西醫(yī)護理記錄規(guī)范范例護理記錄作為醫(yī)療文書的核心組成部分，既是護理工作過程的客觀見證，也是醫(yī)療糾紛處置、醫(yī)保支付審核的法定依據(jù)。西醫(yī)護理記錄以循證醫(yī)學為基礎，強調(diào)客觀、準確、及時、完整的記錄原則，通過標準化的書寫規(guī)范，保障護理質(zhì)量的可追溯性與連續(xù)性。本文結合臨床實踐，從核心要素、書寫范例、質(zhì)量優(yōu)化三個維度，解析西醫(yī)護理記錄的規(guī)范要點，為臨床護理人員提供實操性指引。一、護理記錄的核心要素與書寫原則（一）核心要素構成1.患者基本信息記錄應包含患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（簡化展示，如“住院號XXX”）、診斷等基礎信息，確保記錄與患者身份一一對應。例如：“患者張某，女，52歲，床號302，診斷‘急性闌尾炎術后’，住院號XXX。”2.護理評估需涵蓋生理、心理、社會維度的動態(tài)評估：生理評估：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）、癥狀（如疼痛部位、性質(zhì)、評分）、體征（傷口滲血、引流液性狀）、實驗室/檢查結果（如血糖、血常規(guī)異常值的護理關注）。心理評估：焦慮/抑郁狀態(tài)、對疾病的認知程度（如“患者主訴擔心傷口愈合，反復詢問出院時間”）。社會評估：家庭支持情況（如“患者獨居，術后需家屬協(xié)助生活護理”）。3.護理措施需體現(xiàn)“問題-措施-依據(jù)”的邏輯，例如：問題：“患者術后6小時主訴切口疼痛，VAS評分7分”措施：“遵醫(yī)囑予靜脈輸注帕瑞昔布鈉40mg，指導患者取半臥位，使用呼吸放松法緩解疼痛”依據(jù)：“參照《成人術后疼痛管理指南》，階梯式鎮(zhèn)痛干預”4.病情觀察突出動態(tài)變化，如“術后8小時，切口敷料可見淡紅色滲血，范圍約3cm×2cm，立即通知醫(yī)師，予更換敷料并加壓包扎”；或“患者今日晨血糖11.2mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素劑量后復測為8.5mmol/L”。5.護理效果評價以可量化、可觀察的指標呈現(xiàn)，如“干預后30分鐘，患者VAS評分降至4分，可自主翻身”；“更換敷料后2小時，切口滲血未再加重”。6.醫(yī)護協(xié)作記錄記錄與醫(yī)師的溝通（如“10:00醫(yī)師查房，匯報患者引流液突然增多至200ml/h，醫(yī)師指示急查血常規(guī)+凝血功能”）、會診意見（如“14:30營養(yǎng)科會診建議：高蛋白流質(zhì)飲食，每日熱量≥1500kcal”）。（二）書寫原則客觀性：避免主觀推斷，如不用“患者情況良好”，而寫“生命體征平穩(wěn)，切口無滲血，能自主進食半量流食”。時效性：搶救、特殊治療（如輸血、使用升壓藥）需即刻記錄；一般護理措施（如翻身、給藥）需在操作后30分鐘內(nèi)完成記錄。邏輯性：遵循“評估-問題-措施-效果”的閉環(huán)，例如：“評估：患者術后第2日下床活動時訴頭暈（血壓90/60mmHg）→問題：直立性低血壓？→措施：協(xié)助平臥，加快補液速度→效果：15分鐘后復測血壓105/70mmHg，頭暈緩解”。二、臨床場景化書寫范例（以外科術后患者為例）案例背景：患者王某，男，45歲，“胃大部切除術后第1日”，診斷“胃腺癌”，有高血壓病史（規(guī)律服藥）?！拘g后首日（D1）護理記錄】08:00晨間評估：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/85mmHg（遵醫(yī)囑暫停降壓藥），血氧98%（鼻導管吸氧2L/min）。切口敷料干燥，腹腔引流管引流出淡紅色液體約50ml，胃腸減壓管引流出墨綠色胃液100ml?；颊咧髟V切口疼痛，VAS評分5分，未排氣，訴口渴，家屬陪伴，情緒稍焦慮。09:00護理措施：遵醫(yī)囑予靜脈輸注頭孢曲松鈉2g（抗感染），調(diào)節(jié)胃腸減壓管負壓至-5kPa，指導患者進行踝泵運動（每小時10次），解釋排氣后飲食計劃以緩解焦慮。14:00病情觀察：患者訴切口疼痛加重（VAS7分），予鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射，30分鐘后復測VAS3分，可安靜臥床。腹腔引流液量約30ml（淡紅色），胃腸減壓液量80ml（墨綠色）。18:00效果評價：患者未再訴劇烈疼痛，踝泵運動配合良好（家屬協(xié)助完成3次），仍未排氣，予開塞露40ml塞肛，15分鐘后排出少量氣體，主訴腹脹減輕?！拘g后次日（D2）護理記錄】07:30晨間評估：體溫37.2℃（低熱），脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧97%（停氧后）。切口敷料無滲血，腹腔引流液20ml（淡黃色），胃腸減壓液50ml（淡黃色）?；颊咭雅艢?，訴饑餓，要求進食。09:00護理措施：遵醫(yī)囑予清流食（米湯50ml/次，每2小時1次），指導患者床邊坐起（無頭暈），協(xié)助下床站立3分鐘（家屬攙扶），監(jiān)測血壓120/75mmHg。16:00醫(yī)護協(xié)作：醫(yī)師查房時匯報：“患者今日體溫波動于37.0-37.3℃，血常規(guī)示白細胞12.5×10?/L（↑），醫(yī)師指示繼續(xù)抗感染，觀察切口有無紅腫?！比⒊Ｒ妴栴}與優(yōu)化建議（一）典型問題分析1.記錄延遲/遺漏：如“患者夜間突發(fā)呼吸困難，搶救后未及時補記措施”，導致記錄與實際操作時間不符。2.主觀描述泛濫：如“患者精神好”改為“患者可自主坐起，與家屬交流，進食半量流食”。3.重點偏離：術后患者記錄“今日天氣晴朗”（無關信息），卻未記錄“切口滲液量增加至100ml/h”（關鍵病情）。4.簽名不規(guī)范：實習護士未標注“（實習）”，或代簽他人姓名。（二）優(yōu)化實踐建議1.培訓體系化：定期開展“護理記錄工作坊”，結合案例（如“因記錄模糊導致的糾紛案例”）強化法律意識與書寫能力。2.信息化賦能：利用電子護理記錄系統(tǒng)設置“時間提醒”（如術后24小時內(nèi)每4小時彈出“生命體征記錄”窗口），自動關聯(lián)醫(yī)囑與護理措施（如給藥后系統(tǒng)提示“記錄患者反應”）。3.質(zhì)控常態(tài)化：成立科室質(zhì)控小組，每周抽查10份記錄，重點檢查“措施-效果”的對應性、危急值處理記錄的完整性，反饋典型問題（如“疼痛評分未量化”）并公示改進案例。四、質(zhì)量管控與持續(xù)改進（一）多維度質(zhì)控體系自查：護理人員下班前回顧當日記錄，確?！皢栴}-措施-效果”閉環(huán)完整?；ゲ椋贺熑谓M長每日抽查管床護士的記錄，重點關注危重患者、新入院患者的記錄質(zhì)量。督查：護理部每月開展全院督查，將記錄質(zhì)量與績效考核掛鉤（如“記錄不規(guī)范扣減護理質(zhì)量分”）。（二）循證更新機制結合最新臨床指南（如《2023版成人圍手術期護理指南》），動態(tài)調(diào)整記錄規(guī)范。例如：疼痛管理新增“疼痛干擾評分（如對睡眠、活動的影響）”；血糖管理需記錄“胰島素注射時間、劑量、注射部位及患者進食量”。（三）醫(yī)護協(xié)同優(yōu)化定期召開“醫(yī)護溝通會”，明確記錄分工（如“術后出血量由護士記錄，出血原因分析由醫(yī)師記錄”），避免重復或遺漏。例如：護士記錄“引流液量300ml/h（鮮紅色）”，醫(yī)師記錄“考慮活動性