基于KPI的醫(yī)療質(zhì)量績效改進(jìn)方案演講人01基于KPI的醫(yī)療質(zhì)量績效改進(jìn)方案02引言：醫(yī)療質(zhì)量管理的時代命題與KPI的價值錨定03KPI醫(yī)療質(zhì)量績效改進(jìn)體系的核心構(gòu)建原則04基于KPI的醫(yī)療質(zhì)量績效改進(jìn)體系的具體實施路徑05基于KPI的醫(yī)療質(zhì)量績效改進(jìn)體系的挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略06總結(jié)與展望：回歸醫(yī)療本質(zhì)，以KPI驅(qū)動高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展目錄01基于KPI的醫(yī)療質(zhì)量績效改進(jìn)方案02引言：醫(yī)療質(zhì)量管理的時代命題與KPI的價值錨定引言：醫(yī)療質(zhì)量管理的時代命題與KPI的價值錨定在醫(yī)療健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的時代背景下，醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院生存與發(fā)展的核心命題，已不再是單一的技術(shù)指標(biāo)，而是涉及患者安全、醫(yī)療效率、學(xué)科發(fā)展、患者體驗等多維度的系統(tǒng)性工程。近年來，隨著國家醫(yī)改政策的深入推進(jìn)、公立醫(yī)院績效考核的全面實施以及患者健康需求的多元化升級，傳統(tǒng)經(jīng)驗式、碎片化的醫(yī)療質(zhì)量管理模式已難以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求。如何構(gòu)建科學(xué)、量化、可持續(xù)的醫(yī)療質(zhì)量評價與改進(jìn)體系，成為每一位醫(yī)院管理者必須直面的重要課題。在我多年的醫(yī)院管理實踐中，曾深刻經(jīng)歷過這樣的困境：某科室患者滿意度連續(xù)季度排名倒數(shù)，但具體問題卻難以精準(zhǔn)定位——是醫(yī)護(hù)溝通不足？等待時間過長？還是治療效果未達(dá)預(yù)期？傳統(tǒng)管理中“拍腦袋”式的整改往往收效甚微，甚至引發(fā)醫(yī)護(hù)人員的抵觸情緒。直到我們引入基于KPI（KeyPerformanceIndicator，引言：醫(yī)療質(zhì)量管理的時代命題與KPI的價值錨定關(guān)鍵績效指標(biāo)）的績效改進(jìn)體系，通過數(shù)據(jù)化拆解問題、責(zé)任化落實整改、動態(tài)化追蹤效果，才逐步實現(xiàn)該科室患者滿意率的顯著提升。這一經(jīng)歷讓我深刻認(rèn)識到：KPI并非簡單的“考核工具”，而是醫(yī)療質(zhì)量管理的“導(dǎo)航儀”——它通過設(shè)定清晰、可衡量的目標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)療行為向更高質(zhì)量、更有效率、更可持續(xù)的方向發(fā)展。本文旨在從醫(yī)療質(zhì)量管理者的視角，系統(tǒng)闡述基于KPI的醫(yī)療質(zhì)量績效改進(jìn)方案的設(shè)計邏輯、實施路徑與優(yōu)化策略，以期為同行提供一套兼具理論高度與實踐價值的參考框架，最終實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與患者體驗的雙重提升。03KPI醫(yī)療質(zhì)量績效改進(jìn)體系的核心構(gòu)建原則KPI醫(yī)療質(zhì)量績效改進(jìn)體系的核心構(gòu)建原則基于KPI的醫(yī)療質(zhì)量績效改進(jìn)體系，絕非簡單的指標(biāo)羅列與數(shù)據(jù)考核，而是一套需遵循科學(xué)原則、緊密結(jié)合醫(yī)療行業(yè)特性的系統(tǒng)性工程。其核心構(gòu)建原則直接決定了體系的適用性與有效性，是后續(xù)指標(biāo)設(shè)計、實施推進(jìn)與結(jié)果應(yīng)用的基礎(chǔ)。SMART原則：指標(biāo)設(shè)定的“黃金法則”所有KPI指標(biāo)的設(shè)定必須嚴(yán)格遵循SMART原則，即具體的（Specific）、可衡量的（Measurable）、可實現(xiàn)的（Achievable）、相關(guān)的（Relevant）、有時限的（Time-bound）。這一原則是確保指標(biāo)“落地生根”的前提。-具體性：指標(biāo)需明確指向具體醫(yī)療行為或管理環(huán)節(jié)，避免模糊表述。例如，將“提升手術(shù)質(zhì)量”細(xì)化為“Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率≤1.5%”，而非籠統(tǒng)的“降低感染率”。-可衡量性：指標(biāo)需有明確的數(shù)據(jù)來源與計算方法，確保結(jié)果可量化、可追溯。如“平均住院日”可通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）直接提取，“患者健康教育覆蓋率”需通過病歷記錄與患者訪談雙重驗證。SMART原則：指標(biāo)設(shè)定的“黃金法則”-可實現(xiàn)性：指標(biāo)的設(shè)定需基于醫(yī)院實際水平，避免“過高unreachable”或“過低無意義”。例如，某三甲醫(yī)院通過基線調(diào)查確定“急性心肌梗死患者Door-to-Balloon時間中位數(shù)≤90分鐘”，較行業(yè)平均水平略有提升但通過努力可達(dá)成。-相關(guān)性：指標(biāo)需與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、科室功能定位高度相關(guān)。如兒科科室的“抗生素使用率”權(quán)重應(yīng)高于“平均住院日”，因其直接關(guān)聯(lián)兒童用藥安全。-時限性：指標(biāo)需設(shè)定明確的時間節(jié)點，如“季度達(dá)標(biāo)率”“年度下降幅度”，避免無限期拖延。醫(yī)療質(zhì)量核心制度導(dǎo)向：指標(biāo)與臨床實踐的深度融合醫(yī)療質(zhì)量核心制度（如三級查房、分級護(hù)理、疑難病例討論、手術(shù)分級管理等）是保障醫(yī)療安全的“紅線”，KPI體系的構(gòu)建必須圍繞這些制度展開，將抽象的制度要求轉(zhuǎn)化為可操作的量化指標(biāo)。例如：-“三級查房制度落實率”可通過“主任醫(yī)師每周查房次數(shù)”“查房記錄完整率”等指標(biāo)體現(xiàn)；-“手術(shù)分級管理合規(guī)率”需量化為“超級別手術(shù)審批率”“急診手術(shù)綠色通道啟動及時率”等。只有將KPI與核心制度“捆綁”，才能避免指標(biāo)與臨床實踐“兩張皮”，真正引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員回歸醫(yī)療質(zhì)量的本源。多維度平衡：避免“唯指標(biāo)論”的誤區(qū)醫(yī)療質(zhì)量的復(fù)雜性決定了KPI體系需兼顧多個維度，避免單一指標(biāo)導(dǎo)向的“畸形發(fā)展”。我們提出“五維平衡模型”：011.臨床質(zhì)量維度：關(guān)注診療效果，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率等；022.患者安全維度：聚焦不良事件防控，如跌倒/壓瘡發(fā)生率、用藥錯誤率、手術(shù)安全核查執(zhí)行率等；033.運營效率維度：衡量資源利用效率，如平均住院日、床位使用率、檢查檢驗回報時間等；044.患者體驗維度：反映服務(wù)感受，如患者滿意度、投訴處理及時率、醫(yī)患溝通滿意度等；055.學(xué)科發(fā)展維度：體現(xiàn)長期競爭力，如新技術(shù)新項目開展數(shù)、科研論文發(fā)表量、人才培06多維度平衡：避免“唯指標(biāo)論”的誤區(qū)養(yǎng)梯隊建設(shè)等。這五個維度需根據(jù)科室特點差異化賦權(quán)，如內(nèi)科科室側(cè)重“臨床質(zhì)量”與“患者安全”，外科科室兼顧“臨床質(zhì)量”與“運營效率”，門診科室則突出“患者體驗”。動態(tài)調(diào)整機制：適應(yīng)醫(yī)療發(fā)展與需求變化醫(yī)療行業(yè)的技術(shù)進(jìn)步、政策調(diào)整與需求升級，決定了KPI體系絕非“一成不變”。需建立“年度修訂+季度微調(diào)”的動態(tài)機制：-年度修訂：結(jié)合國家最新政策（如新版公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)）、醫(yī)院戰(zhàn)略調(diào)整（如重點學(xué)科建設(shè)方向）進(jìn)行指標(biāo)增刪與權(quán)重調(diào)整；-季度微調(diào)：對實踐中發(fā)現(xiàn)的“不合理指標(biāo)”（如因疫情影響難以達(dá)成的“門診量”指標(biāo)）進(jìn)行臨時性調(diào)整，確保體系的靈活性。01030204基于KPI的醫(yī)療質(zhì)量績效改進(jìn)體系的具體實施路徑基于KPI的醫(yī)療質(zhì)量績效改進(jìn)體系的具體實施路徑構(gòu)建科學(xué)合理的KPI體系只是第一步，如何將其落地生根、轉(zhuǎn)化為實際的醫(yī)療質(zhì)量提升，關(guān)鍵在于系統(tǒng)化的實施路徑。結(jié)合我院實踐，我們總結(jié)出“三階段六步法”的實施模型，確保每個環(huán)節(jié)責(zé)任明確、流程清晰、效果可溯?；I備階段：頂層設(shè)計與共識凝聚成立專項工作小組由院長牽頭，分管副院長具體負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)控、信息、財務(wù)、人力資源等多部門聯(lián)動，組建“醫(yī)療質(zhì)量KPI管理工作小組”。小組成員需兼具臨床經(jīng)驗與管理思維，其中臨床科室占比不低于50%，確保指標(biāo)設(shè)計貼合臨床實際。同時，明確各部門職責(zé)：醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)臨床質(zhì)量指標(biāo)，護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，信息部負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)提取與系統(tǒng)支持，人力資源部負(fù)責(zé)績效掛鉤方案設(shè)計?；I備階段：頂層設(shè)計與共識凝聚基線調(diào)查與目標(biāo)設(shè)定通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、病案管理系統(tǒng)等渠道，對現(xiàn)有醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行全面基線調(diào)查，形成《醫(yī)療質(zhì)量基線報告》。例如：某基線調(diào)查顯示，醫(yī)院“Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率”為2.3%（國家要求≤1.5%），“非計劃再次手術(shù)率”為1.8%（行業(yè)優(yōu)秀水平≤1.0%）?；诖耍ぷ餍〗M需與各科室共同制定“跳一跳夠得著”的目標(biāo)值，避免“一刀切”?；I備階段：頂層設(shè)計與共識凝聚全員培訓(xùn)與理念宣貫

-管理層培訓(xùn)：聚焦KPI的戰(zhàn)略意義與管理邏輯，統(tǒng)一“以指標(biāo)促改進(jìn)”的核心理念；-全員培訓(xùn)：通過案例分享（如“某科室如何通過降低抗生素使用率減少耐藥菌感染”）讓醫(yī)護(hù)人員理解“指標(biāo)改進(jìn)=患者獲益=職業(yè)價值提升”。KPI推行的最大阻力往往來自“認(rèn)知偏差”——部分醫(yī)護(hù)人員將其視為“額外負(fù)擔(dān)”或“考核工具”。為此，需開展分層分類培訓(xùn)：-科室骨干培訓(xùn)：詳解指標(biāo)計算方法、數(shù)據(jù)來源與改進(jìn)工具（如魚骨圖、PDCA循環(huán)），培養(yǎng)科室“指標(biāo)管理員”；01020304實施階段：數(shù)據(jù)驅(qū)動與責(zé)任落地建立多源數(shù)據(jù)采集體系數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性是KPI體系的生命線。需整合“三大數(shù)據(jù)源”：-系統(tǒng)自動抓?。和ㄟ^HIS、EMR、LIS（實驗室信息系統(tǒng)）等系統(tǒng)設(shè)置數(shù)據(jù)自動提取規(guī)則，如“平均住院日”“檢查檢驗回報時間”等，減少人工填報誤差；-人工填報補充：對于難以自動采集的指標(biāo)（如“醫(yī)患溝通滿意度”），設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化電子表單，明確填報責(zé)任人（如主管醫(yī)師）與時限；-現(xiàn)場核查驗證：質(zhì)控科定期通過病歷抽查、現(xiàn)場巡查、患者訪談等方式，驗證數(shù)據(jù)真實性，對虛假填報行為實行“一票否決”。實施階段：數(shù)據(jù)驅(qū)動與責(zé)任落地構(gòu)建“科室-醫(yī)院”雙級KPI看板數(shù)據(jù)需可視化呈現(xiàn)才能發(fā)揮決策支持作用。我院開發(fā)了“醫(yī)療質(zhì)量KPI管理平臺”，實現(xiàn)“雙級看板”功能：-科室級看板：實時展示本科室各項KPI完成情況、與目標(biāo)值的差距、歷史趨勢及排名，供科室主任與醫(yī)護(hù)人員日常查閱；-醫(yī)院級看板：匯總?cè)焊骺剖摇⒏骶S度KPI數(shù)據(jù)，支持按科室、指標(biāo)、時間等多維度鉆取分析，為管理層決策提供依據(jù)。例如，通過醫(yī)院級看板可快速定位“手術(shù)并發(fā)癥率”偏高的科室，進(jìn)一步分析是否與手術(shù)級別、醫(yī)師年資相關(guān)。實施階段：數(shù)據(jù)驅(qū)動與責(zé)任落地推行“科室-個人”雙級績效掛鉤KPI的激勵作用需通過績效分配落地，我們設(shè)計“三掛鉤”機制：-科室績效掛鉤：科室KPI得分占科室績效獎金的30%-50%（根據(jù)科室特點差異化設(shè)置），如“患者滿意度”連續(xù)兩季度不達(dá)標(biāo)，科室主任績效下浮10%；-個人績效掛鉤：將KPI完成情況與醫(yī)護(hù)人員個人績效、評優(yōu)評先、職稱晉升掛鉤，如“手術(shù)安全核查執(zhí)行率”不達(dá)標(biāo)的醫(yī)師，取消當(dāng)年度“優(yōu)秀醫(yī)師”評選資格；-正向激勵為主：對KPI提升顯著的科室與個人給予專項獎勵，如“平均住院日縮短1天，獎勵科室5000元”，營造“比學(xué)趕超”的改進(jìn)氛圍。優(yōu)化階段：持續(xù)改進(jìn)與體系迭代定期分析與問題溯源KPI管理并非“一考了之”，而需建立“月度分析-季度總結(jié)-年度改進(jìn)”的閉環(huán)機制：-季度總結(jié)會：工作小組匯總?cè)篕PI完成情況，對共性問題（如全院“檢查檢驗回報時間”延長）組織多部門聯(lián)合攻關(guān)；-月度分析會：各科室對照KPI看板，分析未達(dá)標(biāo)指標(biāo)的原因，形成《科室KPI改進(jìn)計劃表》；-年度改進(jìn)會：基于年度KPI評價結(jié)果，修訂下一年度指標(biāo)體系與目標(biāo)值，形成“PDCA”持續(xù)改進(jìn)循環(huán)。優(yōu)化階段：持續(xù)改進(jìn)與體系迭代推廣最佳實踐與標(biāo)桿引領(lǐng)對于KPI改進(jìn)成效顯著的科室，需總結(jié)其經(jīng)驗并全院推廣。例如，某骨科科室通過“優(yōu)化術(shù)前流程、推行ERAS（加速康復(fù)外科）理念”，將“平均住院日”從14天縮短至9天，工作小組組織全院科室現(xiàn)場學(xué)習(xí)，形成“可復(fù)制、可推廣”的標(biāo)準(zhǔn)化流程。同時，設(shè)立“KPI改進(jìn)標(biāo)桿科室”，通過院內(nèi)宣傳、經(jīng)驗分享會等形式發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。優(yōu)化階段：持續(xù)改進(jìn)與體系迭代引入外部標(biāo)桿與對標(biāo)管理為避免“閉門造車”，需定期與行業(yè)標(biāo)桿醫(yī)院（如MayoClinic、北京協(xié)和醫(yī)院等）或區(qū)域同級別醫(yī)院進(jìn)行KPI對標(biāo)，查找差距與不足。例如，通過對標(biāo)發(fā)現(xiàn)我院“急性腦梗死患者DNT（Door-to-Needle時間）”中位數(shù)為75分鐘，較行業(yè)標(biāo)桿（60分鐘）存在差距，隨即啟動“急診綠色通道優(yōu)化項目”，通過“分診前置、多學(xué)科協(xié)作、溶栓藥品備庫”等措施，將DNT縮短至58分鐘。05基于KPI的醫(yī)療質(zhì)量績效改進(jìn)體系的挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略基于KPI的醫(yī)療質(zhì)量績效改進(jìn)體系的挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略盡管KPI體系在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中發(fā)揮著重要作用，但在實際推行過程中，仍面臨諸多挑戰(zhàn)。只有正視這些挑戰(zhàn)并采取針對性策略，才能確保體系的持續(xù)有效運行。挑戰(zhàn)一：指標(biāo)“僵化”與臨床需求的矛盾問題表現(xiàn)：部分指標(biāo)過度強調(diào)量化，可能導(dǎo)致臨床行為“指標(biāo)化”，如為降低“平均住院日”而讓患者提前出院，影響治療效果；或指標(biāo)更新滯后于醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，如未及時將“達(dá)芬奇機器人手術(shù)使用率”納入新技術(shù)指標(biāo)。應(yīng)對策略：-建立“指標(biāo)熔斷機制”：當(dāng)某指標(biāo)與醫(yī)療質(zhì)量或患者安全沖突時（如“平均住院日”縮短導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥率上升），經(jīng)工作小組評估后可啟動“熔斷”，暫停該指標(biāo)考核；-設(shè)立“創(chuàng)新指標(biāo)庫”：動態(tài)跟蹤醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，每年新增5%-10%的創(chuàng)新指標(biāo)（如“人工智能輔助診斷準(zhǔn)確率”“微創(chuàng)手術(shù)占比”），鼓勵臨床科室開展新技術(shù)。挑戰(zhàn)二：數(shù)據(jù)“孤島”與整合難題問題表現(xiàn)：醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、EMR、LIS、PACS等）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，存在“信息孤島”，導(dǎo)致KPI數(shù)據(jù)采集困難、重復(fù)勞動。例如，患者“滿意度數(shù)據(jù)”分散在門診系統(tǒng)、住院系統(tǒng)、第三方調(diào)查平臺，需人工整合。應(yīng)對策略：-推進(jìn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)：建立全院統(tǒng)一的數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)接口規(guī)范，實現(xiàn)各系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通；-建設(shè)“醫(yī)療數(shù)據(jù)中臺”：整合多源數(shù)據(jù)，形成患者全量數(shù)據(jù)視圖，支持KPI數(shù)據(jù)的自動提取與實時分析，我院通過數(shù)據(jù)中臺建設(shè)，將KPI數(shù)據(jù)采集效率提升60%。挑戰(zhàn)三：科室“抵觸”與認(rèn)知偏差問題表現(xiàn)：部分科室認(rèn)為KPI是“變相加壓”，特別是對于“歷史基數(shù)低、改進(jìn)難度大”的指標(biāo)（如“基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者收治率”），存在消極抵觸情緒；或為追求指標(biāo)達(dá)標(biāo)而“數(shù)據(jù)造假”，如篡改病歷記錄、誘導(dǎo)患者滿意度評價。應(yīng)對策略：-推行“參與式指標(biāo)設(shè)計”：在指標(biāo)設(shè)定階段，充分征求科室意見，讓科室參與目標(biāo)值制定，增強其“主人翁”意識；-強化“過程輔導(dǎo)”而非“結(jié)果懲罰”：對未達(dá)標(biāo)科室，由工作小組提供“一對一”改進(jìn)輔導(dǎo)，幫助其分析問題根源，而非簡單扣罰；-建立“數(shù)據(jù)真實性核查機制”：通過系統(tǒng)日志追溯（如病歷修改記錄）、隨機抽查患者等方式，嚴(yán)懲數(shù)據(jù)造假行為，確?？己斯焦?。挑戰(zhàn)三：科室“抵觸”與認(rèn)知偏差五、案例實踐：某三甲醫(yī)院基于KPI的“降低非計劃再次手術(shù)率”改進(jìn)項目為直觀展示KPI體系的應(yīng)用效果，現(xiàn)以我院“降低非計劃再次手術(shù)率”改進(jìn)項目為例，具體闡述KPI如何驅(qū)動醫(yī)療質(zhì)量提升。項目背景與基線情況非計劃再次手術(shù)是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要敏感指標(biāo)，直接反映手術(shù)安全與診療水平。2022年我院基線數(shù)據(jù)顯示，“非計劃再次手術(shù)率”為1.8%（高于行業(yè)優(yōu)秀水平1.0%），主要集中在骨科（35%）、普外科（28%）、婦科（15%）三個科室，主要原因包括：手術(shù)操作不規(guī)范、圍手術(shù)期管理不到位、術(shù)前評估不充分等。KPI設(shè)計與目標(biāo)設(shè)定基于“五維平衡模型”，我們將“非計劃再次手術(shù)率”納入“患者安全維度”，設(shè)定KPI如下：-分解指標(biāo)：骨科≤0.8%、普外科≤0.9%、婦科≤1.0%（科室差異化目標(biāo)）；-核心指標(biāo)：全院非計劃再次手術(shù)率≤1.0%（年度目標(biāo)）；-過程指標(biāo)：手術(shù)安全核查執(zhí)行率100%、術(shù)前討論完整率100%、圍手術(shù)期并發(fā)癥處理及時率≥95%（支撐性指標(biāo)）。實施路徑與改進(jìn)措施數(shù)據(jù)采集與原因分析通過EMR系統(tǒng)提取2022年所有非計劃再次手術(shù)病例，形成《非計劃再次手術(shù)根本原因分析報告》，顯示“手術(shù)技術(shù)問題”（42%）、“術(shù)后并發(fā)癥”（35%）、“術(shù)前評估不足”（18%）為主要原因。實施路徑與改進(jìn)措施針對性改進(jìn)措施-手術(shù)技術(shù)規(guī)范化：針對骨科“內(nèi)固定松動”問題，開展“手術(shù)技巧專項培訓(xùn)”，邀請外院專家示范手術(shù)操作，修訂《骨科手術(shù)操作規(guī)范》；01-圍手術(shù)期精細(xì)化管控：推行“術(shù)后24小時隨訪制”，主治醫(yī)師需在術(shù)后24小時內(nèi)對患者情況進(jìn)行評估，對并發(fā)癥高風(fēng)險患者增加隨訪頻次；02-術(shù)前評估標(biāo)準(zhǔn)化：引入“手術(shù)風(fēng)險預(yù)測評分系統(tǒng)”（如POSSUM評分），對高風(fēng)險患者啟動多學(xué)科會診（MDT），確保術(shù)前評估充分。03實施路徑與改進(jìn)措施績效激勵與過程監(jiān)控STEP1STEP2STEP3-將“非計劃再次手術(shù)率”納入科室績效考核，權(quán)重占比15%；-每月在KPI看板公示各科室指標(biāo)完成情況，對連續(xù)兩季度達(dá)標(biāo)的科室給予專項獎勵；-質(zhì)控科每月抽查非計劃再次手術(shù)病例，重點核查“術(shù)前討論記錄”“并發(fā)癥處理記錄”，確保改進(jìn)措施落實到位。實施效果與經(jīng)驗總結(jié)經(jīng)過1年推行，2023年我院“非計劃再次手術(shù)率”降至0.9%，其中骨科降至0.7%、普外科降至0.8%，均達(dá)到目標(biāo)值。同時，“手術(shù)安全核查執(zhí)行率”“術(shù)前討論完整率”等過程指標(biāo)均達(dá)100%。通過該項目，我們總結(jié)出兩點經(jīng)驗：一是KPI改進(jìn)需“聚焦核心