醫(yī)院病案管理規(guī)范詳細版一、病案管理的價值定位與核心目標醫(yī)院病案是醫(yī)療活動的全程紀實載體，兼具醫(yī)療質(zhì)量追溯、醫(yī)患糾紛處置、醫(yī)學科研支撐、衛(wèi)生政策統(tǒng)計四大核心價值。規(guī)范管理需實現(xiàn)“三性”目標：真實性：確保病案內(nèi)容與診療行為完全對應，杜絕虛假記錄；完整性：覆蓋從接診到出院（或死亡）的全流程信息，無關鍵環(huán)節(jié)缺失；可及性：在合規(guī)前提下，保障醫(yī)護、科研、監(jiān)管等主體高效獲取信息。二、病案管理全流程規(guī)范（一）病案收集：全場景覆蓋與時效管控1.收集范圍涵蓋門診（含急診、?？疲?、住院（含日間手術、重癥監(jiān)護）、體檢、職業(yè)病/傳染病診療等全類型病案，實行“一人一碼一病案”，杜絕重復建檔或信息遺漏。2.時效要求住院病案：患者出院后48小時內(nèi)（或按醫(yī)保/衛(wèi)健部門要求）由經(jīng)治醫(yī)師完成整理，移交病案管理部門；死亡病案需在患者死亡后72小時內(nèi)補充死亡討論、尸檢（或拒絕尸檢）記錄。門診病案：電子病歷實時更新，紙質(zhì)門診病歷由患者保管時，醫(yī)療機構需留存關鍵信息電子副本（如診斷、用藥、檢驗結論）。3.責任分工臨床科室：醫(yī)師對病案內(nèi)容真實性負責，護士長協(xié)助整理護理記錄、醫(yī)囑單；病案管理部門：專人對接臨床，建立“出院-移交-簽收”臺賬，確保流轉(zhuǎn)可追溯。（二）病案整理：標準化排序與歸檔1.排序規(guī)范住院病案按“核心記錄優(yōu)先、時間邏輯清晰”原則排序，典型順序為：>病案首頁→入院記錄（含首次病程、大病歷）→病程記錄（按時間正序，搶救/疑難討論等特殊記錄前置）→檢查檢驗報告（同類別按時間倒序）→醫(yī)囑單（長期/臨時，按執(zhí)行時間排序）→護理記錄→出院（死亡）記錄→知情同意書→其他（輸血/特殊治療記錄）。2.裝訂與標識紙質(zhì)病案：線裝/膠裝，頁碼連續(xù)無缺頁，封面標注姓名、病案號、科室、出入院日期；電子病案：以“病案號+姓名”為唯一標識，按“科室-年份-疾病分類”建立電子文件夾，支持關鍵詞檢索。3.歸檔分類按“科室-年度”劃分物理/電子歸檔區(qū)域；傳染病、職業(yè)病、司法關聯(lián)病案單獨建檔，標注“特殊管理”，實施分級訪問控制。（三）病案編碼：ICD標準與精準映射1.編碼依據(jù)嚴格遵循《國際疾病分類（ICD-10）》《手術操作分類（ICD-9-CM-3/ICD-10-PCS）》，確保診斷、手術操作與編碼一一對應（如“2型糖尿病伴視網(wǎng)膜病變”需同時編碼糖尿病類型、并發(fā)癥）。2.編碼流程臨床醫(yī)師：出院診斷需明確病因、病理、解剖部位及臨床表現(xiàn)（如“急性化膿性闌尾炎伴穿孔”而非“闌尾炎”）；編碼員：持《病案信息技術師》資質(zhì)，逐一對診斷、操作編碼，完成后提交三級審核（自查→主管復核→質(zhì)控抽查）。3.編碼質(zhì)控每月抽查≥10%出院病案，檢查“編碼與診斷一致性”“主要診斷選擇合理性”（以“對健康危害最大、花費醫(yī)療資源最多、住院時間最長”的診斷為主要診斷）。（四）病案存儲：雙軌制管理與安全防護1.紙質(zhì)病案存儲庫房要求：溫度14-22℃，濕度45%-60%，配備恒溫恒濕、煙霧報警、防蟲（樟腦丸）、防鼠設施；架位管理：“病案號+年份”定位，設置“在庫-借閱-歸還”狀態(tài)標識，每季度抽查10%，每年全面盤點。2.電子病案存儲系統(tǒng)安全：部署三級等保，數(shù)據(jù)傳輸加密（SSL/TLS），“本地+異地”雙備份（本地日增量、異地周全量）；訪問權限：按“角色-權限”劃分（醫(yī)師僅可查看本科室患者，管理員操作留痕），日志保存≥15年；長期保存：轉(zhuǎn)換為不可篡改格式（PDF/A），每5年遷移至新存儲介質(zhì)。（五）病案使用：合規(guī)借閱與隱私保護1.院內(nèi)使用醫(yī)護借閱：OA系統(tǒng)申請，注明“診療/教學/科研”目的，電子病案在線查閱（帶水?。堎|(zhì)病案限病案室指定區(qū)域使用，當日歸還；教學科研：經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審批，對病案信息去標識化（隱藏姓名、住址等），僅限本院項目使用。2.院外調(diào)閱患者本人/代理人：持身份證、授權委托書，可復印客觀病歷（檢驗報告、醫(yī)囑單），主觀病歷（病程記錄）需醫(yī)療機構審核；公檢法/醫(yī)保部門：持單位介紹信、執(zhí)法證件，雙人在場查閱原始病案并登記；其他醫(yī)療機構：僅限“雙向轉(zhuǎn)診/會診”場景，持接收醫(yī)院介紹信、患者授權書，復印相關記錄。3.隱私保護嚴禁泄露艾滋病、精神疾病等特殊病史，違規(guī)者按《個人信息保護法》追責；電子病案默認隱藏敏感信息（生育史、基因檢測結果），需授權后查看。（六）病案質(zhì)控：全周期缺陷管控1.質(zhì)控小組組建由病案管理科、醫(yī)務科、護理部、臨床專家組成，每月召開質(zhì)控會，分析缺陷類型（首頁漏填、病程記錄不及時、編碼錯誤等）。2.質(zhì)控指標與流程完整性：首頁28項必填項完整率、病程記錄與醫(yī)囑/檢驗關聯(lián)性；準確性：診斷與檢查報告符合率、編碼與診斷匹配度；及時性：出院記錄24小時內(nèi)完成率、死亡討論記錄72小時內(nèi)完成率。3.缺陷整改向臨床科室出具《病案質(zhì)量整改單》，要求3個工作日內(nèi)反饋整改結果，整改后重新質(zhì)控，納入科室績效考核。三、特殊場景管理規(guī)范（一）病案丟失/損毀處置紙質(zhì)病案：啟動“丟失報告-查找-備案”流程，查找無果后，由經(jīng)治醫(yī)師、護士、病案管理人員共同重建核心記錄（首頁、主要診斷依據(jù)、關鍵檢驗報告），注明“重建”字樣并簽字；電子病案：利用異地備份數(shù)據(jù)恢復，同步排查系統(tǒng)漏洞。（二）患者對病案內(nèi)容的異議患者提交《病案修改申請》后，經(jīng)治醫(yī)師72小時內(nèi)核查：筆誤（如血壓“130/190”誤寫為“130/90”）：修正并注明“修正時間、原因、修正人”；診療爭議（如“患者否認飲酒”但記錄“大量飲酒史”）：組織科內(nèi)討論，必要時邀請醫(yī)務科、法律顧問參與，以“事實+規(guī)范”為準繩確定是否修改。（三）死亡與傳染病病案管理死亡病案：附加“死亡討論記錄”“尸檢同意書（或拒絕書）”，單獨存放于“死亡病案專區(qū)”，保存期30年；傳染病病案：紙質(zhì)病案經(jīng)紫外線消毒/環(huán)氧乙烷滅菌后歸檔，電子病案設置“傳染病標識”，僅限感染科、疾控部門授權訪問。四、保障機制與持續(xù)改進（一）人員能力建設新入職人員：完成“病案法規(guī)+編碼技能+系統(tǒng)操作”崗前培訓，考核合格后上崗；在職人員：每年參加≥20學時繼續(xù)教育（ICD編碼更新、隱私保護新規(guī)），定期開展“病案模擬質(zhì)控”競賽。（二）制度與流程優(yōu)化制定《病案管理手冊》，明確各環(huán)節(jié)操作細則（如“出院病案移交流程圖”“電子病案訪問權限表”）；每2年修訂制度，結合DRG付費改革、AI輔助編碼等新技術優(yōu)化流程。（三）信息化賦能上線“病案智能質(zhì)控系統(tǒng)”，自動識別首頁漏填、編碼錯誤等問題，實時推送提醒；對接“區(qū)域衛(wèi)生信息平臺”，實現(xiàn)跨院病案調(diào)閱（需患者授權），支撐分級診療。（四）安全與應急管理每年開展“病案安全演練”（火災時紙質(zhì)病案搶救、系統(tǒng)癱瘓時電子病案應急訪問）；與第三方數(shù)據(jù)安全公司合作，定期開展“滲透測試”，防范黑客攻擊。五、結語醫(yī)院病案管理是醫(yī)療質(zhì)量的“隱形基石”，需以“全流程規(guī)范、全周期質(zhì)