醫(yī)院護(hù)士值班日志填寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士值班日志作為護(hù)理工作連續(xù)性、規(guī)范性開展的核心記錄載體，是保障患者安全、明確護(hù)理責(zé)任、支撐醫(yī)療質(zhì)量追溯的重要文書。其填寫質(zhì)量直接關(guān)系到護(hù)理交接效率、病情觀察完整性及醫(yī)療糾紛舉證效力，因此需遵循嚴(yán)格的填寫標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。一、填寫的基本原則（一）準(zhǔn)確性原則日志記錄需嚴(yán)格基于客觀事實，病情描述、治療操作、數(shù)據(jù)記錄需與醫(yī)囑、檢查報告、患者實際情況完全一致，禁止主觀臆斷或模糊表述。例如，生命體征記錄需精確至測量數(shù)值（如“體溫36.8℃、心率78次/分”），而非“體溫正常、心率平穩(wěn)”；用藥記錄需注明藥名、劑量、途徑及執(zhí)行時間（如“10:00靜脈輸注頭孢曲松鈉2g”），避免“按醫(yī)囑給藥”等籠統(tǒng)描述。（二）及時性原則值班期間發(fā)生的護(hù)理行為、病情變化需班內(nèi)或交班前完成記錄，嚴(yán)禁事后補記或回憶性填寫。急診搶救、突發(fā)病情變化等特殊事件，需在處置后30分鐘內(nèi)完成記錄，確保事件過程與時間節(jié)點的準(zhǔn)確性（如“14:25患者突發(fā)呼吸困難，立即予面罩吸氧，14:28醫(yī)師到場，14:30血氣分析送檢”）。（三）完整性原則日志需涵蓋患者從入院到當(dāng)前班次的全維度護(hù)理信息：基礎(chǔ)護(hù)理（如口腔護(hù)理、翻身）、治療操作（如輸液、導(dǎo)尿）、病情觀察（癥狀變化、實驗室指標(biāo)）、特殊護(hù)理措施（如約束護(hù)理、心理疏導(dǎo)）、交接班事項（待執(zhí)行醫(yī)囑、注意事項）等。對“無特殊”的患者，需明確記錄“生命體征平穩(wěn)，各項治療按計劃執(zhí)行，無病情變化”，避免空白或省略。（四）規(guī)范性原則1.術(shù)語規(guī)范：采用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，禁用口語化表述。例如，“心慌”需記為“心悸”，“拉肚子”需記為“腹瀉”，確保記錄的專業(yè)性與通用性。2.格式規(guī)范：使用醫(yī)院統(tǒng)一的日志模板，按“床號-姓名-診斷”“病情動態(tài)-護(hù)理操作-特殊事件-交接班”的邏輯結(jié)構(gòu)填寫，避免內(nèi)容混亂。二、核心內(nèi)容的填寫規(guī)范（一）患者基本信息與病情動態(tài)床號、姓名、診斷需與病歷首頁一致，若患者診斷更新（如新增并發(fā)癥），需同步修正。病情動態(tài)需量化+定性結(jié)合：例如“××床患者，肺癌術(shù)后第3日，今日咳出少量血性痰（約5ml），血氧飽和度95%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），訴切口疼痛評分4分（數(shù)字評分法）”，而非“患者咳嗽帶血，呼吸還行，有點痛”。（二）護(hù)理操作與治療記錄操作記錄需包含時間、操作名稱、患者反應(yīng)、效果評估：如“08:15為××床患者行導(dǎo)尿術(shù)，過程順利，導(dǎo)出淡黃色尿液約300ml，患者無不適，尿管固定妥當(dāng)”。特殊治療（如輸血、化療）需記錄開始/結(jié)束時間、劑量、患者體征變化（如“10:00開始輸懸浮紅細(xì)胞2U，11:30輸注完畢，患者無發(fā)熱、皮疹，心率由90次/分降至82次/分”）。（三）特殊事件與意外情況搶救、糾紛、設(shè)備故障等事件需時間軸式記錄：明確事件觸發(fā)時間、參與人員、處置措施、結(jié)果及后續(xù)跟進(jìn)。例如“16:40發(fā)現(xiàn)××床患者墜床（床欄未鎖），立即評估：意識清楚，左髖部壓痛，無明顯畸形，予平臥制動，通知醫(yī)師，16:45拍X線片（結(jié)果待回報），已上報不良事件，床欄已加固”?；颊呒凹覍俚奶厥庠V求（如拒絕治療、要求轉(zhuǎn)科）需記錄溝通內(nèi)容、患者簽字確認(rèn)及上報情況。（四）交接班要點待執(zhí)行醫(yī)囑：明確時間、內(nèi)容（如“明日06:00空腹抽血，已告知患者禁食水”）。注意事項：針對患者風(fēng)險（如跌倒、壓瘡）的護(hù)理重點（如“××床患者下肢水腫，每2小時翻身，抬高患肢”）。物品交接：特殊器械（如微量泵、氣管插管包）的數(shù)量、狀態(tài)需記錄（如“搶救車藥品齊全，除顫儀電量滿格”）。三、書寫格式與細(xì)節(jié)要求（一）字跡與用筆使用藍(lán)黑或黑色墨水筆書寫，字跡清晰可辨，禁止使用鉛筆、圓珠筆或彩色筆。若為電子日志，需確保錄入信息與手寫版一致，避免格式錯亂。（二）時間記錄采用24小時制，精確至分鐘（如“08:30”而非“8:30”）。事件記錄需體現(xiàn)時間連貫性（如“14:00患者訴胸痛→14:02予硝酸甘油含服→14:05胸痛緩解，心率降至85次/分”）。（三）修改規(guī)范若需修改內(nèi)容，需用雙線劃去錯誤文字（保留原內(nèi)容可辨），在旁邊填寫正確內(nèi)容，并簽署修改人姓名及時間（如“×××____15:00”），禁止涂刮、粘貼或使用修正液。（四）簽名要求每班次結(jié)束后，值班護(hù)士需在日志末尾手寫簽名+時間，電子日志需完成系統(tǒng)簽名確認(rèn)，確保責(zé)任可追溯。四、質(zhì)量管控與督導(dǎo)機制（一）個人自查值班結(jié)束前，護(hù)士需逐項核對日志：關(guān)鍵數(shù)據(jù)（生命體征、用藥劑量）是否準(zhǔn)確；特殊事件是否記錄完整（時間、措施、結(jié)果）；交接班事項是否清晰可執(zhí)行。（二）科室審核護(hù)士長或護(hù)理質(zhì)控員需每周抽查≥30%的日志，重點檢查：記錄的規(guī)范性（術(shù)語、格式）；特殊事件的處置邏輯；交接班的可操作性。對問題日志需反饋至責(zé)任人，限期整改并記錄。（三）存檔與查閱五、常見問題與改進(jìn)建議（一）信息遺漏常見問題：漏記特殊用藥后的反應(yīng)（如“輸甘露醇后未記錄尿量”）、患者心理狀態(tài)（如“患者焦慮未干預(yù)”）。改進(jìn)：設(shè)置“護(hù)理操作-效果-心理”三聯(lián)提醒清單，班中逐項勾選完成。（二）表述模糊常見問題：用“患者情況可”“一般”等模糊描述替代具體體征。改進(jìn)：培訓(xùn)護(hù)士使用“量化描述+專業(yè)術(shù)語”，例如將“患者情況可”改為“生命體征平穩(wěn)（T36.5℃、P72次/分、R18次/分、BP120/80mmHg），進(jìn)食半量，活動自如”。（三）時間邏輯混亂常見問題：事件記錄時間與實際處置時間不符（如“10:00搶救開始，10:05搶救結(jié)束”但操作記錄顯示“10:02用藥”）。改進(jìn)：