潴留、尿失禁4.糖尿病足因末稍神經(jīng)病變、足部供血不足和細(xì)菌感

染引起。表現(xiàn)為足部疼痛、癢、水皰、潰瘍、肢端壞疽，統(tǒng)稱糖尿病足5.感染：皮膚化膿性感染：癤、癰、敗血癥等真菌感染：足手癬、體癬、真菌性陰道炎肺結(jié)核泌尿系感染：腎宇腎炎、膀胱炎、腎乳頭壞死

血糖測(cè)定：診斷糖尿病的金指標(biāo)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）糖化血紅蛋白：反映近2～3月血糖總體水平其他：電解質(zhì)，24小時(shí)尿白蛋白含量，血脂等六、輔助檢查糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/LOGTT試驗(yàn)中，2h血糖≥11.1mmol/L

七、診斷標(biāo)準(zhǔn)

八、1型、2型糖尿病鑒別糖尿病是終生疾病，目前還無(wú)法根治，但糖尿病是可以防治的，糖尿病必須靠綜合治療，我們稱之為糖尿病治療的“五駕馬車”，分別是飲食治療、運(yùn)動(dòng)、合理用藥、自我監(jiān)測(cè)及糖尿病教育。五駕馬車要并駕齊驅(qū)。九、糖尿病綜合防治原則1.雙胍類

代表藥物：二甲雙胍適用范圍:肥胖的2型糖尿病

機(jī)制：抑制肝糖輸出，

增加外周組織對(duì)葡萄糖的利用

不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)最常見(jiàn)，

乳酸性酸中毒最嚴(yán)重十、口服降血糖藥物2.磺脲類代表藥物：格列本脲、格列吡嗪適用范圍：非肥胖的2型糖尿病機(jī)制：促進(jìn)基礎(chǔ)胰島素分泌不良反應(yīng)：低血糖最常見(jiàn)3.格列奈類

代表藥物：瑞格列奈、那格列奈適用范圍:非肥胖型餐后高血糖

機(jī)制：促進(jìn)餐后胰島素分泌不良反應(yīng)：低血糖最常見(jiàn)4.格列酮類（噻唑烷二酮類）代表藥物：羅格列酮、吡格列酮適用范圍：胰島素抵抗明顯者機(jī)制：增強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素的敏感性不良反應(yīng)：水腫、有心臟毒性5.

a葡萄糖苷酶抑制劑代表藥物：阿卡波糖、米格列醇適用范圍:肥胖型餐后高血糖機(jī)制：抑制小腸粘膜α葡萄糖苷酶而延緩糖的吸收，需進(jìn)餐同服不良反應(yīng)：腹脹、腹瀉最常見(jiàn)1.適應(yīng)癥：1型糖尿病2型糖尿病，經(jīng)口服降糖藥治療效果不好的出現(xiàn)急慢性并發(fā)癥時(shí)應(yīng)激：手術(shù)、外傷、妊娠、分娩時(shí)2型糖尿病較重的，身體狀況較瘦、較差的2.不良反應(yīng)：低血糖最常見(jiàn)十一、胰島素治療2.Graves病

Graves?。河址Q彌漫性毒性甲狀腺腫，屬于器官特異性自身免疫病，是最常見(jiàn)的導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)的內(nèi)分泌疾病，好發(fā)于青年女性

一、定義

1.遺傳因素

2.免疫因素

90%～95%患者血清中可檢出甲狀腺刺激性抗體

TSAb，具有與TSH相同的效應(yīng)：甲狀腺細(xì)胞增生，甲狀腺激素合成及分泌增加

3.應(yīng)激因素：精神刺激、感染、創(chuàng)傷等二、病因與發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)(1)高代謝綜合征：怕熱多汗、多食善饑、體重顯著下降(2)神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)：手、眼瞼和(或)舌震顫(3)心血管系統(tǒng)：與活動(dòng)無(wú)關(guān)的心率加快；房顫;甲亢性心臟病(4)消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快，腹瀉(5)肌肉骨骼系統(tǒng)：周期性癱瘓（低鉀所致）(6)生殖系統(tǒng)：女性經(jīng)量減少；男性陽(yáng)萎

1.甲狀腺毒癥

多呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，隨吞咽上下移動(dòng)，質(zhì)軟、無(wú)壓痛，左右葉、上下極可觸及震顫，聞及血管雜音2.甲狀腺腫大3.眼征單純性突眼：交感神經(jīng)興奮性增高浸潤(rùn)性突眼：與眶后組織的自身免疫炎癥有關(guān)單純性突眼浸潤(rùn)性突眼早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色、紅褐色或暗紅色斑片狀結(jié)節(jié),后期皮膚呈橘皮狀4.脛前黏液性水腫四、輔助檢查1.FT3、FT4：診斷甲亢的首選指標(biāo)2.TSH:診斷甲亢最敏感的指標(biāo)3.TSAb測(cè)定或TRAb測(cè)定：

病因診斷；判定疾病的活動(dòng)；是否復(fù)發(fā)以及決定是否停藥4.甲狀腺核素掃描:診斷高功能腺瘤的首選檢查5.攝131I率：甲亢時(shí)攝碘率增加，高峰前移，